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慢性肾脏病合并高血压【摘要】慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是指不论何原因，只要存在肾损害或肾功能下降，持续时间3 个月，都可诊断为慢性肾脏病。CKD的人群患病率为10% 左右。CKD患者高血压发生率很高，成人高血压患者中，CKD的患病率居第2 位，仅次于原发性高血压，约占全部高血压的5% 10%: 而在儿童高血压患者中约占2 /3，为第1 位。如不积极治疗将血压控制，将引起严重心、脑并发症，并加速肾损害进展，促进慢性肾衰竭发生。本文将对慢性肾病合并高血压进行综述。【发病机制】1 容量增加肾是排水和钠的主要器官，当肾实质受累时，水、钠排泄障碍水钠潴留，导致血容量和细胞外液量扩张，心搏出量增多，产生高血压。心搏出量增加，流经各组织器官的血液增加，通过自身调节机制，全身小动脉收缩，周围血管阻力增加因而产生高血压。肾性高血压的早期是容量扩张和心搏出量增加的结果，外周血管阻力增加则是CKD时血压持续升高的主要原因，其机制有: 肾上腺素能神经兴奋性持续增高，外周血管壁敏感性增强，使血管收缩，管腔狭窄。 水钠储留，血管内皮肿胀，细胞外基质增多，管腔狭窄，致血管阻力增加，血压升高。2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化血液中肾素主要来源于肾脏的肾小球旁器。肾素-血管紧张素系统(RAS)由肾素、血管紧张素及其受体构成。CKD时肾组织缺血即可激活导致RAAS，使体内肾素、血管紧张素(Ang)及醛固酮生成增多。Ang能与血管壁上血管紧张素型受体(AT1R)结合，发挥缩血管效应，导致血管阻力增加，血压升高; 醛固酮也能与远端肾小管及集合管上的醛固酮受体结合，增加Na+重吸收，增加循环容量。血管阻力及循环容量增加会导致高血压。RAAS激活是肾性高血压的常见因素。3 内皮素(ET)合成增加ET是目前所知道体内最强和作用时间最持久的缩血管活性多肽，ET能广泛地引起各类血管平滑肌收缩。CKD 致ET-1合成增加，导致肾及外周血管收缩，增高血管阻力。有研究表明，ET除了在血管平滑肌中起作用外，在交感神经系统(SNS)中也起调节作用。拮抗ET受体对降低CKD 患者的血压及尿蛋白是有效的。4 肾分泌的降压物质减少肾组织中生成的前列环素、激肽及一氧化氮(NO)等，可引起血管扩张，降低血压。而在肾实质疾病时，这些物质分泌减少，导致血压增高。5 其他血管活性物质利钠肽心房利钠肽(ANP)及脑钠肽(BNP)与它们在肾脏上的受体结合可增加肾小球滤过率，增加尿钠排泌，并且抑制肾素、醛固酮和抗利尿激素(VP)的分泌。在CKD时肾单位毁坏，利钠肽效应减弱，而使利尿降压作用下降。6 交感神经系统(SNS)活性增强新的理论认为交感神经系统(SNS)的激活也参与了CKD患者血压升高的过程，肾组织损伤时交感神经能通过传入肾反射活化，释放去甲肾上腺素等递质，剌激血管收缩，增高血管阻力，血压升高。总之，CKD患者普遍伴有高血压。容量负荷过多是引起CKD患者合并高血压的最主要原因，肾素一血管紧张素系统活跃、交感神经系统(SNS)的过度激活及肾酶途径的异常等多种因素也参与了CKD患者血压升高的过程。【临床表现】高血压肾病的体检发现：表示一般血压持续性增高；有的眼睑和/或下肢浮肿心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变当眼底有条纹状火焰状出血和棉絮状的软性渗出支持恶性肾小动脉硬化症大家诊断伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。临床表现重度水肿 ：水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。大量蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白定性多为+ +，成人每日尿蛋白排泄35g/d，大多为选择性蛋白尿。低蛋白血症：血浆蛋白下降，血清白蛋白30g/L，严重者不足10g/L。高脂血症：血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。【预防与治疗】1.预防饮食：强调低盐低脂饮食(食盐摄入量每天不超过5 g ,少吃动物内脏、油腻食物;多吃蔬菜水果,避免暴饮暴食)运动：根据个人年龄、身体状况选择适合自身的运动。心理健康：充分认识高血压病的基础知识、预防措施、注意事项,解除心理压力。2. 治疗1) 早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，保持良好的情绪、减肥、限盐、限酒、练气功及太极拳、适当的体育锻炼等。2) 可供选用的降压药物：利尿剂；受体阻滞剂；钙拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg)能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。3) 恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，常用硝普钠，力争在1224小时控制血压。长压定能够迅速降低血压，适合恶性高血压的最初治疗。4) 伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的作用。5) 有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗。6) 保持大便通畅，宜用清宁丸、莫家清宁丸。中药宜用柴胡枳桔汤、天麻钩藤饮等。【参考文献】黄星.中国实用医药2011 年7 月第6 卷第19 期China Prac Med，Jul 2011，Vol 6，No 19周永明.现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2008 Au