石家庄市城镇居民医疗保险.doc

石家庄市人力资源和社会保障局关于城镇居民基本医疗保险有关问题的通知石人社字20122号各县（市）、区人力资源和社会保障局：为认真做好市级统筹后的城镇居民基本医疗保险工作，根据市政府办公厅石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则、石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知（石政办发201155号）的规定，现将有关问题通知如下：一、参保登记（一）参保需要提供的资料符合参保条件的居民，应按本人身份类别凭相关材料及近期白底免冠彩色1寸照片，填报石家庄市城镇居民医疗保险登记表，按下列要求办理参保登记。1.学生应凭本人户籍资料、学生证的原件及复印件办理参保登记。2.当年新生儿应凭本人户籍资料、医学出生证明原件及复印件办理参保登记。3.非本市城镇常住户籍但常年在本市城镇就学或入托的中、小学生及学龄前儿童、婴幼儿，应凭父母一方的暂住证、家庭户籍资料及复印件、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办理参保登记。非本市城镇常住户籍进城务工农村居民，应凭本人暂住证原件及复印件、家庭户籍资料及复印件、身份证原件及复印件、劳动合同原件及复印件办理参保登记。4.城镇非从业居民应凭本人户籍资料、身份证原件及复印件办理参保登记。5.低收入家庭中60周岁以上居民及未成年人，在办理参保登记时还应凭居委会出具的低收入家庭审核资料原件及复印件办理参保登记。低收入家庭中60周岁以上年龄居民及未成年人参保名单应经同级财政审核认可，各级劳动保障工作站每年应向本辖区居民公示，接受监督。6.丧失劳动能力的一、二级残疾人，在办理参保登记时还应出示中华人民共和国残疾人证。7.享受最低生活保障的参保人员，在办理参保登记时还应出示领取最低生活保障金证件原件及复印件。（二）劳动保障工作站、高校根据参保登记获得的信息，按经办机构要求的内容及格式，为每个参保居民建立档案，并及时向同级经办机构传输或报送有关信息。（三）各级经办机构根据参保登记的信息，分别编制“石家庄市城镇居民医疗保险费征缴计划”和“石家庄市城镇居民社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本和医疗保险手册制发明细表”，反馈至劳动保障工作站、高校，作为收缴基本医保费和发放社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本、医疗保险手册的依据。（四）居民就业、户籍迁移出本市、大学生非毕业原因结束高校生活，应办理终止医保关系和社会保障卡（医疗保险IC卡）注销手续；参保人死亡的，医保关系自然终止，本人所缴纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核相关证件，于每月10日前到经办机构办理有关手续。1.居民转变为从业人员，需办理变更医保关系的，应提交下列证件及材料。（1）就业失业登记证及劳动合同。（2）社会保障卡（医疗保险IC卡）。（3）身份证。2.居民户籍迁出本市，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料。（1）社会保障卡（医疗保险IC卡）。（2）户籍迁移证及复印件。3.参保人死亡的，直系亲属应在30日内办理社会保障卡（医疗保险IC卡）注销手续，办理时应提交下列证件及材料。（1）社会保障卡（医疗保险IC卡）。（2）死亡证明或火化证明等相关材料。4.大学生非毕业原因结束高校生活，需办理终止医保关系，应提交下列证件及材料。（1）社会保障卡（医疗保险IC卡）。（2）退学、肄业及其它证明。二、基本医疗保险费筹集的有关问题（一）居民缴纳的基本医保费，市内六区由河北银行代收，各县（市）、矿区根据各自情况自行确定收费方式。居民应在规定的集中参保登记缴费期内凭社会保障卡（医疗保险IC卡）或居民身份证，按规定到银行营业网点缴费。银行应及时向市医保中心传输居民个人缴费信息。各县（市）、井陉矿区参照市内六区做法组织居民缴费。（二）大学生基本医保政府补助资金按照高校隶属关系，由同级财政负责安排，其中国家、部委属高校由中央财政负责安排，省属高校由中央、省财政负责安排，市属高校由中央、省、市财政负责安排；中央和省财政补助标准按照我省现行城镇居民基本医疗保险补助标准执行。三、基本医疗保险基金支付（一）居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。（二）急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准和支付比例，参照住院费支付办法执行，具体病种见附件1石家庄市城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录。（三）特殊病种包括门诊放（化）疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）、门诊透析的慢性肾功能不全、门诊使用抗排异药物的器官移植、门诊诊治的血友病。基本医保基金支付特殊病种门诊医疗费起付标准和支付比例，参照住院费支付办法执行。特殊病种认定、就医管理等具体管理按石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法执行（附件2）。（四）慢性病病种数量、病种认定、门诊就医管理按石家庄市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医管理办法执行（附件3）。四、就医管理（一）居民基本医保实行协议医疗制度1.医疗机构承办基本医保医疗服务，应经同级人社局审查取得居民基本医保定点医疗机构资格，经同级经办机构确定，并与经办机构签订服务协议、办理计算机联网。居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构，一定一年不变。2.协议医疗机构为参保居民提供医疗服务，应当核验患者的就医证、病历本和社会保障卡（医疗保险IC卡），发现冒用的，应扣留病历本和社会保障卡（医疗保险IC卡），并及时报告同级经办机构。3.协议医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定、约定，规范医疗行为，根据实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供合理的、必需的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度，不得无故推诿、滞留就医居民。（二）急诊抢救病种就医管理1.居民患急诊抢救病种，可以就近就便就医抢救，并于3个工作日内报同级经办机构备案。在非协议医疗机构就医的，待病情稳定后，应及时转往协议医疗机构诊治。2.居民认定急诊抢救病种，在协议医疗机构由主管医师填写石家庄市居民基本医疗保险急诊抢救病种认定表（在非协议医疗机构由劳动保障工作站或高校填写），并于每月10日前凭病历资料、诊断证明、票据、医疗费明细等，由所在劳动保障工作站、高校审核盖章，到同级经办机构办理病种认定和报销手续。（三）转诊转院的有关规定居民因协议医疗机构条件所限，各县（市）、井陉矿区转往外地医疗机构诊治，由二级及以上协议医疗机构主管医师提出意见，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报同级经办机构核准，方可转院，转往外地医疗机构就医，原则上限定在二级及以上医疗保险协议医疗机构，否则，居民基本医保基金不予支付；市内六区转往外地医疗机构诊治的，由三级协议医疗机构主管医师提出意见，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报市经办机构核准，方可转院。转往外地医疗机构就医，原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构，否则，居民基本医保基金不予支付。（四）参保居民出院时的有关规定1.参保居民出院时，协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民医保基金不予支付。如有争议，报同级经办机构处理。2.居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7剂量。协议医疗机构不得为出院带药居民提供注射剂。门诊取药参照本条规定执行。五、医疗费报销（一）居民一次住院医疗费在起付标准及以下的，不视为一个住院人次。（二）居民诊治急诊抢救病种医疗费，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、社会保障卡（医疗保险IC卡），到同级经办机构按规定审核报销。（三）大学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院的医疗费，填写石家庄市基本医疗保险大学生异地住院信息表，由所在高校负责统一到经办机构办理申报，出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗费明细、医疗费票据、诊断证明书，按规定审核报销。（四）在实行异地就医即时结算医疗费制度前，转往石家庄市以外医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、社会保障卡（医疗保险IC卡），到同级经办机构按规定审核报销。（五）居民产前检查及住院分娩的医疗费，先由个人垫付，产后通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭下列资料于每月10日前到同级经办机构申报，经办机构按规定审核报销。1.夫妻双方身份证原件及复印件（身份证记载的住址与第一个子女生育登记卡或第二个子女生育证不符的，需提供女方户口本原件及复印件）；2.结婚证原件及复印件；3.第一个子女生育登记卡或第二个子女生育证原件及复印件；4.新生儿出生医学证明原件及复印件；5.分娩住院的诊断证明、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据；6.生育待遇审核表。六、监督考核经办机构受基本医疗保险行政部门委托，负责对参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极配合。七、奖惩（一）符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。1.协议医疗机构认真执行居民医保政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。2.劳动保障工作站、高校认真执行居民医保的政策规定，认真进行调查，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非协议医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。3.经办机构工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。4.居民主动检举和揭发协议医疗机构、劳动保障工作站、高校、经办机构违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失的。（二）协议医疗机构及其工作人员在为参保居民提供基本医保医疗服务中有违规行为的，按基本医保协议医疗机构考核办法处理。基本医保协议医疗机构考核办法由同级经办机构制定。（三）经办机构以及医疗机构等居民基本医保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医保基金支出的，按中华人民共和国社会保险法第八十七条规定处理。（四）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，按中华人民共和国社会保险法第八十八条规定处理。（五）经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由居民医保行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：1.未履行法定职责的；2.未将医疗保险基金存入财政专户的；3.克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；4.丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；5.有违反社会保险法律、法规的其他行为的。八、有效期限本通知自印发之日起施行，有效期至2016年12月31日。附件：1.石家庄市城镇居民医疗保险急诊抢救病种目录2.石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法3.石家庄市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医管理办法（此件主动公开）二一二年一月十一日附件1石家庄市城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录(共36种)一、呼吸系统疾病疾病（7种）：呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。二、循环系统疾病（8种）：急性心力衰竭、慢性心力衰竭（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。三、消化系统疾病（3种）：急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。四、内分泌系统疾病（3种）：甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。五、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒。六、神经系统疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤。七、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、急性一氧化碳中毒（中度及以上）。八、其它疾病（7种）：休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。附件2石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法为规范特殊规定病种就医管理，结合居民就医和协议医疗机构医疗服务实际情况，制定本办法。一、特殊规定病种范围（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；（三）需术后门诊抗排异治疗的器官移植；（四）需门诊治疗的血友病。二、特殊规定病种认定参保居民患上述疾病需认定病种的，由所在高校或所属社区劳动保障站于每月10日前统一向同级经办机构申报。申报资料包括以下内容：1.病历资料：特殊规定病种住院病历资料复印件，如果无住院病历，经核实后提供门诊资料；2.具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章；3.石家庄市城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表；4.一寸免冠彩色照片。经办机构对诊断和治疗明确、依据充分的，在15个工作日内给予认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证（以下简称就医证）。参保居民对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。三、特殊规定病种认定有效期限参保居民认定患特殊病种后，自认定之月起享受待遇，有效期一年。一年后仍需门诊治疗的，凭门诊治疗记录以及上述指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报认定。四、就医管理（一）特殊规定病种就医实行定点诊治。参保居民患特殊规定病种应在规定的协议医疗机构范围内选择一家，作为本人定点医疗机构，一定一年不变。规定的医疗机构为：1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构；也可在选定的定点医疗机构检查后，到同级经办机构指定的协议零售药店购药；2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构；3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构；4.血友病为具有血液科的二级及以上协议医疗机构。（二）患特殊规定病种的参保居民应持就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）和医疗保险病历本到本人定点医疗机构诊治。（三）协议医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行居民基本医保基金支付特殊规定病种费用范围。五、居民基本医保基金支付特殊规定病种费用范围（一）恶性肿瘤1.放疗费用；2.抗肿瘤药品费用；3.保肝药品费用；4.治疗白细胞减少药品费用；5.止痛药品费用；6.针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用；7.相应一次性医用材料和治疗费用。（二）慢性肾衰竭1.透析的费用（血液透析项目费用仍执行捆绑价格）；2.提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用血液制品（全血、血浆或红细胞成份血）；初始血液血红蛋白低于10g/L的，可以使用促红细胞生成素；3.补铁制剂：血清铁蛋白200ug/ml或铁蛋白饱和度20%的，可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁；4.补钙制剂：血清钙低于正常值或血磷高于正常值的可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙；5.维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇、骨化三醇；6.复方-酮酸；左旋卡尼汀；7.降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔、贝那普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药；8.抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素（含低分子肝素）抗凝剂并入捆绑价中（病历记载的出凝血机制异常者除外）；9.检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能及相应使用的一次性材料。（三）器官移植1.免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用；2.化验检查费用：所移植脏器B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能；3.相应一次性医用材料和治疗费用。（四）血友病1.药物：悬浮红细胞、冰冻血浆，冷沉淀物（冷沉淀凝血因子），凝血酶原复合物（PPSB）（冻干人凝血酶原复合物），人凝血因子（重组人凝血因子、冻干人凝血因子）；2.化验检查费用：血小板计数、凝血时间测定（CT）、凝血酶原消耗及纠正试验、血浆凝血酶原时间测定（PT）、血浆因子抑制物定性测定、血浆因子抑制物定量测定、血浆凝血因子活性测定、凝血酶时间测定（TT）、活化部分凝血活酶时间测定（APTT），血型鉴定，输血前相关化验。六、医疗费报销患特殊规定病种的参保居民，在规定的协议医疗机构就医或在规定的协议零售药点购药全部现金结算。但仍要使用社会保障卡（医疗保险IC卡），按医疗保险程序操作，而后由所在社区劳动保障站（高校）凭上述人员医疗费票据、就医证复印件、门诊病历记录复印件、相关检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表，填写医疗费申报明细表，于每月10日前报同级经办机构，审核后按规定报销。一年的门诊医疗费视为一次住院，起付标准和报销比例按就医的协议医疗机构级别住院的标准执行。器官移植的医疗费实行限额管理：术后第一年每月医疗费限额6000元,术后第二年每月医疗费限额5000元,术后第三年及以后每月医疗费限额4000元。住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准。医疗费在限额标准内的,居民基本医保基金按规定支付；超出限额标准的费用，居民基本医保基金不予支付。附件3石家庄市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医管理办法为规范慢性病就医管理，提高参保居民门诊医疗保障水平，结合我市实际情况，制定本办法。一、慢性病病种范围本办法所指慢性病包括下列病种:1.再生障碍性贫血；2.肝硬化；3.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；4.脑血管病（具有偏瘫、失语等神