尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩低钠血症的研究进展PPT课件.ppt

1 云南省第二人民医院重症医学科修光辉 尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩 低钠血症的研究进展 2 尿崩症 下丘脑 神经垂体分泌AVP不足 中枢性肾脏对AVP反应缺陷 肾性 临床综合征 主要表现 多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗透压尿 FrenchJA PedleyTA NEnglJMed2008 359 166 76 精氨酸血管加压素 AVP 9肽 分子量1084 下丘脑SON及PVN神经细胞合成 分泌 AVP NPII 信号肽 AVP序列 神经垂体素转运蛋白II序列 残基多肽 39a AVP的结构与合成 4 AVP的结构与合成 下丘脑视上核 室旁核 AVP NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量 血渗透压感受器释放入血 下丘脑 神经垂体 肾 G蛋白偶联受体 加压素 催产素受体家族成员V1aR 血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢V1bR 垂体ACTH细胞 肾脏 肾上腺 子宫肌层V2R 肾小管 调节体内水代谢基因突变 致肾性尿崩症 AVP的受体 NaHCO3 NaCl NaCl K K Mg2 H2O 2Cl Ca2 Ca2 Na GscAMP PKA K H2O ADH H K 2Cl Na 皮质部 髓质部 近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管 AVP作用部位 H2O Na 浓缩 稀释 浓缩 V2 AQP 2 7 AVP的作用机制 调节体内水代谢 维持水平衡AVP 远曲小管和集合管 AVPR结合 激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 AQP2表达 水份重吸收促进平滑肌收缩 周围及内脏小动脉 失血和失水时 催产 排乳作用 微弱 直接促进ACTH释放其它 增加记忆功能 促进肝糖原分解 AVP的生物效应 AVP的释放调节作用 渗透压调节 最主要 280 284mmol L时 AVP分泌血容量及血压调节 血容量感受器 左 右心房腔V 肺V压力感受器 颈A窦和主A弓 卧位到立位 AVP上升2倍神经调节 组织胺 激肽酶 ACh刺激 AngII ANP 糖皮质激素 提高AVP释放的渗透阈值药物影响 卡马西平 氢氯噻嗪 氯磺丙脲 10 AVP的释放调节作用 FrenchJA PedleyTA NEnglJMed2008 359 166 76 AVP的生理变化 昼夜节律 深夜及清晨最高 午后最低随着年龄增大 AVP随血浆渗透压增高的反应性增强 血浆AVP浓度进行性升高在正常给水时 健康人24小时从脑垂体释放AVP23 1400pmol 400 1500ng 从尿中排出AVP23 80pmol 25 90ng AVP的生理变化 禁水24 48小时后 AVP的释放增加3 5倍 血及尿中水平持续增加 AVP主要在肝脏和肾脏灭活 近7 10 的AVP以活性形式从尿中排出 尿AQP2浓度与血AVP浓度呈正相关 中枢性尿崩患者由于AVP缺乏 尿AQP浓度极低 可用于尿崩症的诊断 正常人血 尿渗透压及尿量的变化 血渗压 280 310mOsm L 平均300 尿渗压 600 1000mOsm L 平均800 禁饮12h后应该 850mOsm L尿渗量 血浆渗量 3 4 5 124h尿量 1000 2000ml 昼尿 夜尿 3 4 1 12h夜尿 750mlSG 1 020以上或SG最高 最低 0 009血浆AVP 2 3 7 4pmol L 禁水后明显上升 血浆渗透压与AVP以及尿渗透压 尿容量的生理关系 血渗压在280 284mOsm kg H2O时 AVP分泌 病因及发病机制 中枢性尿崩血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核 室旁核合成AVP NP 或异常轴突通路或垂体后叶受损 原发性 占1 2 1 3 神经元数目减少 AVP合成酶缺陷 抗分泌AVP细胞抗体继发性 颅内肿瘤 颅咽管瘤 松果体瘤 感染 浸润性疾病 自身免疫性疾病 外伤 10 遗传性 可能为渗透压感受器缺陷20号染色体上编码AVP NP 基因突变Wolfram综合征 垂体手术后 半数出现尿崩 多一过性 3 7天恢复 肾性尿崩症肾脏对AVP反应的各环节损害AVP受体缺陷 基因突变 酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积 遗传性 X连锁隐性遗传 编码肾AVP受体基因突变 90 常染色体隐性遗传 编码水孔蛋白2基因突变 10 继发性 肾小管功能损害 慢性肾盂肾炎 药物 电解质紊乱 病因及发病机制 妊娠期尿崩症妊娠中期开始 分娩后终止可能原因肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加 拮抗AVP胎盘产生AVP酶 AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症 病因及发病机制 临床表现 任何年龄 青少年多 男 女 2 1 多尿 烦渴 多饮 急起 起病日期明确 24h尿量5 10L d 最多不超过18L d 偶有40L dSG在1 005以下 尿渗透压常为50 200mOsm L 尿色淡如清水部分患者症状轻 24h尿量在2 5 5L 限制饮水 SG可达1 010 尿渗透压可超过血渗透压 在290 600mOsm L 称为部分性尿崩症 继发性尿崩症尚有原发病的症状和体征 实验室检查 尿比重 多 1 005 部份达1 010血渗透压正常或增高尿渗透压降低 300mOsm kgH2O高渗盐水试验 3 NS0 1ml kg min滴注禁水加压素试验DDAVP治疗试验 2 4ug IH Q12h 共2d 禁水加压素试验 原理 正常人 禁水 血容量 AVP分泌 尿量减少 尿渗透压 血渗透压无改变中枢性尿崩 禁水 血容量 AVP分泌不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素有反应肾性尿崩症 禁水 血容量 对AVP反应不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素无反应 结果分析 正常人 禁水后尿量渐少 尿渗透压渐高 血渗透压不变 可耐受18h 注射加压素后尿渗透压不变长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症 血渗透压 300mOsm kgH2o尿渗透压 血渗透压注射加压素后尿渗透压 50 结果分析 部份性中枢性尿崩症 血渗透压 300mOsm kgH2o尿渗透压 血渗透压 1 1 5注射加压素后尿渗透压 9 50 肾性尿崩症 禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压 9 禁水加压试验鉴别不同原因的尿崩症 辅助检查 血AVP检测 正常人血浆AVP 随意饮水 为2 3 7 4pmol L 禁水后可明显增高 本病患者不能达到正常水平 禁水后也不增加或增加不多 影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI 诊断价值更高 垂体后叶高信号消失 中枢性尿崩特征改变其它检查 电解质 肾功能 激素 眼底检查 诊断标准 1 尿量 4 10L d2 SG 1 005 1 0033 尿渗透压150mmol L 5 血浆AVP下降6 禁水试验尿渗压尿比重不能增加7 ADH可明显改善症状 治疗 一 激素替代治疗1 去氨加压素DDAVP 为人工合成的加压素类似物 其抗利尿作用强 无加压作用 不良反应少 为目前治疗尿崩症的首选药物 鼻腔喷雾剂 口服片剂 肌注剂 用药需个体化 10 20 gbidinhal 0 1 0 4mgbid tidpo 1 4 gqd bidim 2 鞣酸加压素注射液 5U ml 首0 1 0 2ml 一般注射0 2 0 5ml 效果可维持3 4天 3 垂体后叶素水剂 5 10U 次作用仅能维持3 6小时 需多次注射 inhal或IVpump 二 其他抗利尿药物 1 氢氯噻嗪 25mgtid 可使尿量减半 尿中排钠增加 体内缺钠 肾近曲小管重吸收增加 到达远曲小管原尿减少 副作用有低钾 高尿酸血症 2 卡马西平 刺激AVP分泌 0 2tid 副作用有粒细胞减少 肝损害 疲乏 眩晕 3 氯磺丙脲 刺激AVP分泌和增加肾小管分泌cAMP的生成 0 2qd 副作用有低血糖 水中毒 三 病因治疗 治疗 颈脊髓损伤 脊髓损伤是一种临床重症 对患者的生命安全造成严重威胁 其对患者的中枢神经系统造成严重的创伤 在所有脊髓损伤的类型当中 以颈脊髓损伤的发病率最高 高达75 以上 颈脊髓损伤 当患者的脊髓受损后 支配膀胱的神经受到影响 造成患者的正常排尿功能受损 极易发生一系列临床表现 如尿崩 低钠血症等 当病情严重时 可发展为肾功能衰竭 研究表明 颈髓损伤患者出现尿崩症的时间为伤后3 7d 尿量每日平均4200mL 3500 9700mL 所有患者均出现低钠血浆 血钠平均120mmol L 黄祖珍 颈脊髓损伤致尿崩症22例临床分析 J 重庆医学 2011 40 4 375 376 创伤性尿崩症的临床特点 病因 脑部创伤 手术损伤垂体和下丘脑1 暂时性尿崩症 术后第一天发生 数天内恢复2 持续性尿崩症 持续数周者可形成永久性尿崩症3 三相性尿崩症 垂体损伤 急性期 尿量增加 尿渗压下降 持续4 5天 原因为神经原性休克 AVP不释放 中间期 尿量减少 尿渗压上升 约5 7天 此时AVP溢出损伤神经元 持续期 永久性尿崩症 神经元损伤 垂体柄损伤时三相性变化 外伤后立即出现尿崩症持续7 10天 显著多尿 加压素不适当增加 低钠以及需要禁水 10天后 尿崩症消失 可能机制 1 颈髓严重损伤后 全身血管因失去交感神经支配 血管舒张 循环血量减少 加之骨骼肌瘫痪后 小动脉后毛细血管 小静脉和静脉因失去肌肉支持而舒张 静脉回流减少 心室充盈减少 动脉血压降低 均可引起抗利尿激素 ADH 分泌减少 最终出现多尿 井永敏等 外伤性颈髓损伤患者早期并发症与损伤程度的相关性 J 中国脊柱脊髓杂志 2012 22 10 999 1003 2 低血压和低氧血症可导致垂体或下丘脑缺血缺氧 暂时性功能障碍 使精氨酸加压素 AVP 产生 运输 分泌受阻 产生尿崩症 可能机制 黄祖珍 颈脊髓损伤致尿崩症22例临床分析 J 重庆医学 2011 40 4 375 376 3 颈髓损伤后BNP和ANP水平升高导致低钠血症 血渗透压减低 抑制ADH的分泌 同时 BNP和ANP水平升高 也可直接抑制ADH的分泌 导致尿崩 4 其他 脊髓损伤多为高坠伤 间接导致颅脑的损伤 特别是垂体柄的损伤 可能机制 颈脊髓损伤所致低钠血症 急性颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤的早期在出现尿崩症的同时 往往会出现以血钠降低为主要表现的低钠血症 而且通常为顽固性 较难纠正 低钠血症与尿崩相互影响 关于低钠血症发生的时间文献报道不一 一般认为 国外报道 从颈髓损伤到出现低钠血症的时间 6 4d 8 9d 颈髓损伤至血钠降低至最低水平的时间 8 7d 17 3d 血钠降至最低到血钠开始回升的时间 21 8d 10 2d 患者出现低钠血症至低钠血症消失的时间 30 4d 6 0d PeruzziWTet al Hyponatremiainacuteapinalcordinjury CritCareMed 1994 22 2 252 258 GowishankarM et al Profoundnatriuresis extracellularfluidvolumecontraction andhypernatremiawithhypertoniclossesfollowingtrauma GeriatrNephrolUrol 1997 7 2 95 100 国内报道 平均出现低钠血症时间为伤后 5 3 1 6 d 出现低钠高峰时间为伤后 7 9 2 1 d低钠持续时间 18 7 5 1 d 最低血清钠浓度为 112 7 3 8 mmol L 发病机制存在争议 目前对于其发病机制有两种学说 即抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 和脑耗盐综合征 CSWS 其他观点 颈髓损伤后BNP和ANP水平升高是低钠血症的主要原因之一 消化系统功能紊乱 胃肠对钠的吸收能力下降 以及使用速尿等利尿剂都可能引起低钠血症 脊髓损伤所致低钠血症发病机制 SIADH 是由于ADH分泌增多 导致体内水分增加 出现低钠血症 尿渗透压高于血渗透压 低钠而无脱水 中心静脉压增高的一种综合征 水潴留 尿排钠增多以及稀释性低钠血症 CSWS 是由于尿钠丢失 导致低钠血症和细胞外液量减少 渗透压增高 中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征 低钠血症和脱水 SIADHandCSWS SIADH引起的是低渗性低钠血症和高容量性低钠血症 尿渗透压高于血浆渗透压 并非真正缺钠 治疗原则 限制入量而不是补钠 CSWS是指继发于急 慢性中枢神经系统损伤 肾保钠功能下降 尿钠增多 血容量减少而引起的低钠血症 治疗原则 补钠 补液 SIADHandCSWS 1 尿崩症指AVP严重缺乏或部分缺乏 中枢性尿崩症 或肾脏对AVP不敏感 肾性尿崩症 致肾小管吸收水障碍 引起多尿 烦渴 多饮 低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征 2 神经 内分泌调节 其主要机制是受AVP V2R AQP2信号通路调节 维持渗透压及血容量平衡 结论 结论 3 颈髓损伤临床上常常是尿崩症与低钠血症同时存在 相互影响 4 颈髓损伤所致尿崩不是经典的尿崩症 多可为短暂性 部分性中枢性尿崩症