血液科疾病护理~常规.doc

第六节 血液科疾病护理常规一、缺铁性贫血护理（一）概念缺铁性贫血是体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。一般表现为头晕乏力、面色苍白、心悸气短、耳鸣等；特殊表现有：组织缺铁表现如皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，毛发干枯易脱落，指甲扁平、不光整、脆薄易裂甚至出现反甲或匙状甲；黏膜损害多表现为口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，可有食欲下降，严重者可发生吞咽困难；神经、精神系统异常儿童较明显，如过度兴奋、易激惹、好动、注意力不集中、发育迟缓、体力下降等；少数患者可有异食癖；约1/3患者可发生末梢神经炎或神经痛，严重者可出现智力发育障碍等。（二）护理措施1.休息与活动：（1）轻、中度贫血或慢性发生的贫血患者，活动量以不感到疲劳为度。（2）重度贫血或贫血发生急骤，绝对卧床休息，床上适量活动，以减少氧的消耗。2.饮食：（1）摄入含铁丰富的食物：动物肝脏、红色肉类、蛋黄等含铁较高的动物性食物；香菇、菠菜、红枣、核桃仁等植物性食物。（2）高蛋白食物：进食富含优质蛋白的食物：动物肝脏、瘦肉类、蛋类及奶类和豆类食物。每天摄入的蛋白质的量为80g左右。（3）含脂肪的食物：动物油、花生油、橄榄油等。每天的量为50g为宜。（4）多食新鲜水果、蔬菜。（5）用铁锅做菜增加铁的吸收。3.用药护理（1）口服铁剂护理：一般首选硫酸亚铁，坚持规则、，定量用药。A:有消化道疾病、有消化道反应患者于进餐时或进餐后服用。B:禁饮茶、以免茶中鞣酸与铁结合成不溶性铁；应避免与牛奶同服，因牛奶含磷较高，影响铁的吸收。C:口服10%枸椽酸铁胺溶液用吸管服用，以免将牙染黑。向患者解释口服铁剂后会出现黑便，是由于铁盐与肠内硫化氢作用而产生黑色硫化铁所致。 D:口服铁剂治疗一周后血红蛋白开始上升，网织红细胞增加为有效的指标；约810周血红蛋白可达正常，但仍应继续治疗36个月，才能补足体内贮存铁，以免复发。（2）注射铁剂护理：A:不要在皮肤暴露部位注射。B:抽取药液入注射器后，更换针头注射，深部肌肉注射。C:注射铁剂可出现局部肿痛、恶心、面部潮红、肌肉关节痛、荨麻疹，严重者可出现过敏性休克，故注射时应备有肾上腺素。4.病情观察：（1）观察患者头晕乏力、心悸气短、耳鸣等自觉症状有无减轻。（2）观察患者面色是否红润。（3）红细胞计数及血红蛋白浓度、网织红细胞；铁代谢的指标变化。（三）常见护理诊断/问题1.活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。2.营养失调 低于机体的需要量 与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。3.口腔黏膜受损 与贫血引起口腔炎、舌炎有关。4.焦虑 与记忆力减退，导致学习、工作能力下降有关。5.有感染的危险 与严重贫血引起的营养缺乏和衰弱有关。6.潜在的并发症 ： 贫血性心脏病。（四）健康指导1.疾病预防指导（1）饮食指导：提倡均衡饮食，荤素搭配，以保证足够热量、蛋白质、维生素及相关营养素（尤其铁）的摄入。（2）用药指导：易患人群食用含铁丰富的食物或口服铁剂进行预防性补充。（3）相关疾病的预防和治疗。2.疾病知识指导：提高患者及家属对疾病的认识，并主动参与疾病的治疗与康复。3.病情监测指导：指导患者对自觉症状自我监测，出现病情变化，及时就医。二、巨幼细胞贫血护理（一）概念巨幼细胞贫血是指由于叶酸、维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致细胞DNA合成障碍所引起的贫血，其中90%的巨幼细胞贫血为叶酸、维生素B12缺乏引起的营养性贫血。主要临床表现：早期胃肠黏膜受累可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘，部分患者可发生口角炎、舌炎而出现局部溃烂、疼痛，舌乳头萎缩而令舌面呈镜面样舌或舌质绛红呈牛肉样舌；患者因全血细胞减少而出现反复感染和（或）出血；神经系统表现可有末梢神经炎、深感觉障碍、共济失调等，典型表现为四肢乏力，对称性远端肢体麻木，触、痛觉迟钝或缺失。（二）护理措施1.休息与活动：（1）轻、中度贫血或慢性发生的贫血患者，活动量以不感到疲劳为度。（2）四肢麻木者要注意保暖，下床活动要有人陪伴。（3）重度贫血或贫血发生急骤，应绝对卧床休息，床上适量活动，以减少氧的消耗。2.饮食护理 （1）叶酸缺乏者多食绿色新鲜蔬菜、水果、酵母、蒸煮不宜过度；维生素B12缺乏者多吃动物肝、肾、心、肉、蛋类、奶类。（2）烹饪、蒸煮食物不宜过度，以免减少食物中叶酸的破坏。3.用药护理（1）遵医嘱正确用药。（2）肌注维生素B12偶有过敏反应，应注意观察，发生过敏者应立即停药，给予抗过敏治疗，并观察药物疗效。4.病情观察（1）观察患者口腔黏膜，舌炎，口腔溃疡者，进温凉软食，饭前饭后用漱口液漱口。（2）观察治疗效果：一般情况下，有效治疗后12天，患者食欲开始好转；24天后网织红细胞增加；1周左右血红蛋白上升；46周后血红蛋白恢复正常。半年到一年后，患者的神经系统症状得到改善。（三）常见护理诊断/问题1.活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关。2.营养失调：低于机体需要量 与叶酸、维生素B12摄入不足、吸收不良以及需要量增加有关。3.口腔黏膜受损 与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。4.焦虑 记忆力减退，导致学习、工作能力下降有关。5.感知觉紊乱 与维生素B12缺乏引起神经系统损害有关。6.有感染的危险 与白细胞减少致免疫力下降有关。（四）健康指导1.疾病预防指导：采取科学合理的烹调方式；纠正不良饮食习惯；高危人群预防性补充叶酸、维生素B12。2.疾病知识指导：介绍疾病知识，指导患者合理饮食，积极配合治疗及护理。3.病情监测指导：指导患者正规用药，做好自我防护，定期复诊。三、再生障碍性贫血护理（一）概念再生障碍性贫血，简称再障，是由多种原因导致造血干细胞的数量减少、功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血、感染、出血和全血细胞减少。分为重型再障和非重型再障。（二）护理措施1.休息与活动：急性重型患者需卧床休息，减少出血；血小板低于202.0x109/L的患者绝对卧床休息，即患者基本生活包括大小便都在床上；慢性轻、中型患者适量活动以不感到疲劳为宜。2.饮食：鼓励患者进食温软，少刺激食物；多食新鲜水果及蔬菜，水果削皮后食用；避免生凉、不洁及坚硬食物摄入；多饮水，保持大便通畅。3.药物的应用及护理（1）急性型患者常用免疫抑制剂如抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。用药期间应给予保护性隔离，加强支持疗法，防止出血及感染，观察药物反应。（2）慢性型患者多用雄激素治疗，长期使用出现毛发增生、痤疮、浮肿、女性闭经及男性化，肝损害等副作用，应向患者作好解释，鼓励患者坚持完成疗程。4.病情观察：密切观察患者体温的变化及热型，警惕败血症的发生；观察患者皮肤黏膜有无出血点及出血现的部位、大小、数目和时间，有无呕血、便血及颅内出血的表现。5.出血的护理（1）告知患者引起出血的危险因素。（2）告知患者预防出血的措施： A：禁食辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。 B: 保持环境安静，避免噪音，保证患者安静休息。 C: 不要用手指挖耳道、鼻孔、不要用硬毛刷刷牙，不用牙签剔牙，不要用手指抓挠皮肤，穿柔软舒适内衣。 D: 鼻腔干燥易发生出血，可使用薄荷脑滴鼻液保持鼻腔湿润。（3）齿龈渗血时，局部用肾上腺素棉片或明胶海棉贴敷止血。（4）鼻腔少量出血时用肾上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷；大量出血时请耳鼻喉科作后鼻腔填塞；鼻腔内的血痂，不宜自行剥去。（5）进行各项护理操作时，动作宜轻柔。进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5分钟。（6）避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜等以免刺破粘膜。（7）颅内出血患者应头部置冰袋或冰帽、吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通路，按医嘱用药，并密切观察患者出血情况、观察病情的变化。6.感染的预防及护理：（1）保持室内空气新鲜，每日开窗通风2两次，每次15-30分钟，每日紫外线空气消毒，每次40分钟。（2）白细胞低于1.0x109/L时要入住无菌层流室进行保护性隔离。（3）减少探视，勿去人群密集的地方，不接触传染病患者。（4）做好口腔护理，进餐后及睡前用生理盐水或多贝氏液、1%4%碳酸氢钠溶液交替漱口；每日观察口腔黏膜，有溃疡时用溃疡膏局部涂敷，有霉菌感染时可用制霉菌素涂敷。（5）注意个人卫生，做好皮肤护理，勤擦洗、勤更换内衣裤。（6）加强肛周护理，保持大便通畅，便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次30分钟，防止肛周感染。（7）告知患者当身体某个部位出现红肿热痛或粘膜改变时及时告知医护人员。（8）各项治疗及护理必须严格执行无菌操作。7.心理护理：急性型患者因病情进展迅速、疗效差，易引起恐惧悲观。慢性型患者因病程长而焦虑。应多与患者交谈，做好解释工作，增强与疾病做斗争的信心。（三）常见护理诊断/问题1.有感染的危险 与粒细胞减少有关。2.活动无耐力 与贫血所致机体组织缺氧有关。3.有受伤的危险：出血 与血小板减少有关。4.身体意象紊乱 与雄激素的不良反应有关。（四）健康指导1.疾病预防指导：尽可能避免或减少接触与再障发病相关的药物和理化物质。2.疾病知识指导：介绍疾病的可能原因、临床表现及目前的主要诊疗方法，增强患者及家属的信心，以积极配合治疗及护理。3.休息与活动：指导患者根据病情做好休息与活动自我调节。4.用药指导：告知患者免疫抑制剂、雄激素类药物及抗生素的用量、用法、疗程、不良反应，嘱患者必须在医生指导下用药，不可自行改量或停药，并定期复查血象。5.心理指导：建立良好的护患关系，指导患者自我调整，积极配合治疗。6.病情监测指导：指导患者主要是对贫血、出血、感染的症状体征和药物不良反应的自我监测，病情变化时能及时就医。 四、纯红细胞再生障碍性贫血护理（一）概念纯红细胞再生障碍性贫血是一种较少见的异质性骨髓单纯红系造血障碍综合征，特征是骨髓中红系幼稚细胞明显减少甚至缺如，而粒细胞系和巨核细胞系无明显受累。（二）护理措施1.休息与活动：轻、中度贫血的患者，活动量以不感到疲劳为度；重度贫血，应绝对卧床休息，以减少氧的消耗。2.饮食护理：鼓励患者进食温软，少刺激食物；多食新鲜水果及蔬菜，水果削皮后食用；避免生凉、不洁及坚硬食物摄入；多饮水，保持大便通畅。3.用药护理：告知患者激素类药物的用量、用法、疗程、不良反应，嘱患者必须在医生指导下用药，不可自行改量或停药，并定期复查血象。4.病情观察：密切观察患者自觉症状，贫血有无加重。5.心理护理：告知患者药物的不良反应，并能正确对待，树立信心，配合治疗。（三）常见护理诊断/问题1.活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关。2.身体意象紊乱 与应用糖皮质激素不良反应有关。（四）健康指导1.疾病预防指导：尽可能避免或减少接触与疾病发病相关的药物和理化物质。2.疾病知识指导：介绍疾病的可能原因、临床表现及目前的主要诊疗方法，增强患者及家属的信心，以积极配合治疗及护理。3.休息与活动：指导患者根据病情做好休息与活动自我调节。4.用药指导：告知患者激素类药物的用量、用法、疗程、不良反应，嘱患者必须在医生指导下用药，不可自行改量或停药，并定期复查血象。5.心理指导：建立良好的护患关系，指导患者自我调整，积极配合治疗。6.病情监测指导：指导患者主要对贫血的症状体征和药物不良反应的自我监测，病情变化时能及时就医。 五、溶血性贫血护理（一）概念溶血性贫血是指红细胞破坏、寿命缩短，超过骨髓造血代偿能力时发生的一组贫血。临床表现为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高及骨髓红系造血细胞代偿性增生。急性溶血起病急骤，突发寒战，随后出现表现高热、腰背与四肢酸痛、头痛、呕吐、酱油样尿和黄疸等。严重者还可发生周围循环衰竭、急性肾衰竭。慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、脾大三个特征。（二）护理措施1.休息与活动：轻、中度贫血患者，活动量以不感到疲劳为度，重度贫血患者应卧床休息。2.饮食护理：避免进食一切可能加重溶血的食物及药物，如蚕豆及镇痛药。3.用药护理：糖皮质激素应用时应注意避免感染；用环磷酰胺时指导患者多饮水，勤排尿，促进毒性物质排泄，防止出血性膀胱炎；用环胞霉素应定期检查肝、肾功能。4.病情观察：观察患者生命体征及神志的变化，观察贫血的程度、黄疸有无加重、尿量、尿色的改变，严密观察输液和输血的情况。严重贫血患者给予氧气吸入。5.心理护理：做好患者的心理疏导工作，树立战胜疾病信心，积极配合治疗，争取早日康复。（三）常见护理诊断/问题1.活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。2.疼痛 与急性溶血及慢性溶血引起肝脾肿大不适有关。3.潜在的并发症 ：急性肾衰竭 与本病所致肾脏损害有关。4.潜在的并发症 ： 休克。（四）健康指导1.疾病预防指导：对相关疾病的高发区或好发人群、遗传性疾病家族史者应广泛开展健康指导，做好预防工作。加强输血管理，避免异型输血后溶血。2.疾病知识指导：向患者及家属介绍疾病有关知识，避免接触引起溶血的食物、化学物质及药物，增强预防意识。遵医嘱正确用药。3.病情监测指导：指导患者对贫血、溶血及相关症状或体征和药物不良反应进行自我监测，病情变化时及时就诊。六、特发性血小板减少性紫癜护理（一）概念特发性血小板减少性紫癜，也称自身免疫性血小板减少性紫癜，是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。主要由于血小板受到免疫性破坏，导致外周血中血小板数目减少。临床上以自发性的皮肤、黏膜及内脏出血，血小板计数减少、生存时间缩短和抗血小板特异性自身抗体形成，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍等为特征。（二）护理措施1.休息与活动：疾病发作期患者应卧床休息，避免外出及剧烈活动，血小板低于20x109/L的患者，指导患者卧床休息，若出现头痛、眼前发黑、心慌等症状时及时通知医生。2.饮食：发作期可根据病情选择清淡易消化，少刺激的普食、软食、流食。若有消化道出血，避免过热饮食，必要时禁食。3.用药护理：遵医嘱按时服药，使用糖皮质激素及免疫抑制剂时向患者及家属说明可能出现的不良反应，并监测血压、血糖的变化，加强感染的预防。4.病情观察：密切观察患者自觉症状，有无新发出血。5.出血的护理（1）进行静脉注射或其他穿刺时，穿刺部位加压止血。尽量减少或避免肌肉注射。（2）进行各种操作时动作要轻柔。（3）皮肤黏膜出血患者，保持皮肤清洁干燥，勿抓挠，密切观察出血点及紫癜大小，有无新增。（3）齿龈渗血者局部用肾上腺素棉片或明胶海棉贴敷止血，平时勿用牙签剔牙，少吃坚硬的食物。（4）鼻腔少量出血时用消毒棉球或肾上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷；大量出血时请耳鼻喉科作后鼻腔填塞；为预防出血，平时可涂石蜡油，保持鼻黏膜湿润；鼻腔内的血痂，不宜自行剥去。（5）消化道出血者，密切监测呕吐物、大便颜色、量,了解出血量，并遵医嘱予以凝血酶口服止血。（6）颅内出血患者应头部置冰袋或冰帽、吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通路，按医嘱用药，并密切观察病情变化。（三）常见护理诊断/问题1.有出血的危险 与血小板减少有关。2.有感染的危险 与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。3.潜在的并发症 ： 颅内出血（四）健康指导1.疾病知识指导：介绍疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好日常防护，避免接触与发病有关的药物及食物。注意休息、营养与运动，增强体质。2.用药指导：指导患者按时、按量服药，定期复查。3.病情监测指导：指导患者若出现皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血或内脏出血的表现，应及时就医。七、血栓性血小板减少性紫癜护理（一）概念血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种弥散性血栓性微血管病。临床上以典型的三联征为多见：即血小板减少，微血管病性溶血性贫血，多变的神经系统症状和体征：如头痛、脑神经麻痹、意识模糊、抽搐或昏迷等，若同时伴有肾损害和发热，则为TTP经典的“五联征”（二）护理措施1.休息与活动：根据病情适当的休息。血小板低，有明显出血及头痛，意识障碍的患者，绝对卧床休息。2.饮食：进食温软饮食，勿食带刺、坚硬、辛辣刺激性食物。3.病情观察 （1）患者出现意识障碍，做好患者的基础护理及生活护理。（2）肢体有血栓时，患肢制动，并密切观察患者肢体肿胀、颜色、疼痛等情况。（3）密切观察出血点或瘀淤斑出现的部位、大小、数目和时间，有无呕血、便血及颅内出血的表现等。4.出血的护理（1）齿龈渗血者除口腔清洁外，局部用肾上腺素棉片止血，平时不用牙签剔牙，少吃坚硬食物。（2）鼻腔少量出血时用肾上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷。大量出血时请耳鼻喉科作后鼻腔填塞。为预防出血，平时可涂鼻软膏，保持鼻黏膜湿润。鼻腔内的血痂，不宜自行剥去。（3）颅内出血患者应头部置冰袋或冰帽、吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通路，按医嘱用药，并密切观察病情的变化。（三）常见护理诊断/问题1.有出血的危险 与血小板低有关。2.意识障碍 与颅内出血有关。3.潜在的并发症： 微血管血栓。4.潜在的并发症 ： 急性肾衰竭。（四）健康指导1.疾病知识指导：简介疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，多休息，适度活动，注意劳逸结合。2.用药指导：指导患者按时服药，定期复查治疗。3.病情监测：指导患者出现皮肤出血、意识障碍等症状，及时就医。八、过敏性紫癜护理（一）概念过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。主要表现为非血小板减少性皮肤瘀点或紫癜，可伴有腹痛、便血、关节痛、血尿及血管神经性水肿和荨麻疹等过敏表现，多为自限性。临床表现多为急性起病，病前13周常有发热、咽痛、乏力及食欲不振等上呼吸道感染的表现，随后出现本病典型临床表现。根据受累部位及临床表现的不同，可分为五种类型：单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型。（二）护理措施1.休息与活动：疾病发作期患者应卧床休息，活动量以不感到疲劳为度，避免外出及剧烈活动，避免过多或过早行走，加重病情。2.饮食：(1)注意避免进食过敏性食物:如鱼、虾、蛋、奶、蚕豆、植物花蕾等。（2）多食富含维生素K、维生素C的食物。维生素C 是保护血管和降低血管通透性的必需物质，维生素K可增加凝血因子的水平，有利于凝血及止血。富含维生素K的食物有菠菜、猪肝等。富含维生素C的食物有西红柿、橘子等。（3）发作期可根据病情选择清淡易消化，少刺激的普食、软食、流食。若有消化道出血，避免粗糙、坚硬事物，必要时禁食。3.用药护理：遵医嘱按时服药，使用糖皮质激素时向患者及家属说明可能出现的不良反应，并监测血压、血糖的变化，不可擅自停药，应逐渐减量。4.病情观察：密切观察患者自觉症状，紫癜有无减退，有无新发出血，水肿，尿色及尿量的变化。5.疼痛的护理 （1）腹痛患者注意评估疼痛的部位、性质、严重程度及持续时间，有无伴随症状。（2）患者取舒适卧位，关节痛者，注意保暖，局部制动。（三）常见护理诊断/问题1.有出血的危险 与血管的通透性和脆性增加有关。2.疼痛 腹痛、关节痛 与局部过敏性血管炎性病变有关。3.潜在的并发症： 慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾衰竭。（四）健康指导1.疾病知识指导：介绍疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好日常防护，避免接触与发病有关的药物及食物。注意休息、营养与运动，增强体质。2.用药指导：指导患者按时服药，定期复查。3.病情监测指导：出现皮肤紫癜、腹痛、便血关节肿痛血尿等症状，提示病情加重，应及时就医。九、血友病护理（一）概念血友病是因遗传性凝血因子缺乏而引起的一组出血性疾病。分为：1.凝血因子（血友病A）2.凝血因子（血友病B）。该病常见于男性，女性为携带者。出血多为自发性或轻度外伤后出血不止，血肿形成、关节腔出血，以及凝血活酶生成障碍而出现凝血时间延长等实验室检查的异常。临床表现为出血和局部血肿形成所致的压迫症状。（二）护理措施1.休息与活动：嘱患者卧床休息，不要负重或剧烈活动；尽量避免手术治疗；避免不必要的注射和穿刺以免造成出血。2.饮食：进食温软饮食，勿食带刺、坚硬、辛辣刺激性食物。如可进食稀饭、面条、勿食瓜子及坚果。3.病情观察：观察全身出血的症状，及时作相应的处理。鼻出血时可冷敷局部或采用指压动脉法，无效时可填塞凡士林油纱条。咽喉部损伤者应保持呼吸道通畅，避免血肿压迫呼吸道引起窒息。在关节腔出血控制后，帮助患者进行主动或被动关节活动，以防关节挛缩、强直、肌肉萎缩和功能丧失。4.用药护理：需输注凝血因子时，凝血因子取回后，应尽快输入，输注过程中注意观察有无输血反应。5.心理护理：向患者说明本病为遗传性疾病，需终身治疗，与患者进行沟通，给予精神上的支持，树立与疾病做斗争的信心。（三）常见护理诊断/问题1.有出血的危险 与凝血因子缺乏有关。2.有失用综合症的危险 与反复关节腔出血有关。3.疼痛 与深部组织血肿或关节腔出血有关。4.焦虑 与终身性出血倾向、担心丧失劳动能力有关。（四）健康指导1.疾病预防指导：重视遗传咨询、婚前检查和产前诊断，是减少血友病发病率的重要措施。2.疾病知识指导：介绍疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，积极配合治疗。3.病情监测指导：指导患者出现出血症状及体征会自我检测，如关节腔出血应及时就医。十、弥漫性血管内凝血护理（一）概念弥散性血管内凝血(DIC)是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至单个或多个器官功能衰竭的一种临床综合征。临床主要表现为严重出血、低血压、休克或微循环障碍、栓塞、溶血等。（二）护理措施1.休息与活动：卧床休息，减少活动，可在床上适量活动肢体，更换体位。2.饮食：给高热量、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜水果及蔬菜，有消化道出血时暂禁饮食。3.病情观察（1）出血的观察：观察出血部位、范围及严重程度。操作技术熟练，避免肌内或皮下注射，各种穿刺拔针后注意压迫止血，按压时间延长5-10分钟。（2）按医嘱密切观察生命体征，休克时，按休克护理常规护理。（3）观察微循环栓塞症状，注意尿色及量、呼吸困难、黄疸、神志变化等。昏迷时按昏迷护理常规护理。（4）休克、呼吸困难时给氧气吸入。（5）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。(6）加强口腔护理及皮肤护理。4.用药护理：遵医嘱定时准确给予抗凝剂、止血药及血制品。应用肝素治疗时，注意剂量准确，密切观察出血现象的好转或加重，并按时抽血，进行有关实验室检查。（三）常见护理诊断/问题1.有受伤的危险：出血 与DIC所致的凝血因子被消耗、继发纤溶亢进、肝素应用有关。2.潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。3.潜在的并发症：呼吸衰竭、急性肾功衰、多器官功能衰竭。（四）健康指导1.疾病知识指导：简介疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，积极配合治疗。2.病情监测指导：指导患者出现出血症状及体征会自我监测，及时就医，注意休息，劳逸结合。十一、骨髓增生异常综合征护理（一）概念骨髓增生异常综合征(MDS)是起源于造血干细胞的一组高度异质性克隆性疾病，以一系或多系血细胞病态造血及无效造血，高风险向急性白血病转化为特征。临床表现主要以贫血为主，病程中伴有出血倾向，表现为皮肤瘀点、牙龈出血，鼻衄，重症患者可有消化道或脑出血。分为难治性贫血、环形铁幼粒细胞性难治性贫血、难治性贫血伴原始细胞增多、难治性贫血伴原始细胞增多转变型、慢性粒-单核细胞白血病。（二）护理措施1.休息与活动：根据病情评估患者活动能力。轻、中度贫血活动量以不感到疲劳为度。重度贫血患者应绝对卧床休息，床上适量活动，以减少氧的消耗。2.饮食：饮食营养丰富、易消化，多食新鲜水果及蔬菜，避免食刺激性强、过硬、带刺的食物。3.用药护理：观察用药后反应，如维甲酸可引起黏膜干燥、口唇炎、皮肤瘙痒、肝脏损害；干扰素可引起发热等。4.预防感染的护理（1）保持病室清洁，空气新鲜，温、湿度适宜，严格执行消毒隔离制度，每日至少通风2次，每次2030分钟，必要时进行消毒，定时进行空气消毒和细菌培养监测。（2）注意个人卫生，定期更换内衣，保持口腔清洁，餐后、睡前用朵贝氏液漱口。便后及每晚用l：5000的高锰酸钾溶液坐浴，保持肛周清洁。5.出血的护理（1）尽量减少或避免肌肉注射。（2）齿龈渗血者除口腔清洁外，局部用肾上腺素棉片或明胶海棉贴敷止血，平时不用牙签剔牙，少吃坚硬的食物。（3）鼻腔少量出血时用肾上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷；大量出血时请耳鼻喉科作后鼻腔填塞；为预防出血，平时可涂石蜡油，保持鼻黏膜湿润；鼻腔内的血痂，不宜自行剥去。（4）颅内出血患者应头部置冰袋或冰帽、吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通路，按医嘱用药，并密切观察病情的变化。6.心理护理：MDS患者病程较长，应给予更多的同情和关怀，增强战胜疾病的信心。对于病危或终末期患者家属，应予特别的关注，在不影响治疗及病情的情况下安排好探视。（三）常见护理诊断/问题1.活动无耐力 与血红蛋白低下有关。2.有感染的危险 与白细胞低下有关。3.潜在并发症：出血 与血小板低下有关。4.焦虑 与疾病预后不良有关。（四）健康指导1.疾病预防指导：指导患者适当活动，生活有规律，避免劳累过度。注意保暖，避免感冒，注意个人卫生。减少外出，避免去人群密集的地方，勿滥用药物。2.疾病知识指导：向患者及家属介绍疾病有关知识，增强预防意识。3.病情监测指导：指导患者遵医嘱服药，对出现发热、乏力、出血等症状会自我监测，病情变化时及时就诊。十二、白血病护理（一）概念白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。临床上以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官的浸润等为主要表现。急性白血病起病急，进展快，病程短。慢性白血病进展缓慢，病程可达数年。（二）护理措施1.休息与活动：根据患者病情，合理安排休息，适量活动，减少外出及探视避免交叉感染。2.饮食：给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食，如蛋、奶、瘦肉、鱼虾、新鲜水果及蔬菜，水果洗净去皮，勿食辛辣刺激性食物。3.用药护理 （1）使用化疗药物时，观察药物的作用，合理使用静脉，避免化疗药物外渗。（2）化疗期间注意休息，多饮水，饮食清淡。加强病室消毒，减少探视。（3）保持口腔清洁卫生，进食后用朵贝氏液漱口，预防口腔黏膜溃疡。若化疗后出现口腔炎，局部可涂溃疡粉。保持排便通畅，便后用1:5000的高锰酸钾坐浴，防止发生肛裂及肛周感染。4.病情观察（1）监测体温，注意有无口腔溃疡、咽部及肺部感染的体征。（2）观察患者出血倾向，如有无皮肤出血点、呕血、便血及颅内出血等表现。（3）观察化疗药物副作用。5.感染的预防及护理（1）保持室内空气新鲜，每日开窗通风2两次，每次1530分钟，每日紫外线空气消毒，每次40分钟。（2）白细胞低于1.0x109/L时要入住无菌层流室进行保护性隔离。（3）减少探视，勿去人群密集的地方，不接触传染病患者。（4）做好口腔护理，进餐后及睡前用生理盐水或多贝氏液、1%4%碳酸氢钠溶液交替漱口；每日观察口腔黏膜，有溃疡时可用碘甘油10ml加思密达1包与地塞米松5mg调配成糊状，局部涂抹，有霉菌感染时可用制霉菌素涂敷。（5）注意个人卫生，做好皮肤护理，勤擦洗、勤更换内衣裤。（6）加强肛周护理，保持大便通畅，便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次30分钟，防止肛周感染。6.出血的护理（1）告知患者预防出血的措施： A：禁食辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。 B: 保持环境安静，避免噪音，保证患者安静休息。 C: 不要用手指挖耳道、鼻孔、不要用硬毛刷刷牙，不用牙签剔牙，不用手指抓挠皮肤，穿柔软舒适内衣。 D: 鼻腔干燥易发生出血，可使用薄荷脑滴鼻液保持鼻腔湿润。（2）齿龈渗血时，局部用肾上腺素棉片或明胶海棉贴敷止血。（3）鼻腔少量出血时用肾上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷；大量出血时请耳鼻喉科作后鼻腔填塞；鼻腔内的血痂，不宜自行剥去。（4）各项操作时，动作轻柔。进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5分钟。（5）避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜等以免刺破粘膜。（6）颅内出血患者应头部置冰袋或冰帽、吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通路，按医嘱用药，并密切观察病情的变化。7.脱发的护理（1）化疗前的心理护理 向患者说明化疗的必然性及化疗可能导致脱发现象，使患者有充分心理准备，能坦然面对。（2）出现脱发后的护理 鼓励患者正确面对脱发，指导患者使用假发，鼓励患者参与正常社交活动。8.心理护理：护士应给予患者更多的同情和关怀，鼓励患者正视疾病，树立战胜疾病的信心。（三）常见护理诊断/问题1.有受伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2.有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。3.体温过升高 与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。4.活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。5.疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。6.潜在并发症 化疗药物的不良反应。7.悲伤 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。（四）健康指导1.疾病预防指导：指导患者避免接触对造血系统有损害的理化因素。2.疾病知识指导：简介疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，合理饮食，保证充足休息及睡眠，适当锻炼，增强抗病能力。3.用药指导：告知患者按时坚持治疗，以延长缓解期和生存期。4.预防感染和出血的指导：指导患者日常生活中，注意预防出血和感染，定期门诊复诊，出现出血，发热及骨、关节疼痛应及时就医。十三、淋巴瘤护理（一）概念淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。临床上以无痛性进行性的淋巴结肿大和局部肿块为特征，也可有相应器官压迫或浸润受损症状。分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。（二）护理措施1.休息与活动：患者可以活动，适当休息，严重贫血、出血、感染者应卧床休息。2.饮食：给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化、无刺激性饮食，如蛋奶、鱼虾、瘦肉、新鲜水果及蔬菜，并补充足量水分，勿食带刺及坚硬的食物。3.用药护理（1）使用化疗药物时，观察药物的作用，合理使用静脉，避免化疗药物外渗。（2）化疗期间注意休息，多饮水，饮食清淡。加强病室消毒，减少探视。（3）保持口腔清洁卫生，进食后用朵贝氏液漱口，预防口腔黏膜溃疡。若化疗后出现口腔炎，局部可涂溃疡粉。保持排便通畅，便后用1:5000的高锰酸钾坐浴，防止发生肛裂及肛周感染。4.病情观察（1）发热患者护理 卧床休息，注意保暖，有心慌、气短症状患者给予与吸氧。病室温湿度适宜，每日开窗通风。鼓励患者摄入足够的水分，进食高热量、高维生素、如蛋奶、鱼虾、瘦肉、新鲜水果及蔬菜，并补充足量水分，勿食带刺及坚硬的食物。体温：39.00C以上高热患者行物理降温，降温过程中，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化。（2）皮肤护理 放疗患者局部皮肤保持清洁、干燥，勿使用刺激性化妆品。（3）纵膈隔受累或有肿瘤压迫症状的患者 给予半坐卧位，高流量吸氧，备好气管切开包。（三）常见护理诊断/问题1.体温过高 与淋巴瘤本身或感染有关。2.有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤烧伤有关。3.营养失调：低于机体的需要量 与肿瘤对机体的消耗或放、化疗有关。4.潜在并发症 化疗不良反应。（四）健康指导1.疾病知识指导：介绍疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，缓解期及化疗结束后，应保持充分休息、睡眠，适当锻炼。加强营养，增强体质。注意个人卫生，避免受凉、感冒。2.心理指导：鼓励患者正确面对疾病，积极治疗，保持良好心态。3.用药指导与病情监测：指导患者按时服药，坚持定期巩固强化治疗。学会自我监测，出现不适，及早就诊。十四、多发性骨髓瘤护理（一）概念多发性骨髓瘤是恶性浆细胞病中最常见的一种类型。骨髓中有大量的异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）克隆性增殖，引起广泛溶骨性骨骼破坏、骨质疏松，血清中出现单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，从而引起不同程度的肾损害，贫血、免疫功能异常。大量增生为特征的恶性疾病。临床表现以骨痛、骨骼变形和病理性骨折；肝、脾、淋巴结和肾脏浸润；神经浸润；继发感染、高粘滞综合症；贫血和出血；肾损害为其特征。（二）护理措施1.休息与活动：患者可在床上适度活动，避免剧烈活动，发生骨折。卧床患者睡气垫床，保持床铺干燥平整，协助患者定时变换体位。截瘫患者应保持肢体于功能位，定时按摩肢体，鼓励患者咳嗽及深呼吸。加强患者生活护理，预防压疮发生。2.饮食：进食高热量、高蛋白、富含维生素易消化食物如蛋奶、鱼虾、瘦肉、新鲜水果及蔬菜。每日饮水20003000ml，多摄取粗纤维食物，如薯类、笋类、韭菜等，保持大便通畅。3.病情观察（1）协助患者采取舒适体位，适当按摩病变部位。（2）指导患者采用放松、音乐疗法等，转移对疼痛的注意力。4.用药指导：指导患者遵医嘱应用止痛药，并观察效果。5.出现并发症，对症护理。（三）常见护理诊断/问题1.疼痛：骨骼疼痛 与浆细胞浸润骨骼和骨髓及病理性骨折有关。2.躯体活动障碍 与骨痛、病理性骨折或胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪有关。3. 营养失调：低于机体的需要量 与肿瘤对机体的消耗有关。4.潜在并发症：化疗药物不良反应。（四）健康指导1.疾病知识指导：简介疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，卧床休息，使用硬板床或气垫床；床上适度活动，注意劳逸结合。2.用药指导：指导患者按时服药，定期复查治疗，预防感染。3.病情监测指导：出现骨痛及发热等症状，及时就医。十五、原发性骨髓纤维化护理（一）概念骨髓纤维化为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝脏、淋巴结等。脾显著增大，幼粒-幼红细胞性贫血，不同程度的骨质硬化，骨髓常干抽，骨髓活检证实纤维组织增生是其特点。（二）护理措施1.休息与活动：嘱患者多休息，加强防护，避免活动过度及外伤；病情重者绝对卧床休息。2.饮食：遵医嘱给予营养丰富、易消化饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜水果及蔬菜，避免食刺激性强、过硬、带刺的食物。3.用药护理：遵医嘱给予于激素及化疗，告知患者药物副作用，并能积极配合治疗。4.病情观察：观察有无出血倾向，如有无皮肤出血点、呕血、便血及颅内出血表现等。（三）常见护理诊断/问题1.活动无耐力 与血红蛋白低有关。2.潜在并发症：出血 与血小板低有关。3.潜在并发症：化疗药物不良反应。（四）健康指导1.疾病知识指导：简介疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，多休息，适度活动，注意劳逸结合。2.用药指导：指导患者按时服药，定期复查治疗。3.病情监测指导：出现乏力、皮肤出血等症状，及时就医。十六、真性红细胞增多症护理（一）概念真性红细胞增多症是一种以红细胞异常增殖为主的克隆性的慢性骨髓增殖性肿瘤。其外周血总容量绝对增多，血液黏滞度增高，常伴白细胞和血小板计数升高，脾大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症。（二）护理措施1.休息与活动：根据患者病情指导患者适量活动，如出现头痛、眩晕、耳鸣、眼花等症状，要卧床休息，减少外出，以免发生意外。2.饮食：鼓励患者进食有营养，高蛋白，丰富维生素，易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜水果及蔬菜。3.用药护理：部分患者应用干扰素治疗，会出现体温升高，嘱患者多饮水，行物理降温，观察患者体温变化，必要时，遵医嘱予降温药物。4.病情观察：观察患者病情变化，有无皮肤黏膜出血及血栓形成。5.出血的护理：患者皮肤出现红紫，瘀点瘀斑，或瘙痒，应注意保持皮肤清洁干燥，勿抓挠。各种穿刺部位应延长按压时间。（三）常见护理诊断/问题1.舒适的改变：头昏、头痛 与本病有关。2.躯体移动障碍 与血栓形成有关。3.有出血的危险 与血管充血、内膜损伤有关。（四）健康指导1.疾病知识指导：简介疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，多休息，适度活动，注意劳逸结合。2.用药指导：指导患者按时服药，定期复查治疗。3.病情监测指导：出现头昏、头痛、皮肤出血、血栓等症状，及时就医。十七、原发性血小板增多症护理（一）概念原发性血小板增多症，亦称特发性血小板增多症、出血性血小板增多症，为造血多能干细胞克隆性增殖性疾病。其特征是外周血小板计数显著持续性增多且功能异常，骨髓中巨核细胞过度增殖，不伴有红细胞增多或幼粒红细胞性贫血，临床上还常伴有出血及血栓形成、脾大。（二）护理措施1.休息与活动：根据病情，指导患者适量活动，有血栓形成时，卧床休息，减少活动。2.饮食：嘱患者加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜水果及蔬菜，多饮水。3.病情观察：患者出现皮肤黏膜出血及消化道出血，安慰患者，积极给予处理，消除患者紧张情绪。（三）常见护理诊断/问题1.躯体移动障碍 与血栓形成有关。2.有出血的危险 与血小板功能低有关。（四）健康指导1.疾病知识指导：介绍疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，多休息，适度活动，注意劳逸结合。2.用药指导：指导患者按时服药，定期复查治疗。3.病情监测指导：出现皮肤出血、血栓等症状，及时就医。十八、嗜血细胞综合症护理（一）概念嗜血细胞综合症（HPS）是一组因遗传性或获得性免疫缺陷导致的以过度炎性反应为特征的疾病。主要是被激活的淋巴细胞及组织细胞异常增生，产生大量的炎性细胞因子，引起一系列的炎症发应。临床有长期发热、肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭，病情凶险，预后不良。（二）护理措施1.休息与活动：嘱患者多休息，适量活动。高热、严重贫血、明显出血或行化疗时，嘱患者卧床休息，以减少氧的消耗。2.饮食：鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜水果及蔬菜等。但在化疗期间，鼓励患者少量多餐，多饮水。3.病情观察（1）发热护理：卧床休息，注意保暖，有心慌、气短症状时吸氧。病室温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次20-30分钟。鼓励患者摄入足够的水分，进食高热量、高维生素、营养丰富的半流食或软食。高热患者行物理降温，降温过程中，密切监测体温、脉搏、血压变化。（2）化疗前后护理：使用化疗药物时，观察药物的作用，合理使用静脉，避免化疗药物外渗；化疗期间注意休息，多饮水，饮食清淡；加强病室消毒，减少探视；保持口腔清洁卫生；保持排便通畅，防止发生肛裂及肛周感染。4.并发症的护理（1）感染的预防及护理：保持病室清洁，空气新鲜，温、湿度适宜，严格执行消毒隔离制度，每日至少通风2次，每次2030分钟，必要时进行消毒，定时进行空气消毒和细菌培养监测。注意个人卫生，定期更换内衣，保持口腔清洁，餐后、睡前用朵贝氏液漱口。便后及每晚用l：5000的高锰酸钾溶液坐浴，保持肛周清洁。（2）出血的护理：尽量减少或避免肌肉注射；齿龈渗血者除口腔清洁外，局部用肾上腺素棉片止血，平时不用牙签剔牙，少吃坚硬的食物；鼻腔少量出血时用肾上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷；大量出血时请耳鼻喉科作后鼻腔填塞；为预防出血，平时可涂石蜡油，保持鼻黏膜湿润；鼻腔内的血痂，不宜自行剥去；颅内出血患者应头部置冰袋或冰帽、吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通路，按医嘱用药，并密切观察病情的变化。5.心理护理：有针对性地进行心理疏导。对患者要有同情心，耐心地进行解释，操作时体贴关怀患者，尽量减少其不适。鼓励患者正视疾病，树立战胜疾病的信心。（三）常见护理诊断/问题1.发热 与本病有关。2.活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关。3.有感染的危险 与化疗后骨髓抑制有关。4.有出血的危险 与化疗后骨髓抑制有关。5.焦虑 与于疾病预后不良有关。（四）健康指导1.疾病知识指导：介绍疾病发生原因、临床表现、治疗方法，指导患者做好防护，多休息，适度活动，注意劳逸结合。2.用药指导：指导患者按时服药，定期复查治疗。3.病情监测指导：出现发热、乏力、皮肤出血等症状，及时就医。十九、脾功能亢进护理（一）概念脾功能亢进是指各种疾病引起脾脏肿大和血细胞减少的一种综合征。（二）护理措施1.休息与活动：根据患者病情适量活动，注意休息。2.饮食：嘱患者进食高蛋白，高维生素，易消化食物如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜水果及蔬菜等，勿食生冷刺激性食物。3.病情观察：密切观察患者有无出血、腹胀、发热，并及时通知医生。4.并发症的护理（1）感染的预防及护理：保持病室清洁，空气新鲜，温、湿度适宜，严格执行消毒隔离制度，每日至少通风2次，每次2030分钟，必要时进行消毒，定时进行空气消毒和细菌培养监测。注意个人卫生，定期更换内衣，保持口腔清洁，餐后、睡前用朵贝氏液漱口。便后及每晚用l：5000的高锰酸钾溶液坐浴，保持肛周清洁。（2）出血的护理：尽量减少或避免肌肉注射。各种穿刺部位延长按压时间5-10分钟。齿龈渗血者除口腔清洁外，局部用肾上腺素棉片止血，平时不用牙签剔牙，少吃坚硬的食物如坚果、瓜子。鼻腔少量出血时用消毒棉球或肾上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷；大量出血时请耳鼻喉科作后鼻腔填塞；为预防出血，平时可涂石蜡油，保持鼻黏膜湿润；鼻腔内