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产科超声诊断 1 2020 3 21 教学目标 1 掌握早期妊娠时超声探测要点 2 熟悉异位妊娠的超声表现及其鉴别诊断要点 3 了解前置胎盘及胎盘早期剥离的超声表现和鉴别诊断要点 2 2020 3 21 产科疾病在超声诊断上应用已相当广泛 它能观察胎儿在母体内的发育情况 其有准确及时 操作简单 对患者无痛 无损伤的优点 是围产医学的监测指标 为优生学的一方面 因而是现代妇产科临床工作中一项不可缺少的 首选的检查及诊断方法 3 2020 3 21 一 正常妊娠妊娠是指从受精卵开始至胎儿发育成熟 娩出母体的整个过程 历程40周 从妊娠的开始至胎儿的娩出其过程相当复杂 4 2020 3 21 卵子在输卵管受精 受精卵3 4天 桑椹胚第五天 囊胚宫腔游离3 4天 植入子宫壁接触内膜 着床 胚胎11周 胎儿 5 2020 3 21 第一节正常早期妊娠声像图 早孕期的概念胚胎 前8周的胎体胎儿 孕9周起的胎体国际上把妊娠14周以前均归入 早孕期 概念 6 2020 3 21 声像图特征 一 早期妊娠1 子宫增大2 宫腔内见妊娠囊 孕囊 在增大的子宫切面内显示一圆形或类圆形的光环回声 经腹探查最早需5 5 5周可见 7 2020 3 21 妊娠囊的回声来自胚胎的绒毛膜 妊娠囊即绒毛膜囊 非羊膜囊 妊娠囊内有羊膜囊 胚盘 卵黄囊等结构 但初因形成不久 很小 均处于仪器分辨力低下 故妊娠囊内无回声发现 正常妊娠囊的囊壁厚度应均匀 回声强度应一致 妊娠囊轮廓应完整 随孕龄的增加 孕囊逐渐增大 11周时孕囊的直径达5cm 12周时充满整个宫腔 与子宫壁重合而消失 8 2020 3 21 1 超声表现 妊娠囊 9 2020 3 21 10 2020 3 21 11 2020 3 21 12 2020 3 21 13 2020 3 21 超声表现 卵黄囊 胚芽 羊膜 14 2020 3 21 超声表现 原始胎盘 15 2020 3 21 根据孕囊发育的声像图指标估测孕龄 胎囊 妊囊 5 6W 胚芽6 7W 胎心7 8W 9W后无胎心为异常 胎动8 9W 胎盘9 10W 胎头12W 16W后无胎头为异常 16 2020 3 21 妊娠囊大小应与孕龄相等 最易测孕囊的时间为5 7孕周 孕6周前超声可显示孕囊 其直径小于或等于2cm 孕8周时孕囊约占子宫腔1 2强 10孕周时孕囊满占子宫腔 至12孕周后 孕囊消失 孕龄 妊娠囊最大直径 cm 3妊娠囊内部回声如有无胚胎 卵黄囊等结构回声 17 2020 3 21 3 妊娠囊内胚芽组织由密集回声增强的光点形成的豆芽状光团 第6周可见胚芽 8周出现头体 11 14周可测头臀长 4 原始心管搏动最早出现于第6周末 呈节律性搏动 频率约120 160次 分 18 2020 3 21 5 胎动超声最早于第7周可见胎动 9 10孕周胎动 6 黄体囊肿1 3 1 2孕妇伴有黄体囊肿 19 2020 3 21 2 早孕期重要测量 头臀长 CRL 20 2020 3 21 2 早孕期重要测量 颈项部透明层厚度 NT 21 2020 3 21 3 注意事项 鉴别妊娠囊与假孕囊 卵黄囊 一般认为是妊娠预后良好的标志 如过大 直径大于10mm 预示胎儿预后不良 CRL及NT检测 1 胎儿正中矢状切面 并呈自然弯曲状态 不过度仰伸或俯屈 2 测量NT时 胎儿项部皮肤与羊膜之间应有羊水间隙 以免混淆胎儿皮肤和羊膜而造成测量错误 22 2020 3 21 第二节正常中晚期妊娠声像图 一 胎儿超声探测的步骤 观察内容及测量径线步骤一 将探头在腹部相继作大范围的横向平移和纵向平移探测 以明确子宫内胎儿的个数 位置 及胎体与母体的位置关系 是否有胎心搏动 步骤二 从头部 至躯干部 以及四肢依次观察其内部主要结构 并测量主要生长径线 23 2020 3 21 一 丘脑平面 测量侧脑室后角宽度 双顶径 头围 24 2020 3 21 二 小脑平面 测量小脑横径 后颅窝池宽度 颈项软组织厚度 25 2020 3 21 三 四腔心观 26 2020 3 21 四 上腹部腹围平面 27 2020 3 21 五 下腹部肾横切面 28 2020 3 21 六 下腹部膀胱横切面 29 2020 3 21 七 脊柱纵切面 30 2020 3 21 八 四肢主要长骨测量平面 31 2020 3 21 二 胎盘 测量胎盘厚度 观察胎盘内部回声 32 2020 3 21 三 脐带 33 2020 3 21 四 羊水 34 2020 3 21 第三节异常妊娠声像图 一 流产妊娠于不满28周 胎儿体重不满1000克而终止者 35 2020 3 21 流产原因 孕囊异常 发生在8周前占80 多为母体内分泌失调 黄体功能不全 孕激素水平下降 子宫发育不全 症状 为早期妊娠阴道出血 部分伴下腹疼痛 临床申请B超 目的了解是否正常存活 以确定是保胎还是终止妊娠 流产分型 1 先兆流产 2 难免流产 3 过期流产 36 2020 3 21 先兆流产停经后出现阴道少量出血 伴有轻微下腹痛及下坠感 早孕反应仍然存在 尿妊娠试验阳性 超声特点 子宫腔内似可显示妊娠囊 形态完整 有节律性原始心管搏动 可见胚芽组织 卵黄囊 宫腔内另可见低回声暗区 范围大小与出血量的多少有关 37 2020 3 21 1 先兆流产 38 2020 3 21 难免流产由先兆流产发展而来 出血量更多 继续妊娠已不可能 临床表现阴道出血量增多或有血块 超过正常月经量 HCG多 超声特点1 妊囊位置下移 或至宫颈内口 2 妊囊多变形 模糊 3 无胎心 胎动 39 2020 3 21 2 难免流产 40 2020 3 21 过期流产 又称稽留流产 指胚芽在宫内死亡达2月以上尚未排出 HCG 超声特点 1 子宫小于正常妊娠周数 2 子宫内显示枯萎的妊囊 内无心管搏动 无胎儿肢体活动 无正常胚胎结构 3 子宫内大小不等散在的液性暗区 此种情况必须马上清宫 空囊及残留组织存留 会致子宫内膜受损 造成感染 影响今后妊娠 41 2020 3 21 3 不全流产 42 2020 3 21 二 葡萄胎 水泡状胎块 43 2020 3 21 葡萄胎本病系滋养叶疾病中最常见 最良性的一种类型 由于滋养叶细胞增生和绒毛间质水肿 绒毛变成大小不一的水泡 故又称水泡状胎块 44 2020 3 21 临床 患者在早期或中期妊娠中 可有不规则阴道出血及妊娠中毒症状 子宫增长迅速 常明显大于孕周 有25 60 患者可伴发黄素囊肿 HCG 超声对葡萄胎可早期发现 准确率几乎达90 以上 以助临床及时 尽早治疗 以免恶变 45 2020 3 21 声像图特征1 子宫大于孕周 2 宫内未见孕囊或胎心 3 宫内充满低到中等强度 大小不等的光点 光团 其间夹杂很多散在的小暗区 蜂窝或降雪样回声 46 2020 3 21 4 子宫或其附近组织内可见一或多个边缘不规则 境界不清的液性暗区 系合并出血所致 5 子宫两侧常可发现黄素囊肿 20 30 47 2020 3 21 临床意义1 完全性葡萄胎超声诊断率甚高 可在90 以上 但葡萄胎图像可与一些疾病混淆 故不能单凭超声所见进行确诊 必须结合临床而加以判断 2 本病有恶变可能 应尽早终止妊娠 并作HCG测定 直至其恢复正常水平为止 一般在葡萄胎排除10 12周后 HCG方可恢复正常 3 葡萄胎并发的黄素囊肿 在水泡状胎块排除后 囊肿还可持续在2 4个月 故刮宫后囊肿的存在不能作为本病复发或是恶性葡萄胎的依据 48 2020 3 21 三 异位妊娠 49 2020 3 21 异位妊娠受精卵在子宫腔以外的地方着床发育 称异位妊娠 又称宫外孕 宫外孕是妇产科急腹症之一 是妇科常见急腹症之一 异位妊娠中95 为输卵管妊娠 其余发生在卵巢 腹腔 阔韧带 子宫颈等约占5 输卵管妊娠以壶腹部占多数 其次为峡部 50 2020 3 21 临床 异位妊娠在流产或破裂前 往往无明显症状 诊断比较困难 少数病人停经后有早孕反应 有的病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感 HCG多 破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关 腹痛为异位妊娠破损时的主要症状 系腹腔内出血刺激腹膜所引起 病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛 持续或反复发作 常伴有恶心 呕吐 出血量多 可出现昏倒与休克 51 2020 3 21 声像图特征1 子宫轻度增大 宫内未见孕囊 由于性激素的影响 子宫肌细胞增生肥大 子宫内膜呈蜕膜变化 造成子宫内膜回声稍增多 或回声分布紊乱 52 2020 3 21 2 附件可见肿块 因该类肿块是由妊娠囊 血肿和粘连的肠段组成 故肿块之边界模糊 不整齐 未破裂前 如胚胎存活 可在肿块内显示妊娠囊 可见胚芽组织及原始心管搏动 破裂后 胚胎死亡 可见强弱不一 分布不均的杂乱光团 53 2020 3 21 3 子宫直肠窝 盆腔等部位可见液性暗区 出血量多时 暗区不仅局限于盆腔深处 并可见波及腹腔 在腹部显示暗区 54 2020 3 21 诊断宫外孕时注意事项除了声像图特征外 一定要结合临床症状 腹痛 阴道出血 停经史 HCG 才能下结论 55 2020 3 21 1 输卵管妊娠 有胚囊型 包块型 56 2020 3 21 2 卵巢妊娠 57 2020 3 21 3 子宫切口妊娠 胚囊型 包块型 58 2020 3 21 4 残角子宫妊娠 59 2020 3 21 5 子宫角妊娠 60 2020 3 21 61 2020 3 21 62 2020 3 21 63 2020 3 21 64 2020 3 21 65 2020 3 21 66 2020 3 21 67 2020 3 21 68 2020 3 21 69 2020 3 21 70 2020 3 21 四 多胎妊娠 71 2020 3 21 双胎峰 征象 72 2020 3 21 第四节胎盘异常声像图 一 前置胎盘 73 2020 3 21 前置胎盘胎盘可位于子宫任何一壁 如胎盘部分或全部掩盖子宫颈管内口者 称前置胎盘 是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一 占产科死亡率的第三位 超声诊断是首选 74 2020 3 21 根据胎盘下缘与宫腔内口的关系 前置胎盘分四型 1 中央型 完全前置 胎盘完全覆盖宫颈内口 2 部分型 部分前置 胎盘下缘覆盖部分宫颈内口 但未超过内口而伸至对侧宫颈壁 75 2020 3 21 3 边缘型 边缘前置 胎盘下缘到达子宫颈内口的边缘 4 低置型 低位胎盘 胎盘下缘距子宫内口小于7cm 76 2020 3 21 二 胎盘早期剥离 77 2020 3 21 胎盘早剥 胎盘后出血 正常位置的胎盘早期发生剥离 主要的病理变化是底蜕膜出血 形成的血肿使蜕膜分离而胎盘早剥 症状主要是晚期妊娠中阴道出血 占15 20 与腹痛 其严重程度视出血量 剥离面积与剥离类型而定 轻症者可无任何症状 78 2020 3 21 声像图特征1 显性剥离 胎盘形态可无变化 血液可由宫颈流出 2 隐性剥离 则显示剥离区的胎盘增厚 向羊膜腔膨出 胎盘厚度 5cm 3 胎盘与子宫壁之间回声杂乱 出现无固定形态的血肿回声 4 胎盘剥离面过大 出现胎死宫内 5 如血液破入羊膜腔 羊水内可见漂浮的光点或光团回声 79 2020 3 21 第五节胎儿先天性畸形的超声诊断 1 出生缺陷是指出生前已经存在 出生时或生后数年内可以发现的结构或功能异常 其产生原因包括遗传 环境以及二者的共同作用 2 胎儿先天性畸形是指胎儿结构的先天性发育异常或疾病 属于出生缺陷范畴 约70 以上的胎儿结构畸形可以在产前超声发现并诊断 根据我国国情 以下6种严重胎儿致死性畸形必需在产前检出 无脑儿 颅骨缺损伴脑膜脑膨出 开放性脊柱裂伴脊膜脊髓膨出 腹壁缺损内脏外翻 单心室 致死性骨发育不良 80 2020 3 21 注意事项1 中期妊娠发现胎盘位置较低 不宜过早下结论 因为胎盘随子宫增大而有向上牵拉作用 但有妇产科专兼报道 后壁低置的胎盘向上迁移的速度很慢 所以要定期复查 以免造成生产时大出血 2 被检查者需中度充盈膀胱 以显示子宫内口 但不能过度充盈 以免挤压胎盘 造成假阳性 81 2020 3 21 一 无脑儿 82 2020 3 21 无脑畸形在畸形中占的比例最大北京医院统计54 主要是胎儿缺少颅顶骨 超声特征1 胎头圆形光环不光整 16周后如果无脑显示可以诊断 2 无正常脑室声像 3 常伴脊柱裂 V 八 型缺损 4 羊水过多 83 2020 3 21 84 2020 3 21 85 2020 3 21 二 脑膨出 86 2020 3 21 三 开放性脊柱裂 87 2020 3 21 四 腹壁缺损内脏外翻 88 2020 3 21 小结 早期妊娠时 超声诊断对宫内妊娠的确诊 宫内异常妊娠的诊断以及与宫外孕的鉴别诊断等起着非常重要的作用 中晚期妊娠时 超声不仅可观察胎儿数目和胎位 而且已成为观察胎儿器官或组织 排除胎儿畸形的重要手段 通过超声还可观察胎盘 羊水 脐带等妊娠附属物 并鉴别双胎类型 超声已成为现代产科最常用 也是最有效的检查方法之一 并将在产前诊断中发挥越来越重要的作用 89 2020 3 21 思考题 90 2020 3 21 思考题 91 2020 3 21 参考文献 1 严英榴等 产前超声诊断学 第1版 北京