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心电图 Electrocardiogram ECGElektrokardiografie EKG 1 ECG112year 1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器 首先记录到人体心电图electrocardiogram 标志着心电学科的建立 弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线 电流通过时 弦线会来回摆动 弦线摆动过程 用光源 显微放大镜 通过计时器 投影到描记的胶片上 胶片上显不出心电图 要经过冲洗才能阅读 显得不大方便 1924年 Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖 2 3 4 5 6 ECG 7 8 一 电 机械耦联1 概念心脏的基本活动是电活动及机械活动 在每个心动周期中都是电活动在前 机械活动在后 两者相差40 60ms 心脏的电与机械耦联 9 心脏的电与机械耦联 10 心音心尖搏动 心脏的电与机械耦联 11 一 电 机械耦联4 用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动 其后的40 60ms则触发机械活动 本图以RR为一个心电周期 T波结束的虚线与第二心音一致 S2 QRS波起始后50ms心室机械活动 收缩 心腔变小 压力变高 使房室瓣关闭 并冲开主动脉瓣 开始射血 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 12 一 电 机械耦联4 用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动 其后的40 60ms则触发机械活动 本图以RR为一个心电周期 T波结束的虚线与第二心音一致 S2 QRS波起始后50ms心室机械活动 收缩 心腔变小 压力变高 使房室瓣关闭 并冲开主动脉瓣 开始射血 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 13 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动 其后的40 60ms则触发机械活动 本图以RR为一个心电周期 T波结束的虚线与第二心音一致 S2 QRS波起始后50ms心室机械活动 收缩 心腔变小 压力变高 使房室瓣关闭 并冲开主动脉瓣 开始射血 进入收缩期 收缩期 心脏的电与机械耦联 14 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动 其后的40 60ms则触发机械活动 本图以RR为一个心电周期 T波结束的虚线与第二心音一致 S2 QRS波起始后50ms心室机械活动 收缩 心腔变小 压力变高 使房室瓣关闭 并冲开主动脉瓣 开始射血 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 15 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动 收缩后心室开始舒张 心室腔变大 压力下降 当室内压力降至低于心房平均压时 血流从压力高的心房冲开二尖瓣 充盈左室 整个舒张期均如此 心脏的电与机械耦联 16 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动 舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时 可以看到两个左室充盈的波峰 E A峰 E峰与A峰是二尖瓣开放 血流从左房流向左室形成的 是有效的舒张期因此 QT间期是心室的不应期 相当于机械活动的收缩期 心脏的电与机械耦联 17 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 通过右图将电与机械活动紧密联系一起时 可解决很多临床问题 例如 比较联律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动力学的不同 则一目了然 收缩期 舒张期 心脏的电与机械耦联 18 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 A A室早 联律间期长 落入舒张期 称为舒张期室早 其触发的收缩时已有舒张期的回流血 可向主动脉有效射血 心脏的电与机械耦联 舒张期室早 19 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 B B室早 收缩期室早 心室刚收缩完 尚无充盈 故不能向主动脉有效射血 主动脉压下降 有激活交感的作用 因此 室早的期前指数不同 对于血流动力学的影响不同 心脏的电与机械耦联 收缩期室早 20 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动 心脏的电与机械耦联 21 一 电 机械耦联 四 用一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 B B室早 收缩期室早 心室刚收缩完 尚无充盈 故不能向主动脉有效射血 主动脉压下降 有激活交感的作用 因此 室早的期前指数不同 对于血流动力学的影响不同 心脏的电与机械耦联 收缩期室早 22 心脏的电与机械耦联 心电图 动脉压力图 室早 23 心脏的电与机械耦联 心电图 动脉压力图 室早 24 心脏的电与机械耦联 心电图 动脉压力图 室早 25 心电图的导联 常规使用的心电图导联方法有12种标准导联 导联 右臂 左臂 导联 右臂 左足 导联 左臂 左足 加压单极肢导联 aVR导联 右臂 aVL导联 左臂 aVF导联 左足 单极胸导联 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 在V2与V4连线的中点 V4 左锁骨中线第5肋间 V5 左腋前线与V4同一水平 V6 在腋中线与V4同一水平 26 典型心电图 心电图是由一系列相同的组波构成 包括P波 P R段 QRS波群 ST段 T波和U波 27 心律失常 1 识别窦性心律失常 窦速 窦缓 窦不齐 2 识别典型室性期前收缩 室性早搏 房性早搏 3 识别异位性心动过速 室速 室上速 扭转性室速 4 区别扑动与颤动 房扑与房颤 室扑与室颤 5 识别心脏传导阻滞 窦房阻滞 房室阻滞 束支阻滞 28 一 基本概念 正常心脏激动起源于窦房结 按一定顺序和时间依次下传至心房 房室结 左右束支及心室 激发相应部位产生激动 若激动的产生和传导异常 则可引起心脏频率和节律的改变 此即为心律失常 29 三 常见心律失常 1窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞 窦性心律失常 30 1 正常窦性心律 1 P波规则出现 形态示激动来自窦房结 P波在 aVF V3 V6直立 aVR倒置 2 P R间期 0 12s 但小于0 2s 3 频率为成人60 100次 min 4 同一导联中 P P间期差值应 0 16s 31 窦性心律频率加快 成人 100次 min P R QRS及Q T间期相应缩短 2 窦性心动过速 常见于运动 精神紧张 发热 甲状腺功能亢进 贫血 急性失血 心肌炎 药物 阿托品 麻黄素 肾上腺素等 等 32 心电图表现为窦性心律 60次 min 3 窦性心动过缓 多见于运动员 老年人 也可见于颅内压增高 甲状腺功能低下 冠心病等 或由于应用 受体阻滞剂 维拉帕米 异搏停 等药物引起 33 同一导联上P P间期差异 0 16s 4 窦性心律不齐 常见于呼吸性窦性心律不齐 34 规则的P P间隔中突然没有P波 出现逸搏心律 在失去P波之前或之后的P P间隔与正常P P间隔不成倍数关系 5 窦性停博 35 病态窦房结综合征 心电图表现显著的心动过缓 50bpm 窦性停搏或窦房阻滞窦房阻滞与房室阻滞并存 双结病变 慢快综合征交界区逸搏心律 36 2 期前收缩 早搏 早搏就是提前发生的一次短暂的心跳常常干扰窦性心律 早搏本身不产生症状 早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸 37 室上性 室性 38 1 房性期前收缩 房性早搏 1 提前出现的异常P波 2 早搏与窦性下传的QRS波群相似 3 由于窦房结逆传代偿间歇不完全 代偿间歇 指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P P间隔的倍数 39 房性早搏 房性早搏 ECG诊断P波提前发生与窦性P波形态不一样QRS 0 12S代偿间期大多不完全 40 房性三联律 房性二联律 41 室性早搏 心电图诊断QRS时限 0 12s T波方向多与主波相反 代偿间隙完全 二联律 三联律 成对 短阵室速 单形型 多形型 42 正常窦性心律 阵发性室性心动过速 室速 室性早搏 室性早搏 43 1 阵发性室上性心动过速 P波难以辨认 QRS波与窦性者相同 频率范围每分钟为150 240次 节律匀齐 44 2 阵发性室性心动过速 3次室性早搏连续发生 QRS增宽 0 12s 继发性ST段 T波变化 心室律基本匀齐 频率140 200次 min 45 46 47 48 4 扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高 超过异位性心动过速的频率时 便形成扑动或颤动 纤维颤动 可发生于心房和心室 49 1 心房扑动 各导联P波消失 而代之以F波 F波呈波浪形或锯齿状 形态大小一致 FF间隔规整 F波的频率一般为250 350次 min 50 51 52 2 心房颤动 各导联P波消失 而代之以纤细f波 f波大小不一 形态不同 间隔不整 f波的频率350 600次 min RR间期绝对不齐 QRS波群时间 形态一般正常 53 54 纤细颤动时 一些基线波动可见于V1 V2 V3导联 55 4 心室扑动与颤动 心室扑动 最严重的致死性心律失常 各导联无P波 QRS T波群无法分辨 代之以正弦型的大扑动波 频率200 250次 min 心室扑动时心脏失去排血的功能 若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡 心室颤动 心跳停搏前的短暂征象 心脏完全失去排血的功能 QRS T波群完全消失 代之以大小不等 形状不同 极不匀齐的低小波 颤动波 频率200 500次 min 56 心房 心室 57 5 心脏传导阻滞 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 按严重程度分为 度 传导延缓 度 部分激动发生漏搏 度传导阻滞 传导完全中断 按变化过程分为 永久性 暂时性 交替性 渐进性传导阻滞 58 心脏特殊传导系统示意图 59 2 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 P R间期 0 21s 60 度 型房室传导阻滞 P波规则出现 P R间期逐渐延长 直至发生心室漏搏 之后P R间期又由短逐渐延长 周而复始 文氏现象 QRS波群时间 形态一般正常 度 型房室传导阻滞 在心室漏搏之前 P R间期恒定 部分P波后无QRS波群 度房室传导阻滞 61 正常窦性心律 房性早搏 房室交界性早搏 I度房室传导阻滞 II度房室传导阻滞 62 正常窦性心律 房性早搏 房室交界性早搏 II度房室传导阻滞 I型 II度房室传导阻滞 II型 63 正常窦性心律 III度房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 64 P波与QRS波各不相关 各保持自身节律 房率高于室率 P P间隔与R R间隔各有其固定规律 P R间期无固定关系 度房室传导阻滞 完全性房室传导阻滞 65 66 3 束支传导阻滞 右束支传导阻滞 RBBB V1导联呈rsR 型的 M 形波 V1 V2导联ST段轻度压低 T波倒置 完全性 QRS波群 0 12s 不完全性 QRS波群 0 12s 67 68 69 左束支传导阻滞 LBBB V5或V6导联的R波呈 M 型或平顶型 R波上升支或下降支挫折 顿挫 继发ST T改变 完全性 QRS波群 0 12s 不完全性 QRS波群 0 12s 70 71 72 心肌缺血和心肌梗死 73 心肌缺血 ST段压低 ST段抬高 冠脉痉挛 T波倒置 双向或低平 74 心肌梗死 1 基本改变高尖T波 常出现在急性心肌梗死早期 ST段抬高 与T波融合形成单向曲线 病理性Q波 T波改变 倒置对称T波 对应导联出现高而直立 对称的T波 75 2 心肌梗死的ECG动态演变 76 心肌梗死 77 心肌梗死的定位诊断 病理性Q波出现的导联心梗的定位V1 V3前间壁V3 V5前壁I aVL V5 V6侧壁V1 V6广泛前壁II III aVF下壁 78 前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗 右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗 79 读图练习 80 心电图诊断 窦性心律室性早搏 心电图特点 窦性心律心电轴正常室性期前收缩QRS波及T波正常 81 82 心电图诊断 室上性心动过速 心电图特点 窄QRS波心动过速 心率约200次 分未见P波心电轴正常QRS波节律规则QRS波 ST段 T波形态正常 83 84 心电图诊断a图 心房颤动伴完全性房室阻滞b图 度 2 1 房室传导阻滞c图 完全性 度 房室传导阻滞 心电图特点a图 未见P波 基线不稳 QRS波增宽 慢而规则 本图为心房颤动伴完全性房室阻滞 b图 当P波能够下传时 PR间期固定