内科感染的经验性治疗课件

内科感染的经验性治疗 指南 编写的基本考虑 主要内科感染性疾病经验性治疗概述 如何实践经验性治疗与病原治疗的结 合与转换 13 于10天 阿奇霉素除外 炎置于耳鼻咽喉感染 呼吸系统感染 上呼吸道感染 急性上呼吸道感染 病毒感染 无抗菌治疗指征 急性咽炎 扁桃体炎 必须覆盖溶血性链球菌 青霉素 大环感冒 急性上呼吸道感染抗菌治疗指征内酯类 头孢菌素 疗程不短 症状持续超过1周 白细胞增高 说明 普通感冒 鼻窦炎 中耳 黄脓涕 痰 伴严重基础疾病 如 级以上COPD14 呼吸系统感染 社区获得性肺炎 CAP 病情严重性评估 决定治疗场所 CURB65评分 住院患者及时实施转换治疗 基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体 内酰胺类 大环内酯类Vs呼吸喹诺酮类优劣存 在争议 住ICU患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素 从 而选择不同治疗 并要求覆盖军团菌 15 治疗场所选择 CURB 65评分系统 符合以下任一因素 C 意识障碍 U 尿素氮 7mmol lR 呼吸频速 30 minB 血压 SBP 90mmHgorDBP 60mmHg 年龄 65years 0或1组1死亡率低 1 5 n 324 死亡 5 2组2死亡率居中 9 2 n 184 死亡 17 3 组3死亡率高 22 n 210 死亡 47 家庭治疗 考虑住院治疗可以选择短期住院 医院门诊随访 以重症肺炎入院治疗 特别是CURB 65评分 4或5时应考虑入住ICU 患者评分0 1分 死亡率 2 可能适合家庭护理CURB 65 患者评分为2 死亡风评分系统险达9 考虑入院治疗患者评分 2死亡风险更高 19 作为重症CAP患者接治疗选择 受入院治疗 对人 地点 时间的认知障碍 LimWSetal Thorax 2003 58 377 82 CAP抗菌治疗疗程和转换治疗 疗程 一般7 14d 至少5天 转换治疗switchingtherapy 静脉 口服 定义 血药浓度稳定 序贯治疗 如喹诺酮类 血药浓度降低 降级治疗 内酰胺类 二者合称转换治疗 指征 血流动力学稳定 临床症状改善 胃肠功能正常 能口服药物 17 抗菌治疗 具有呼吸困难 痰量增加 咳脓痰3项症状者 具备上述3项症状中的2项 且必须具备咳脓痰者 严重发作需要有创或无创的机械通气者 铜绿假单胞菌的危险因素有 近期住院治疗 频繁 4次 年 或近期 3个月 接受过抗菌药物治疗 病情严重 FEV1 30 既往加重期分离出铜绿假单胞菌或有定植者 警惕 长期应用广谱抗生素和糖皮质激素者应高度警惕合并曲霉感染的 可能 对确定或高度怀疑流感病毒感染者 应予抗病毒治疗 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 说明 AECB 19 腹腔与消化道感染 定位 腹膜 腹腔 胃肠道 脏器病原体 肠杆菌科很常见 不同疾病有差异 特殊病原体 沙门菌属 志贺菌属 幽门螺杆菌 治疗 抗菌治疗 但有例外 大肠杆菌O157 H7腹泻早期不推荐抗菌治疗 因其增加溶血尿毒综合征 HUS 风险25 指南 编写的基本考虑 主要内科感染性疾病经验性治疗概 述 如何实践经验性治疗与病原治疗的 结合与转换 26 什么是经验性治疗 empirictherapy 经验性治疗的经验决不是个人的狭溢经验或习惯用药 经验性治疗是指在尚未或不能获得病原学诊断情况下 参考下列信息和知识而实施抗菌治疗 某类 种 感染的病原谱及其流行病学分布规律 和相关危险因素 临床病情和病理生理 严重程度 免疫状态 用 药限制因素 肝 肾功能 抗生素知识 当地耐药情况 指南和循征医学证据 27 经验性治疗的必要性和合理性 临床微生物诊断技术发展滞后和局限性 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 为改善预后 任何感染特别中 重症感染都必须及早抗菌治疗 广谱 强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证 28 经验性抗菌治疗 关键 AppropriateTreatment 恰当或确当治疗 matchingABsensitivitiesoftheorganismtoABUsed AdequateTreatment 充分 足够或适当治疗 appropriatetretment correctdose penetrationtositeofinfection andcombination ifneeded 29 经验性治疗的不足和弊病 临床判断与决策难度高 受医生个人因 素影响很大 感染诊断每每不能确立 而病原体及其耐药评估更为困难 容易形成 广谱覆盖换取疗效 的错误思维 导致抗生素过度使用 驱动耐药 增加医疗负担 给不规范行为留下空隙 30 IDSA ATSCAP指南 按临床情况选择病原学检查 军团菌UAT 肺炎链球菌UAT 适应症进入ICU门诊抗生素治疗失败空洞浸润 血培养 痰培养 其他 白细胞减少 严重酗酒严重慢性肝病 严重阻塞性 结构性肺病 无脾症 解剖性 功能性 近期旅游史 两周内 军团菌UAT f NA 肺炎链球菌UAT NA 胸腔积液 UAT为尿抗原试验 NA表示不适用 如果已气管插管则气管内吸引 尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗 真菌和结核杆菌培养 详见CAP指南全文 f军团菌特殊培养基 胸穿和胸水培养 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 34 CAP EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomes 变量30 天死亡率住院死亡率住院时间 5 天的百分率 总计12 07 043 3 4h内给抗生素11 66 842 1 4h后给抗生素12 77 445 1 校正的OR0 850 850 90 pValue 005 03 003 30天再入院 13 4 13 1 13 9 0 95 34 率35 0 20 100 Garnacho Montero 治疗得当 治疗不当 406080LunaC etal Chest1997 111 676 685 lvarez LermaF etal IntensiveCareMed1996 22 387 394 RelloJ etalAmJRespCritCareMed1997 156 196 200KollefMH etal AnnInterMed1995 122 743 748Clec hC etal IntensiveXareMed2004 30 1327 1333Garnacho MonteroJ etal IntensiveCareMed2005 31 649 55 存活率 抗菌药物治疗不当对病死率的影响呼吸机相关性肺炎Luna lvarez LermaRelloKollefClec h Survivalrate 70 5 25 4 40 20 0 60 42 0 80 早期有效的抗生素治疗 6h黄金时间 脓毒症低血压发生后第1h H1 内接受有效抗生素治疗者 存活率79 9 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h 存活率平均降低7 6 100 79 9 H1 H2 H5 6 H9 12 Mortalityrisk timeCritCareMed2006 34 1589 1596 37 当前病原学诊断中存在的问题 不重视 送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后 观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏 报告 38 Gram sstainandculture 由于口咽部细菌污染 痰涂片和培养不可靠 许多多核白细胞和细胞的出现 并且形态与培养分离到的细菌相一致 其预测力度提高 质量良好的痰标本能够用来没有分离到MRSA或假单胞菌一类病原体能够用来缩窄抗菌治疗的抗菌谱 血培养阳性非常有帮助 但阳性率低 39 Gram sstainandculture 直接涂片阴性 先期抗菌治疗 类固醇药物使用 存在铜绿假单胞菌时1微生物学发现的临床意义主要根据两条规则 1 出现胞内菌2 革兰染色阳性结果对初始抗菌治疗的药物选择很有帮助 但是不能诊断肺炎2侵袭性诊断技术支气管镜或气管吸引物定量培养不影响降阶梯治疗的比率和病死率 31 EurJMicrobiolInfectDis1994 13 549 5582 Chest2001 120 955 703 CritCareMed2004 32 2183 90 如何实施经验性治疗 两个评估 1 病原体及其耐药性 流行病学 相关危险因素 2 病情严重程度 两个参考 1 指南 2 所在医院 地方的资料 41 CAP严重程度评估用哪个系统 优点 缺点 PSI 很有价值 研究的有用工具 计算复杂 使用MV或Vasopressor者不适用 CURB65CRB65SMARTCOP修正ATS标准 实用 简单实用 简单 适用于社区预测使用MV或Vasopressor很有用预则入住ICU很有用 使用MV或Vasopressor者不适用同上复杂由于不同ICU之间的差异 严重性测评欠准确 临床 44 CURB 65评分系统符合以下任一因素 每项记1分C 意识障碍 U 尿素氮 7mmol lR 呼吸频速 30 minB 血压 SBP 90mmHgorDBP 60mmHg 年龄 65yearsCURB 65评分系 2组2死亡率居中 9 2 n 184 死亡 17 场所选择考虑住院治疗可以选择短期住院 医院门诊随访 0或1组1死亡率低 1 5 n 324 死亡 5 家庭治疗 对人 地点 时间的认知障碍 LimWSetal Thorax 2003 58 377 82 3 组3死亡率高 22 n 210 死亡 47 以重症肺炎入院治疗 特别是CURB 65评分 4或5时应考虑入住ICU45 均需入院 抗菌治疗无效患者 治疗老年患者存在相关合并症 如糖尿病 心衰 中重度慢阻肺 肝肾疾患 恶性疾病 疑似恶性肺部疾患疑似肺栓塞患者 2011年ERS ESCMID 下呼吸道感染治疗指南 补充 社区下呼吸道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗疑似肺炎重度患者 呼吸急促 心动过速 低血压 意识模糊 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 46 患者入院诊断 非感染患者经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗治疗有效 感染患者病原学检查初始治疗无效结合病原学检查结果调整治疗方案 第二步 病情严重性评估 治疗场所选择第三步 病原体评估 耐药性评估第四步 制定和实施合理的初始经验性抗菌治疗 初始治疗反应和病原体检查结果的综合评估 下一步治疗方案 CAP 经验治疗与目标治疗的结合第一步 X ray检查 初步区分感染和非感染 微生物和其他实验室标本送检 临床治疗反应的评价指标问题 SIRS 器官感染的相应表现 肺炎的评价还包括 意识水平 痰的性状 氧合状况 气道阻力 肺顺应性等 影像学改善常常较迟 不能作为主要参考指标 发热是重要指标 但不要看成唯一指 标 49 初始经验性治疗反应和病原体检测结果 综合评价 通常在治疗48 72h后进行 如果此时尚难以作出判断 病情允许 可以 暂时不改变治疗 48h后再行评估 痰培养MRSA P A等MDRO真阴性 停药相应药物 初始经验性治疗 有效 继续原方案24 48h再作评估 先停用联合治疗方案中的AMG 培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降 均可降 阶梯甚至停药 无效原因 原方案覆盖不足 耐药 并发症 诊断有误 处理 分清原因 针对性处置 不搞 抗生素轮番大战 50 目录 结构 抗菌活性 PK PD 自身特点 CAP AECOPD 五官感染性疾病 泌尿 围手术期预防 头孢 大环内酯类等 产品简介 西力欣 的发展史 上市30年 数亿张处方证明了西力欣 安全可靠 堪称抗生素家族中的经典品牌 西力欣 的化学结构 其结构上7 位的 NOCH3 侧链 增加了 内酰胺环的空间位阻 保护 内酰胺环结构免遭酶解 保持了药物对酶的稳定性及较高的药物敏感性 西力欣 化学结构 西力欣 广谱覆盖致病菌 头孢呋辛 全球数据表 西力欣 抗菌活性强 1 XiaoYHetal ChinJNosocomiol 2011 21 23 4896 4902 2 JacobsMRetal AntimicrobAgentsChemother 2010 54 6 2716 9 3 YuanJPetal ChinJInfectControl 2011 10 4 281 289 291 4 HatzakiDetal BMCInfectDis 2012 12 1 228 西力欣 药物代谢 效应动力学 浓度 时间 小时 Cmax 血药浓度最高值MIC 最低抑菌浓度AUC 药时曲线下面积 LesleyJ Scott DouglasOrmrodandKarenL CefuroximeAxetil AnUpdatedReviewofitsUseintheManagementofBacterialInfections Drugs2001 61 10 1455 1500 内酰胺类抗生素 如头孢呋辛 为时间依赖性 杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关评价本类抗菌药物的PK PD相关参数为T MIC 西力欣 的组织浓度 渗透率 头孢呋辛具有良好的组织浓度及渗透率 LesleyJ ScottDouglasOrmrodandKarenL CefuroximeAxetil AnUpdatedReviewofitsUseintheManagementofBacterialInfections Drugs2001 61 10 1455 1500 口服头孢呋辛后血药浓度高 Cmax 血药浓度最高值Tmax 达到Cmax的时间AUC 药时曲线下面积t1 2 半衰期 西力欣 耐受情况 FDA证实 西力欣 具有良好的耐受性 临床试验证明西力欣 不良反应发生率低药物不良反应多数程度较轻 且呈一过性常见不良反应为静脉注射部位局部反应及胃肠道反应等 用以确定发生频率 从非常罕见到罕见的各类不良反应的数据是从大规模临床研究中获得的 对于其他不良反应的数据是从大规模临床研究中获得的 对于其他不良反应的发生频率 即发生频率 1 1000的不良反应等 主要使用上市后监测数据且通常参考报告率不是实际发生率罕见 1 10000且 1 1000 及非常罕见 1 10000 的不良反应主要为药物热 间质性肾炎 多行性红斑等 与西力欣 相关的不良反应发生率可能会因适应症的不同而有所不同 西力欣 说明书 西力欣 综合优势 适应症 CAP篇 CAP常见病原微生物 肺炎链球菌是CAP各年龄层最常见的致病菌株 而流感嗜血杆菌在老年患者中检出率更高1 1 MLLevyetal PrimarycaresummaryoftheBritishThoracicSocietyGuidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults 2009update PrimCareRespJ2010 19 1 21 27 2 DeshpandeA EpldemiologyofCommunityAcquiredPneumonia SuppltoJAPI 2012 16 6 西力欣 治疗肺炎链球菌 流感嗜血杆菌所致CAP的临床有效率 头孢呋辛治疗肺炎链球菌所致的CAP临床疗效好 最高有效率达89 1 有效率 新加坡1科威特 土耳其2尼日利亚3中东 非洲4 新加坡1科威特 土耳其2中东 非洲4 n 65 n 524 n 64 n 928 n 100 n 418 n 644 头孢呋辛治疗流感嗜血杆菌所致的CAP 最高有效率达99 有效率 1 DO Brien TYTan Ilee AntibacterialReslstanceAmongStreptococcuspneumoniae HaemophilusinfluenzaeandMoraxellacatarrhallsfromSingapore ResultsfromtheSurveyofAntibloticResistance SOAR 2009 2011 8thInternationalSymposiumonAntimicrobialAgentsandResistance ISAAR 2011Seoul Korea AbstractNo P3 1092 D Gur A Tunger etal AntibacterialResistanceAmongStreptococcuspneumoniae HaemophilusinfluenzaeandMoraxellacatarrhallsfromKuwaitand5centresinTurkey ResultsfromtheSurveyofAntibioticResistance SOAR 2007 2009 20thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases ECCMID 2010Vienna AUSTRIAAbstractNo 24373 K CIregbu S A Sonibareetal AntibacterialResistanceAmongStreptococcusPneumoniaefromThreeCentresinNigeria ResultsfromtheSurveyofAntibioticResistance SOAR 2007 2009 26thPaediatricAssociationCongressofPaediatrics 2001 Johannesburg SOUTHAFRICAAbstractNo 14344 D TorumkunkeyO Brien TheSOARStudyGroup AntibacterialResistanceAmongStreptococcuspneumoniae HaemophilusinfluenzaeandStretococcuspyogenesfrom9CountriesnintheMiddleEastandAfrica ResultsfromtheSurveyofAntibioticResistance SOAR 2007 2009 49thInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy ICAAC 2009AbstractNo C2 1402 西力欣 的组织浓度及各病原体在不同浓度中的敏感性 头孢呋辛的组织浓度高 血浆中的平均浓度可达3 9mg L 观察呼吸道病原体对头孢呋辛不同浓度的体外敏感性 百分比 BaldwinDR AndrewsJM WiseR HoneybourneD Bronchoalveolardistributionofcefuroximeandin vitroefficacyofobservedconcentrationsagainstrespiratorypathogens JAntimicrobChemother 1992Sep 30 3 377 85 西力欣 治疗社区获得性感染的临床疗效高 73 89 67 82 50 54 53 61 阿奇霉素与头孢呋辛治疗CAP的疗效比较 头孢呋辛获得更好的临床疗效 成功率 一项国际化的随机对照研究 入选180例社区获得性肺炎 CAP 患者 随机分组对比阿奇霉素和头孢呋辛的疗效 其中阿奇霉素组89例 500mgpo 头孢呋辛组91例 序贯给药 1 5giv 500mgpo 成功 治愈 改善 KuzmanIetal JChemother 2005 17 6 636 42 西力欣 序贯给药可有效治疗CAP 临床有效率 n 84 n 137 n 73 n 636 VogelF Intravenous oralsequentialtherapyinpatientshospitalisedwithcommunity acquiredpneumonia whichpatients whenandwhatagents Drugs 2002 62 2 309 17 头孢呋辛口服后静脉滴注的序贯疗法可有效治疗CAP 西力欣 序贯治疗 早期采取序贯治疗方案可提高治愈率 减少住院时间 平均住院时间 天 n 27 n 28 n 20 一项前瞻性 随机 对照研究实验 观察不同治疗方案的住院时间 其中早期采用口服给药治疗平均住院时间仅为6天 而单一静脉注射治疗平均住院时间达11天 SiegelRE etal Chest1996 110 965 71 静脉注射治疗2天后 序贯使用口服头孢呋辛酯8天 静脉注射治疗5天后 序贯使用口服头孢呋辛酯5天 静脉注射治疗10天 AECOPD篇 多种因素导致COPD患者急性发作 危害严重 钟南山 北京大学医学出版社 2007年 第一版 321 29 AECOPD的主要致病菌 百分比 一项为期56个月前瞻性研究显示 病原菌定值增加COPD患者急性加重 其中流感嗜血杆菌 P 0 18 卡他莫拉菌 P 0 001 肺炎链球菌 P 0 02 与COPD急性加重密切相关 SethiSetal NEnglJMed 2002Aug15 347 7 465 71 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌及肺炎链球菌是AECOPD主要致病菌 且感染患者急性加重百分比明显增加 西力欣 广谱覆盖AECOPD常见致病菌 抗菌活性强 最新 热病 指出西力欣 对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎链球菌具有较好抗菌活性1 最新研究显示 西力欣 对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌最低抑菌浓度均 2mg L 敏感率高达100 2 1 桑德福 热病 41版2 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2012 35 2 113 119 西力欣 能够实现GOLD全球倡议治疗目标 2011年GOLD全球策略提出AECOPD治疗目标 AECOPD的治疗目标是最大限度地减少当前急性加重症状 并预防急性加重进展 重点关注 最大限度改善急性加重症状 临床有效 预防急性加重进展 关注远期疗效 GOLD 2011版 西力欣 治疗AECOPD临床有效率高 临床有效率 一项AECOPD疗效模型分析研究 给药方案分别为头孢呋辛 500mgbid 阿莫西林 500mgtid 阿奇霉素 500mgqd 头孢克洛 250 500mgtid 评估不同抗菌药物治疗AECOPD临床有效率及细菌清除率 CanutAetal JAntimicrobChemother 2007Sep 60 3 605 12 头孢呋辛治疗轻中度AECOPD临床有效率达85 4 对于重度AECOPD临床有效率达71 均高于其他抗菌药物 西力欣 获得更好的微生物学疗效 细菌清除率 一项AECOPD疗效模型分析研究 给药方案分别为头孢呋辛 500mgbid 阿莫西林 500mgtid 阿奇霉素 500mgqd 头孢克洛 250 500mgtid 评估不同抗菌药物治疗轻中度AECOPD临床有效率及细菌清除率 CanutAetal JAntimicrobChemother 2007Sep 60 3 605 12 头孢呋辛细菌清除率可达85 7 高于其他治疗AECOPD的抗菌药物 西力欣 有效预防AECOPD急性加重 远期疗效好 血氧饱和度 FEV1 一项开放性随机对照临床研究 入组116例患者 随机分组 分别服用左氧氟沙星 500mgqd 标准治疗组中 克拉霉素组 500mgbid 头孢呋辛组 500mgbid 阿莫西林 克拉维酸 875 125mg 疗程均为10天 随访6个月 比较两组药物治疗AECOPD远期疗效 P NS 统计学无差异 MalfairSCetal AnnPharmacother 1996Apr 30 4 337 42 包含头孢呋辛在内的标准治疗组远期预后优于左氧氟沙星组 AECOPD患者用不同抗菌药物治疗的临床有效率对比 临床有效率 CanutAetal JAntimicrobChemother 2007 60 3 605 12 头孢呋辛治疗AECOPD临床有效率高 众多权威指南将西力欣 列为一线用药 指南推荐使用西力欣 治疗社区获得性感染 1 LimWSetal Thorax 2009 64 3 iii1 55 2 PantojaCTetal RevMedChil 2011 139 11 1403 13 众多指南一致推荐西力欣 用于AECOPD的抗感染治疗 1 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2007 30 1 8 17 2 Abdool GaffarMS SAfrMedJ 2011 101 1Pt2 63 73 3 CelliB R etal EurRespirJ 2004 23 932 946 与竞争产品比较 西力欣 VS阿奇霉素 药物基本特征 1 Ce