运动障碍性疾病.ppt

运动障碍性疾病 movementdisorders 是一组以随意运动迟缓 不自主运动 肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病 亦称锥体外系疾病 运动障碍病的特点 通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱有关临床上导致运动调节功能障碍 而非运动能力本身 故肌力 感觉和小脑一般不受影响 临床上主要表现为 肌张力降低 运动过多所致的异常不自主运动和肌张力增高 运动减少所致的运动贫乏两大类 所有不自主运动受病人精神状态影响 紧张时加重 睡眠时消失 帕金森病 ParkinsonDisease 帕金森病的概念 帕金森病 PD 又名震颤麻痹是一种常见于中老年的神经变性疾病 临床以静止性震颤 运动迟缓 肌强直和姿势步态障碍为主要特征 帕金森病的临床特点 静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常由Parkinson1817年首先描述 MonographbyJamesParkinson1817 我国古代医学的奠基之作 黄帝内经 中早已对震颤麻的症状有所描述 我国唐代著名医学家孙思邈在 千金方 中也曾报道一例震颤麻痹患者 流行病学 发病率全世界 5 24 105随年龄增长而增高患病率全世界 57 371 105未诊断率 35 42 北京 上海和西安调查 65岁2 1 约40 70 未诊断发病年龄平均62 4岁30岁前少见 40岁前4 10 病因及发病机制 病因迄今未明 原发性PD发病机制十分复杂 可能与下列因素有关 1 遗传因素PD在一些家族中呈聚集现象约10 的PD患者有家族史 呈不完全外显率常染色体显性遗传 2 环境因素环境中的某些工农业毒素可能是PD病因之一 3 年龄老化黑质DA能神经元 酪氨酸羟化酶 TH 和多巴脱羧酶 DDC 活力 纹状体DA递质随年龄增长逐年减少 但老年人发病者仅是少数 因此 只是PD发病的促发因素 病理 主要病理改变之一 是含色素的黑质致密部DA能神经元变性 缺失出现症状时DA能神经元常丢失50 以上 症状明显时神经元丢失严重 残留者变性 黑色素减少 主要病理改变之二 残留的神经细胞质内出现特征性嗜酸性包涵体 Lewy小体 病理生理基础 黑质 纹状体多巴胺系统功能紊乱 多巴胺含量显著减少与之相拮抗的乙酰胆碱系统功能相对亢进该生化异常与临床症状严重程度成正比 他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致PD 并推动了该病治疗药物的研制 2000年诺贝尔医学奖 瑞典人ArvidCarlsson 因发现DA的信号转导功能及其在控制运动中的作用 临床表现 一般特点 多在50岁后发病 偶有20多岁发病者起病隐袭 缓慢进展症状常始于一侧上肢 逐渐波及同侧下肢 再波及对侧肢体男性稍多于女性 1 静止性震颤 拇指与食指 搓丸样 pill rolling 动作安静时出现 随意运动减轻或停止紧张时加剧 入睡后消失 静止性震颤 常为首发症状 60 70 一侧上肢远端 手指 开始 逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体 下颌 唇 舌及头部最后受累令患者一侧做 握拳 松拳 动作 可使另一侧震颤更明显 有助于早期发现轻微震颤部分患者可合并姿势性震颤 2 肌强直 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累 被动运动关节阻力始终增高 似弯曲软铅管 铅管样强直 2 肌强直 若伴震颤 检查感觉在均匀阻力有断续停顿 似转动齿轮 齿轮样强直 是肌强直与静止性震颤叠加所致 铅管样强直 齿轮样强直 3 运动迟缓 随意运动减少 动作缓慢笨拙 早期手指精细动作 扣纽 系鞋带等 困难 僵硬 晚期因肌张力增高 姿势反射障碍 使起床 翻身 步行 变换方向等运动迟缓 表情肌活动少 双眼凝视 瞬目减少 呈面具脸 maskedface 流涎 小写症 micrographia 做序列性动作困难 不能同时做多个动作随意动作减少 始动困难 4 姿势步态异常 指平衡功能减退 姿势反射消失引起的姿势步态不稳 易跌跤 这一症状是病情发展的标志 屈曲体姿 站 屈曲体姿行 步态异常转弯 平衡障碍早期下肢拖曳 之后小步态 启动困难 行走时上肢摆动消失 迈步后 以极小的步伐越走越快 不能及时止步 称慌张步态 5 其他症状自主神经障碍 便秘 出汗异常 流涎 抑郁 睡眠障碍 15 30 可发生痴呆 辅助检查 血 CSF CT MRI无异常PET或SPECT可发现PD脑内多巴胺转运体 DAT 功能显著降低基因检测 帕金森病临床诊断标准 1 存在下列至少2个主征 静止性震颤运动迟缓齿轮样肌强直姿势步态障碍但至少包括前2项其中之一 2 症状不对称 左旋多巴治疗有效3 随访证明符合Parkinson病 鉴别诊断 1 帕金森综合征 有明确病因可寻 如脑外伤 脑血管疾病 病毒感染 金属中毒 一氧化碳中毒 2 特发性震颤 姿势性或运动性震颤发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓1 3患者有家族史 PD与帕金森叠加综合征的鉴别 治疗原则 1 综合治疗 包括药物治疗 手术治疗 康复治疗 心理治疗 其中药物治疗是首选且主要的治疗手段 治疗原则 目前现有的治疗手段均只能改善症状 不能阻止病情的发展 更无法治愈 因此 治疗不能仅顾及眼前 而不考虑将来 治疗原则 2 用药原则 药物治疗应小先剂量开始 缓慢递增 以小剂量获得尽可能好的疗效 用药个体化 药物治疗的目标是延缓疾病进展 控制症状 并尽可能延长症状控制的年限 同时尽量减少药物的不良反应和并发症 药物治疗 一 保护性治疗延缓疾病的发展 改善症状单胺氧化酶B抑制剂 司来吉林维生素 原则上 一经诊断明确 应及早进行保护性治疗 二 症状性治疗早期用药时机 如未造成生理或心理影响 应鼓励患者坚持正常工作生活 可暂缓用药 如影响患者的日常生活与工作 应开始治疗 原理 恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡 包括抗胆碱能药 改善DA递质功能药物 药物治疗只能改善症状 不能阻止病情发展 需终生服药 1 抗胆碱能药物 震颤明显 年龄较轻患者 震颤和强直有一定效果 运动迟缓疗效较差 常用 安坦 苯海索 1 2mg 3次 d口服 1 抗胆碱能药物 副作用 口干 视物模糊 便秘和排尿困难 严重者幻觉 妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用 2 左旋多巴制剂 机制 补充外源性多巴胺前体 替代 至今仍是治疗本病最基本最有效的药物左旋多巴 多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物 金标准 作用 对各期病人均有效 对运动迟缓和肌强直疗效好 对震颤亦有效药物 左旋多巴 苄丝肼 美多芭 Madopar HBS控释剂 副作用 消化道症状体位性低血压 心律失常幻觉 焦虑 错乱剂未现象 开 关现象和异动症等并发症 3 多巴胺能受体激动剂 直接作用于纹状体上多巴胺受体目前大多推荐为首选药物 能减少或推迟运动并发症的发生吡贝地尔缓释片 从50mg d口服开始 每周增加50mg 左旋多巴与药物引起的并发症 药效 并发症 运动症状波动 病程 5 10年 剂未现象 开关现象 异动症 认知功能障碍 Wearing off On off 三 运动并发症的治疗1 症状波动有两种形式 疗效减退或剂末恶化指每次用药的有效时间缩短 症状随血药浓度发生规律性的波动 处理 增加服药次数或服药量 改用缓释剂 增加其他辅助药物 开 关 现象指症状在突然缓解和加重之间波动 多见于病情严重者 处理困难 可试用多巴胺受体激动剂 2 异动症 运动障碍 的治疗表现为不自主的舞蹈样 肌张力障碍样动作 累及头面部 四肢和躯干 剂峰异动症减少单次药量 双向异动症增加剂量或服药次数 肌张力障碍调整