急性心衰护理查房课件

急性心力衰竭护理查房 1 医药交流课件 病例介绍 基本资料 李镜泉 男 77岁中医诊断 厥证 气厥西医诊断 神志不清查因 心源性 窒息 脑血管疾病1 3号患者因进食后晕厥1小时而呼叫120接回 现场患者呼之不应 喉中痰鸣 呼吸急速 咳嗽 痰不易咳出 当时由东城人民医院出车接诊 测血氧70 80 20 10遂送至我院急诊 入院时患者呈浅昏迷状态 双则瞳孔等圆等大 对光反射钝 呼吸急促 R26次 分 P42次 分 BP202 87 spo287 全身皮肤湿冷 心前区听诊未闻及杂音 双肺可闻及干湿性罗音 即给予高流量吸氧 吸痰 心监 开通静脉通道 床边心电图示 三度房室传导阻滞 st段异常 t波倒置 患者近一周有发热 咳嗽咳痰病吏 20 15遵医嘱给予0 9 NS44ml加硝酸甘油30mg1ml h开始泵入 视血压调速 请二线会诊 考虑为急性左心衰 不排除脑血管意外可能 同意目前处理 2 20 25患者仍呼吸急促 喉中痰鸣 R26次 分 P45次 分 BP251 90 spo290 给予0 9 NS30ml加甲强龙40mg静注 20 40R26次 分 P55次 分 BP242 87 spo2100 给予导尿未引出尿液 硝酸甘油调至5ml h泵入 0 9 NS100ml加沐舒坦45mg静滴 20 45速尿40mg静注 21 00仍然呈浅昏迷状态 双则瞳孔等圆等大 对光反射钝 呼吸稍平顺 R23次 分 P55次 分 BP242 83 spo2100 双肺仍闻及干湿性罗音 在医护陪同下送ICU进一步治疗 患者检验 血常规 生化 出凝血组检 心肾功能 BNP D2聚体 结果无特殊异常 3 体查 颈静脉怒张 腹部膨隆 腹软 肠鸣音弱 双下肢非凹陷性浮肿 四肢末梢循环差 肤温低 四肢肌力检查未配合 肌张力正常 巴氏征阴性 病理反射未引出 既往史1 急性左心衰2 3度房室传导阻滞 心功能不全4级3 冠心病 急性ST段抬高型心梗4 高血压病 3级极高危 高血压心脏病5 甲亢病6 慢性肾功能不全7 慢性肺气肿 4 病案追踪 22 40到达ICU 血氧持续下降即给予气管插管 持续异丙肾上腺素 多巴酚胺泵入 加强气道管理 必要时纤肢镜吸痰 主任查房指示 患者老年病人 长期患有心脏病史 基础心率慢 3度房室传导阻滞 此次出现一过性意识障碍 考虑阿斯综合征发作及TIA可能性大 目前神志不清查因 心源性 TIA CT排除脑血管意外 患者2 3日出现过阿斯综合征 经抢救心跳恢复 安装了临时起搏器 患者病情重 至今还在ICU治疗 5 定义 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低 导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征 临床以急性左心衰较常见 主要表现为急性肺水肿 重者伴心源性休克 急性右心衰较少见 临床可发生于急性右室心肌梗死和大块肺栓塞等 6 病因和发病机制 任何心脏解剖或功能的突发异常 使心排血量急剧降低 肺静脉压突然升高 均可发生急性左心衰 常见的病因有 急性弥漫性心肌损害如急性心肌炎 广泛性前壁心肌梗死等 主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱 心排血量急剧减少 或左室瓣膜性急性反流 左室舒张末压迅速升高 肺静脉回流受阻 肺静脉压快速升高 肺毛细血管压随之升高 使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内 形成急性肺水肿 7 临床表现 一 左心衰竭 1 呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状 主要包括劳力性呼吸困难 端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起 阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现 病人常在熟睡中憋醒 有窒息感 被迫坐起 咳嗽频繁 出现严重的呼吸困难 2 咳嗽 咳痰 咯血 是肺泡和支气管粘膜淤血所致 开始常于夜间发生 坐位或立位时咳嗽可减轻 白色浆液性泡沫状痰为其特点 若支气管粘膜下形成的扩张的血管破裂 则可引起大咯血 3 其它 可有疲乏无力 失眠 心悸 少尿及肾功能损害症状等 8 临床表现 二 右心衰竭 1 上腹部胀满 是右心衰竭较早的症状 常伴有食欲不振 恶心 呕吐及上腹部胀痛 2 颈静脉怒张 是右心衰竭的一个较明显征象 3 水肿 心衰性水肿多先见于下肢 呈凹陷性水肿 重症者可波及全身 下肢水肿多于傍晚出现或加重 休息一夜后可减轻或消失 4 紫绀 右心衰竭者多有不同程度的紫绀 5 神经系统症状 可有神经过敏 失眠 嗜睡等三 全心衰竭全心衰竭是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰竭出现之后 右心排血量减少 因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻 9 辅助检查 1 x线 1 左心衰竭主要以左心增大为主 早期肺淤血可见肺门血管影增强 上肺血管影增多 甚至多于下肺 间质性肺水肿时可见密集而短的 水平的Kerley B线 肺泡性肺水肿时 可见肺门呈蝴蝶状阴影 2 右心衰竭时以右心增大 或全心增大 为主 单纯的右心衰竭时可发现肺部的原发疾病 慢支 肺气肿等 并能及时发现肺部感染 2 心电图可有心脏原发病的表现 如陈旧性心肌梗死 坏死性Q波 冠状动脉供血不足 ST T改变 心房肥大 M型P波 高尖P波 心室肥大 QRS波群的时间延长 电压增高 电轴的改变等 的表现 及各种心律失常的表现 3 超声心动图对心包疾病 心肌疾病 心脏瓣膜疾病有确诊价值 4 血生化检查 10 护理诊断 1 气体交换受损与急性肺淤血有关 2 心输出量减少与房室传导阻滞有关 3 医护合作性问题潜在并发症 脑出血 心跳骤停 4 意识障碍与脑灌注不足有关 11 救护措施 1 吸氧 严重缺氧者给予高流量面罩吸氧 必要时机械辅助呼吸 半卧位双下腿下垂 2 利尿剂的应用 常用利尿剂 袢利尿剂 速尿3 血管扩张剂的应用 血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或 和 后负荷来改善心脏功能 可为分 动脉和小静脉扩张剂 如硝酸甘油 小动脉和静脉扩张剂 如硝普钠 酚妥拉明等 4 控制钠盐摄入 减少钠盐的摄入 记录24h出入尿量 可减少体内水潴留 减轻心脏的前负荷 是治疗心力衰竭的重要措施 12 救护措施 5 保持呼吸道通畅 必要时吸痰 6 增加心排出量 B 受体激动剂 常用多巴胺和多巴胺酚丁胺 多巴胺酚丁胺因增加心率和收缩血管的作用均较弱 因而优于多巴胺 7 心率失常严重影响血液流动学给予按装人工心脏起搏器 8 密切监测生命体征变化 如意识 瞳孔 心律 心率 血压 尿量变化 做好病情记录 9 留置尿管 记录24h出入尿量 13 讨论问题 1 患者还需完善的主要检查有哪些 2 三度房室传导阻滞临床表现有哪些 3 此患者要评估的内容有哪些 14 1 三度房室传导阻滞临床表现有哪些 轻者仅心跳缓慢 听诊心律慢而规则 每分钟30 50次 第一心音强弱不等 重者则有心悸 头晕 胸闷 乏力甚至心