抗凝、抗血小板简述PPT课件.ppt

抗凝 抗血小板简述 血栓形成或栓塞是导致心脑血管 外周血管时间的最后关键环节 是致死和致残的直接原因 血栓形成的三角学说 内皮功能改变 血液高凝 血流变化 血小板激活通道 血小板 凝血酶 TXA2 ADP 纤维蛋白结合位点 血小板激活 纤维蛋白原 b IIIa受体 一 白色血栓多发生于心瓣膜 心腔内 动脉或静脉内血栓的起始部 形成延续性血栓的头部 镜下 主要由血小板及少量纤维素构成 二 混合血栓血栓头部形成后 致其下游血流减慢和漩涡 从而再形成一个血小板凝集堆 在血小板小梁之间 血液发生凝固 纤维素形成网状结构 其内充满大量的红细胞 此过程交替进行 形成灰白与红褐色交替的层状结构 称为层状血栓 即混合血栓镜下 淡红色的珊瑚状的血小板小梁和小梁间由充满红细胞的纤维素网所构成 血小板小梁边缘有较多的中性粒细胞粘附 三 红色血栓随着混合血栓逐渐增大阻塞血管腔 使下游血流停止致血液凝固 构成延续性血栓的尾部 房颤多为红色血栓 四 透明血栓最常见于弥漫性血管内凝血 DIC 其发生于微循环的小血管内 只能在显微镜下才能见到 又称为微血栓或纤维素性血栓 抗血小板聚集是至关重要的 抗凝的目的是为了防止白色血栓进一步发展为红色血栓 动脉血栓 血小板激活为主 抗血小板聚集治疗静脉血栓 凝血系统激活为主 抗凝治疗为主 抗血小板药物 抗血小板药物分类 最终通路 阿司匹林 花生四烯酸 ASA 抑制环氧酶 血小板内 内皮细胞内 ASA剂量相关性 小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少TXA2水平 而对PGI2的合成无影响 大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI2合成酶的活性降低而减少PGI2的合成 PGI2是TXA2的生理对抗物 其合成减少可促进凝血和血栓的形成 阿司匹林的胃肠道反应 轻微 胃肠不适重症 溃疡甚至出血原因 对胃黏膜直接刺激 肠溶可避免 对前列腺素合成的抑制 前列腺素对胃肠粘膜的保护 不推荐阿司匹林或氯吡格雷用于心脑血管一级预防 预防性使用阿司匹林是无效的 原因是大出血的风险增加在卒中一级预防中对于低风险的个体 预防性使用阿司匹林是无效的 因此仅针对心脑血管疾病危险性高 10年风险 10 女性 糖尿病患者推荐预防性使用阿司匹林 并认为获益超过治疗相关的风险 阿司匹林服用时间 早晨VS晚上 早上服药 早上6 10点 人体的血液粘稠度最高 血压 心率水平也较高 是心脑血管意外的高发时间 早上7 8点服药合适 晚上服药 人体血小板新生的时间是在晚上18 24小时 而肠溶阿司匹林在3 4小时后才能到达血药峰值 因此主张晚上 众说纷纭 新观点 2013年AHA年会上Bonten报道了一项研究 结果 晚上服药比早上服药更能抑制血小板聚集力 认为 晚上服药可以更有效的抑制血小板聚集 降低血栓栓塞性心血管事件的风险 此项研究以血小板活性为观察指标 而非临床终点 未能反映临床效应 目前相关指南中并未建议将血小板聚集力的测定用于指导临床用药 合理性 餐前VS餐后 无论早或晚上服用 有一点是可以肯定的 阿司匹林肠溶片应该空腹状态下服用 胃肠道反应者可饭后服用 空腹状态下 胃内PH1 2 十二指肠内PH 7 阿司匹林肠溶 不崩解 崩解 氯吡格雷ADP受体拮抗剂 P2Y12受体抑制剂的发展 第一代 噻氯匹定 1991年上市 第二代 噻吩吡啶类 氯吡格雷 1997年上市 普拉格雷 2009年上市 第三代 环戊三唑嘧啶类CPTP 替格瑞洛 2011年上市 起效慢 人群基因变异多 作用不可逆 可逆结合 作用快速 强效 氯吡格雷与PPIs的相互作用 肝脏主要代谢酶 细胞色素P450 CYP3A4 2C19 ADPreceptor P2RY12 CYP2C19 氯吡格雷与PPI共同代谢途径 缺血事件可能发生 不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑 同时或间隔12小时服用均应避免 接受氯吡格雷治疗的患者 如需要 可以选择H2受体拮抗剂 替丁类 用于抑酸治疗 避免西咪替丁 3A4强抑制剂 与奥美拉唑相比 泮托拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案 CYP2C19 泮托拉唑 奥美拉唑 强 弱 氯吡格雷合用PPIs中国专家共识 严格掌握抗血小板治疗适应证对于一级预防 患者需长期使用抗血小板药物 应严格评估风险与益处 对于二级预防 所有无禁忌证者均需使用阿司匹林 若患者存在阿司匹林过敏 应用氯吡格雷替代 对于ACS患者 未置入支架和置入BMS者所需双联抗血小板治疗时间较短 但置入DES者须接受至少1年双联抗血小板治疗 氯吡格雷合用PPIs中国专家共识 识别高危患者 按需 使用PPIs对于必须接受抗血小板治疗的患者 需进一步评估其消化道出血发生危险 区分高危和非高危患者 对于高危患者 按需 间断或必要时 使用PPIs 如在使用抗血小板药物最初3个月内使用PPIs 对于与氯吡格雷联用时PPIs的选择 现有研究提示泮托拉唑效果较好 对于非高危患者 以及高危患者在停用PPIs间期 可使用黏膜保护剂 H2受体拮抗剂 氯吡格雷合用PPIs中国专家共识 对使用抗血小板治疗的患者进行出血监测对所有接受抗血小板治疗者 都需进行出血监测 及早发现出血迹象 监测项目包括便潜血和血常规 必要时进行内镜检查 一旦发现患者有出血迹象 加用PPIs 继续密切监测 若仍有出血 需积极处理 如停用抗血小板药物或内镜干预 鉴于目前关于氯吡格雷与PPIs合用是否降低氯吡格雷疗效的研究结果不一致 尚不能对此问题定论 抗凝药 华法林 通过抑制维生素K依赖性凝血因子 X的活化达到抗凝的目的 影响华法林药效的因素 药物相互作用饮食疾病状态 药物相互作用 增强华法林作用 药物相互作用 减弱华法林作用 饮食 酸奶酪 蛋黄 鱼肝油 菠菜 菜花 胡萝卜 豌豆 白菜 猪肝 马铃薯 富含维生素K的食物 疾病状态 肝功能异常 凝血因子合成减少 华法林作用加强发热 甲亢等高代谢状态 华法林作用增强腹泻 呕吐可能影响药物吸收 INR最佳范围 INR2 0to3 0 药物 初始剂量 中国人初始剂量建议为1 3mg 维持INR2 0 3 0的平均维持剂量一般为3 45mg 每天一次口服 可在2 4周到达目标范围 对华法林敏感者 如老年 肝功能受损 充血性心力衰竭和出血高风险患者 初始剂量可适度降低 不推荐使用初始冲击量 否则可能使蛋白C活性下降 造成一过性高凝状态 甚至导致血栓合并症需要快速抗凝时 需低分子肝素合用5 7d 剂量调整 用药第3天测定INR 若INR1 5 可暂不增加剂量 7天后再测定INR若INR与基础水平比较变化不大 可增加1mg d 剂量调整应依据INR值 每次增减的量为0 5 1mg d 如果以往INR一直很稳定 偶尔出现INR增高的情况 只要INR不超过3 5 4 0 可以暂时不调整剂量 3 7天再查INR ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围 ACCP推荐华法林的监测频率 华法林监测频率 初始 刚服药两天内不必监测INR 从第三天开始监测 日常 INR2 3 每次增减0 5 1 0mg d第一周至少查3次 一周后改为每周一次 监测结果达目标值且稳定后 连续2次在目标范围内 每4周测一次 为何 VK依赖的凝血因子有 II VII IX X四种因子 VK X VII IX II 半衰期6 24h 半衰期60 72h INR过高的处理建议 INR5920 减量或停用一次 停用1 2次VK1 2 5mgpo 停用VK3 5mgpo 严重出血 严重过量VK10mgiv新鲜血浆或凝血酶原浓缩物 特殊情况下华法林的使用 漏服 超过正常服药时间4h以上 等第二天按照当天正常剂量服用 4h以内 可以补服正常日剂量 多数正在接受华法林治疗的房颤患者 在进行外科手术前5天停药 并用肝素过渡性治疗 非出血副反应 华法林 最重要的皮肤坏死机制 发生于治疗的3 8天 由皮下脂肪组织的小静脉和毛静脉血管内广泛血栓形成引起 发病制不清 还能干扰骨蛋白的合成 导致骨质疏松和血管钙化 低分子肝素 肝素VS低分子肝素 与UFH相比 低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势 更好的安全性 减少出血能够在家庭使用省资源及费用可预测的抗凝效果无需实验室监测减少实验室费用减