垂体腺瘤病人护理查房课件.ppt

垂体腺瘤病人的护理查房 1 医药交流PPT welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 患者陈 男 64岁 入院前2年出现头痛 主要为额部疼痛 未予以重视 于入院前1月 出现双眼视物模糊 复视 给予药物治疗 具体药物及计量不详 后症状改善不明显 就诊于当地医院查头颅CT提示鞍区占位 为求进一步治疗遂来我院 门诊以 垂体肿瘤 收住我科 病程中患者大小便如常 睡眠饮食可 体重无明显增减 2 目录 解剖要点 病因与病理 诊断及鉴别诊断 治疗 护理 分类及临床表现 3 一 解剖要点 垂体又称脑垂体hypophysis 位于颅中窝蝶骨体上的垂体窝内 不成对 其前下方为蝶窦 两侧为海绵窦 上面被硬脑膜形成环形的鞍膈所覆盖 鞍膈中央有漏斗孔穿过 借漏斗 垂体柄 部与下丘脑相连 垂体呈横椭圆形 淡红色 前后径约为1 0cm 横径1 0 1 5cm 高约0 6cm 成年人垂体的重量为0 4 0 8g 女性略大于男性 妇女在妊娠时可高达1 5g 经产妇可达1 5g 新生儿垂体的重量约为0 1g 垂体是人体内分泌的总司令部 控制人体内分泌功能 是促进生长和物质代谢的重要内分泌腺 可分泌多种激素 并且影响其他许多内分泌腺 甲状腺 肾上腺 性腺等 的活动 4 5 垂体具有复杂而重要的内分泌功能 分为腺垂体 前叶 和神经垂体 后叶 腺垂体由外胚层的拉克氏囊 Rathke氏 囊分化而来 神经垂体来自前脑底部的神经外胚层 垂体藉垂体柄与三脑室底和侧壁的下丘脑有密切的联系 是人体内分泌系统的司令部 6 7 垂体 神经垂体神经垂体无分泌功能 贮存有下丘脑分泌的抗利尿激素 ADH 内含加压素和催产素 腺垂体占脑垂体的75 腺细胞排列成索或团 网眼内有血窦 8 表 9 二 病因与病理 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤约占颅内肿瘤的10 以前叶的腺瘤占大多数 来自后叶者少见 为常见良性肿瘤 发病率为1 10万 占颅内肿瘤的10 居第3位 好发年龄为青壮年 90 为良性腺瘤 少数为增生 极少数为癌 多数为单个 呈球形或卵圆形 表面光滑有完整包膜 10 由异常生理调节引起 癌基因的激活或抑癌基因的丧失 下丘脑激素的异常调节 生长因子及其受体的激活等 病因 11 病理 嗜酸性 嗜碱性 嫌色性及混合性细胞腺瘤 PRL腺瘤和GH腺瘤 ACTH腺瘤 TSH腺瘤 促性腺激素腺瘤 内分泌功能细胞腺瘤 无内分泌功能细胞腺瘤 恶性垂体腺瘤 格林染色 超微结构 12 大体病理改变垂体腺瘤通常实性 质软 无包膜依据血管丰富的程度 颜色从灰色到红色瘤组织可有出血 坏死 囊性变及纤维化约1 5的催乳素腺瘤中有砂粒样钙化灶 13 三 分类及临床表现 目前为细胞分泌功能分类法 泌乳素腺瘤 PRL瘤 生长激素腺瘤 GH瘤 促肾上腺皮质激素瘤 ACTH瘤 等 有混合型腺瘤 既往按肿瘤细胞染色特性 嫌色性 嗜酸性 嗜碱性 按肿瘤直径分 1cm 突破鞍膈为大腺瘤 3cm为巨腺瘤 按生长方式分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤 分类 14 临床表现 1 内分泌功能障碍PRL型 女性表现为月经紊乱 闭经 泌乳 不育三联征 男性表现为性功能减退 乳房发育 泌乳阳痿 GH型 青春期前表现为巨人症和肢端肥大症 成人为面容改变 肢端肥大症 绝大多数女性患者表现有月经失调甚至闭经 约80 患者胰岛素耐受性增加 30 患有糖尿病 15 ACTH型 库欣氏综合症的表现 如向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 月经紊乱 阳痿 电解质紊乱 低血钾 糖尿病 75 85 的病人有高血压 85 的病人出现精神症状 表现情感障碍 认知障碍植物神经功能障碍 TSH型 很罕见 表现为甲亢症状 饥饿 多食 多汗 畏寒 情绪烦躁等 促性腺激素细胞瘤 很罕见 表现为性功能障碍 混合型 相混合的临床特点 16 2 头痛早期2 3患者有头痛 程度轻 间歇性发作 3 视力视野障碍视力减退 视野缺损其他神经症状和体征肿瘤向后压迫垂体柄和下丘脑 表现为尿崩症 下丘脑功能障碍 累及第三脑室 室间孔 导水管可引起颅内压增高症状 至额叶可引起精神症状 癫痫 嗅觉障碍等 17 四 诊断及鉴别诊断 病史 入院前2年出现头痛 主要为额部疼痛 未予以重视 于入院前1月 出现双眼视物模糊 复视 辅助检查 激素测定影像学检查 CT MRI 素腺瘤垂体泌乳 诊断 18 鉴别诊断1 肿瘤 1 颅咽管瘤 多发生在儿童及年轻人 发病缓慢 除视力和视野障碍外 还有发育停滞 性器官不发育 肥胖和尿崩等垂体功能减低和丘脑下部受累的表现 体积大的肿瘤出现颅内压增高症状 影像学表现多数病例肿瘤有囊变 钙化 肿瘤多主题位于鞍上 垂体组织在鞍内底部 2 鞍结节脑膜瘤 多发生在中年人 病情进展缓慢 初发症状为进行性视力减退伴有不规则的视野缺 头痛 内分泌症状不明显 影像学表现肿瘤形态规则 增强效果明显 肿瘤位于鞍上 垂体组织在鞍内底 3 拉克氏囊肿 发病年龄年轻 多无明显临床表现 少数出现内分泌紊乱和视力减退 影像学可见 体积小的囊肿位于垂体前后叶之间 类似 三明治 馅饼 大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下 前 上方 该病最易误诊为垂体瘤 19 4 生殖细胞瘤 又称异位松果体瘤 多发生在儿童 病情发展快 多饮多尿 性早熟 消瘦 临床症状明显 影像学表现病变多位于鞍上 增强效果明显 5 视交叉胶质瘤 多发生在儿童及年轻人 以头痛 视力减退为主要表现 影像学表现病变多位于鞍上 病变边界不清 为混杂信号 增强效果不明显 6 上皮样囊肿 青年人多见 发病缓慢 视力障碍 影像学表现为低信号病变 20 2 炎症 1 垂体脓肿 反复发热 头痛 视力减退明显 同时可伴有其它颅神经受损 一般病情发展迅速 影像学表现病变体积一般不大 与临床症状不相符 蝶鞍周遍软组织结构强化明显 2 嗜酸性肉芽肿 症状近似垂体脓肿 而且发展更快 除头痛 视力减退外 经常发生多组颅神经受损 多伴有垂体功能低下 病变累及范围广泛 例如鞍内 蝶窦内 鞍上 前中后颅等部位 影像学表现病变周遍硬膜强化明显 3 淋巴细胞性垂体炎 尿崩为主要临床表现 部分伴有垂体功能低下 影像学表现垂体柄明显增粗 垂体组织不同程度地增大 4 霉菌性炎症 症状近似垂体脓肿 多有长期使用激素和抗生素史 部分病例其它颅神经受损 5 结核性脑膜炎 青年或儿童 头痛 发热 有脑膜炎史 影像学显示有粘连性脑积水 21 3 增生 1 生理性 青春发育期生长激素细胞分泌活跃 孩子有暂时的嘴唇变厚 手脚比例大 运动员训练运动量大出现皮质激素和其它荷尔蒙激素分泌旺盛 出现毛发多 皮肤粗糟等 怀孕及哺乳期的妇女 PRL分泌增多增生 出现血清PRL增高 孕妇有泌乳和暂时闭经 该时期MRI检查可见垂体膨大 少数体积增大2 3倍 常被误诊为垂体瘤进行各种治疗 2 药物性 以治疗精神性疾病的镇静安眠药物最为明显 部分中成药例如六位地黄丸也可以造成垂体组织增生 血清 明显增高 3 代偿性 甲状腺功能低下 肾上腺皮质功能低下反馈造成垂体增生 特别是甲状腺功能低下所引起的垂体增生 当补充甲状腺素后 垂体增生现象很快消失 4 病理性 原因不明的因素造成垂体组织的增生 部分转变为肿瘤 22 4 其他 1 鞍内动脉瘤 多见于中老年人 头痛 突发起病 很少出现视力障碍 血管造影可证实病变性质 2 蛛网膜囊肿 中年人 头痛 少数有视力减退 病情发展缓慢 影像学显示鞍内低密度 3 原发性空泡蝶鞍 中年 发病慢 缓慢发展 头痛 视力减退 管状视野缺损 晚期出现鞍底骨质破坏 并有脑脊液漏 影像学显示蝶鞍轻度扩大 鞍内为低密度脑脊液影 4 球后视神经炎 主要表现为视力障碍 进展快 23 五 治疗 手术治疗 经鼻蝶窦手术药物治疗 溴隐亭 放射治疗 伽马刀治疗 免疫治疗 24 六 护理 术前 术后 2 3 1 诊断 评估 评价 计划 措施 4 5 25 一 术前护理 评估 健康史 饮食史 既往史 婚育史 家族史 个人史等 高血压 身体状况 病情 相关辅助检查结果 对手术的适应情况 病情稳定 对手术耐受 心理 社会状况 认知程度 心理反应 经济和社会支持状况 认知欠缺 有焦虑恐惧心理 经济和社会支持良好 26 诊断 27 28 29 30 31 32 术前准备 1 术前3日氯麻液以及复方薄荷油滴鼻 术前3日口服强的松5毫克TID 2 术前一日剪鼻毛 并清洁鼻腔 以预防感染 观察患者有无口鼻疾患 如牙龈炎 鼻腔疖肿等 如有感染存在 须改期手术 另外还要行右股内侧备皮 已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍 3 指导患者练习张口呼吸 床上大小便 33 二 术后护理 评估 术中情况 手术方式和麻醉类型 手术过程是否顺利 术中出血 输血 补液量以及留置的引流管情况等经鼻蝶窦手术 全麻 手术顺利 留置尿管及鼻饲管 身体状况 生命体征 切口状况 引流管 肢体功能 体液平衡 营养状态 术后不适及并发症等生命体征平稳 引流管通畅 营养状态良好 心理 社会状况 有无心理变化及变化原因因切口疼痛 担心预后 术后病人有焦虑情绪 34 诊断 35 36 37 38 39 40 41 其他 睡眠形态紊乱 与术后体位有关护理措施 保持安静 温湿度适宜 气氛温馨 听轻音乐 转移注意力 对家属健康指导 予心理支持 必要时使用药物 拔出纱条后有鼻塞 在鼻腔内滴入呋喃西林液 使鼻腔保持湿润 42 潜在并发症 垂体危象垂体瘤压迫正常腺垂体 引起腺垂体功能低下 与应激有关 护理措施 1予以高热量 高蛋白质 高维生素饮食 2指导患者建立良好的生活制度 保持身心健康 3嘱患者注意个人卫生 预防感染 4嘱病人避免受凉 过度劳累与激动 5若并发垂体危象 即作如下处理 临床表现 精神失常 谵妄 高热 低温 恶心 呕吐 低血糖症 昏厥 昏迷等 43 垂体瘤危象处理 遵医嘱静脉滴注50 葡萄糖40 60ml及糖盐水 以抢救低血糖及失水等 低温者可将病人放入24 35 温水中 逐渐加热水温至38 39 当病人体温回升至35 以上则擦干保暖 高热者根据具体情况选择降温方法 禁用或慎用吗啡 巴比妥类 氯丙嗪等及各种降糖药 以防诱发昏迷 44 临床表现 口渴 多饮 多尿 尿量 4000ml d 尿比重 1 005 尿糖阳性 神志淡漠 精神差或意识障碍加重 皮肤黏膜干燥 弹性差 低钠血症 低氯血症 护理措施 1 严密观察并记录每小时尿量 测定尿比重2 严密观察用药效果及用药的反应3 严格记录24h出入量 量出而入 满足病人对水的需求 及时发现并纠正病人的脱水状态 潜在并发症 尿崩症蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到神经垂体的纤维素损伤 手术创伤 45 潜在并发症 脑脊液鼻漏术中鼻中隔破损所致 临床表现 脑脊液鼻漏 低颅压所致头痛 护理措施 绝对卧床休息 去枕平卧 禁用棉球 纱条填塞鼻腔 以防感染 禁用用力擤鼻涕 以免加重脑脊液鼻漏 给予抗生素治疗 防止颅内感染 46 潜在并发症 低钾 低血钠等水电解质紊乱 临床表现 病人可出现头晕 恶心 呕吐 腹胀等症状 表情淡漠 全身无力 护理措施 1 每日进行血生化检查 根据电解质变化及时补充 2 让病人进食含钾 钠较高的橙子 猕猴桃 咸菜等食物 47 潜在并发症 便秘与卧床有关 护理措施 嘱病员多进粗纤维饮食 顺时针按摩腹部 关元 气海 神阙穴位的按摩 必要时使用通便药 48 潜在并发症 感染 体温失调 护理措施 抗炎治疗 口腔护理 会阴护理 保持鼻腔清洁 严密观察热型及持续时间 每日四次测量体温 予适当措施降温 健康教育 49 评价 患者病情稳定 未发生并发症或发生后得到及时控制 经上级医师批准后出院 50 出院教育 鼓励患者多进食高蛋白 营养丰富 易消化饮食 增强机体抵抗力 促进康复 指导患者劳逸结合 加强体育锻炼 以促进伤口愈合 增强体质 垂体功能障碍病人遵医嘱坚持激素替代治疗 切不可随意漏服 更改剂量及间隔时间 更不可因症状好转而自行停药 如出现原有症状加重或头痛 呕吐 抽搐 尿崩症等异常 应及时就诊 术后3月复查垂体激素 头颅MRI 51 附 患者陈长进 男64岁 因 疲倦乏力1天 于2014年4月20日入院 病史特点总结如下 患者于入院前1天因垂体瘤术后恢复良好出院 出院当天患者神志清楚 精神尚可 可自主活动 今日患者出现精神倦怠 疲乏 嗜睡 大小便失禁 遂就诊于我院急诊科 行电解质检查示 钠127 4mmol L 氯8