急性冠脉综合征的诊断与治疗医学PPT

急性冠脉综合征的诊断与治疗 1 医药交流课件 急性冠脉综合征的病理生理 2 急性冠脉综合征的病理生理 3 急性冠脉综合征的临床表现形式 ST抬高的心肌梗死 STEMI 非ST抬高的心肌梗死 NSTEMI 不稳定心绞痛 UA 猝死 SudenDaid 4 急性冠脉综合征的危险分层 急性冠脉综合征 UAP 的早期危险分层用于急诊室 监护室和心脏病房的胸痛患者非创伤性危险分层用于病情已稳定或早期危险分层中的低危患者 行UCG 核同位素动态心肌灌注显像或药物激发实验 踏车实验进行危险分层 5 急性冠脉综合征的早期危险分层 高危的ACS患者特征中危的ACS患者特征低危ACS患者的特征 6 高危的ACS患者特征 病史 缺血性胸痛症状加重48小时胸痛特点 进行性胸痛并且持续大于20分钟体检所见 肺水肿 S3或新出现肺内啰音 新出现二尖瓣反流性杂音 低血压 心动过缓 心动过速 年龄 75岁心电图 休息胸痛伴一过性ST段压低 0 05mv 新出现束支阻滞或持续性室性心动过速心脏标志物 增高 TnT或TnI 0 1ng ml 7 中危的ACS患者特征 病史 有心机梗死 外周血管或脑血管病史或冠脉搭桥史 服用阿斯匹林胸痛特点 1 静息胸痛持续 20分钟 就诊时已缓解 伴有中度或高度冠心病的可能 2 静息胸痛持续70岁 无阳性体征心电图 T波倒置 0 2mv 病理性Q波心脏标志物 轻度增高 TnT 0 01但 0 1ng ml 8 低危ACS患者的特征 病史 无胸痛特点 2周内新发生或恶化心绞痛 达III IV级 加拿大分级 无持续 20分钟的静息胸痛但有中或高度冠心病可能体检所见 无阳性体征心电图 正常或胸痛发作时无变化心脏标志物 不增高 9 非创伤性危险分层 用于病情已稳定或早期危险分层中的低危患者 行UCG 核同位素动态心肌灌注显像或药物激发实验 踏车实验进行危险分层高危特征 年死亡率 3 中危特征 年死亡率1 3 低危特征 年死亡率 1 10 高危特征 严重的左心功能不全 静息或运动LVEF 35 踏车评分为 11分激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区大范围 固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多低剂量多巴酚丁胺 10ug kg min 或心率 120bpm 11 中危特征 轻或中度的左室功能不全 静息LVEF35 49 踏车评分大于 11分小于5分激发实验诱发中度心肌灌注缺损伴左室扩大或肺摄取增加超声仅在高剂量多巴酚丁胺时室壁节段运动不良 2个节段 12 低危特征 踏车评分 5分静息或激发心肌灌注正常或小范围心肌灌注缺损超声时室壁运动正常或静息时室壁运动无变化而在激发期间室壁运动异常 13 急性冠脉综合征的治疗 对于ST抬高的AMI需要在发病后数分钟至数小时内开通血管 使缺血的心肌获得再灌注 对于UA和non QwaveAMI治疗的目标是使其活动的血栓在数小时或数天内稳定或不活动 在稳定的几个月至几年内的治疗目标是治愈病变 措施包括降脂降压治疗糖尿病戒烟 从而防止斑块破裂 14 不稳定心绞痛和非ST抬高的AMI的治疗 抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血药物的应用介入治疗 15 抗血小板治疗 斑块破裂 血管受损 内皮下胶原暴露 血小板粘附 聚集 噻氯吡啶氯吡格雷 ADP肾上腺素胶原凝血酶TXA2 ADP受体拮抗剂 ASP 环氧化酶抑制剂 血小板活化 GP b a受体处于与纤维蛋白原结合状态 整合素替洛非班阿昔单抗 GP b a受体拮抗剂 16 抗血小板治疗 ASP ASP通过抑制TXA2合成而抑制TXA2诱导血小板聚集 尽管起作用有限 已证明可降低动脉血栓危险 MI SA UA脑卒中 TIA周围血管疾病 降低心血管事件和死亡的风险 相对危险下降35 39 4个UA临床试验 n 2500 ASP75 1200mg d MI和死亡 6个月较安慰剂 下降50 p 0 01 17 抗血小板治疗 ASP 关于Asp的剂量 75mg d数天才达到最合适的环氧化酶抑制作用150 300mg d 负荷量 嚼服 快速起效75 100mg d推荐剂量ASP抑制血小板功能相对较弱 引起呕血和黑便较安慰剂多1 5 2倍 18 抗血小板治疗 ADP受体拮抗剂 塞氯吡啶氯吡格雷 抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和血小板GP b a受体的结合 抑制血小板聚集作用大于ASP 48 72小时起效 停药一周作用消失 19 塞氯吡啶用量为250mg bid 维持量 250mgQdGATS TASS等临床试验共6000余例的结果证明于安慰剂相比 塞氯吡啶显著降低心脑血管血栓危险较ASP有微弱优势 一组652例UA和nonQMI临床试验 入院48小时随即入塞氯吡啶 250mg bid 及对照组治疗15天 结果 6个月塞氯吡啶使心血管死亡和非致命性MI从13 6 下降至7 3 p 0 01 ADP受体拮抗剂 塞氯吡啶 20 不良反应为 皮疹 腹泻 20 连续使用2周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症 2 血栓性血小板减少性指紫癜 TPP 未经治疗的TPP病人有50 死亡 经积极治疗者也有25 死亡一般不常规用于ACS的病人 ADP受体拮抗剂 塞氯吡啶 21 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 氯吡格雷为一种新型的ADP受体拮抗剂 起效快 口服后2小时即开始起作效 一次口服负荷量300mg后3小时可抑制血小板聚集70 口服吸收迅速 不受食物和致酸剂的影响 22 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 CAPRIE试验在19185例有症状外周血管病变 新近发生缺血性脑卒中或MI的患者 口服氯吡格雷75mg 日较阿司匹林325mg 日 每日多减少终点事件26 减少心肌梗死相对危险19 2 减少心血管死亡相对危险7 6 且粒细胞减少症发生率与阿斯匹林无差别 胃肠出血付作用较阿司匹林少 胃肠耐受性好 23 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 CURE研究是对不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死患者应用随机双盲对照临床实验的方法 比较了氯吡格雷300mg负荷量 此后75mg 日加标准剂量的阿斯匹林75 325mg 日与标准剂量的阿斯匹林75 325mg 日对心血管死亡 心肌梗死 卒中 或顽固性缺血主要终点的影响 结果12个月时主要终点的相对危险在氯吡格雷加阿斯匹林较阿斯匹林组降低20 并且获益在用药后数小时即可出现 12月内持续增加 重要出血的发生率两组无显著差别 24 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 在CURE研究中接受PCI患者 在包括阿斯匹林在内的标准治疗基础上应用氯吡格雷12个月可使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低31 根据这些研究结果 对于ACS患者无论是否行PCI可在阿司匹林等的标准基础上加用氯吡格雷 并长期服用12个月 对于阿司匹林抵抗的患者或阿司匹林过敏而禁忌患者 氯吡格雷优选于噻氯匹定 25 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 氯吡格雷耐受性好 较塞氯吡啶安全 总胃肠不良反应 腹痛 消化不良 胃炎和便秘 明显低于ASP 但腹泻较多见 血液系统 严重粒细胞减少 在障性贫血 严重血小板减少均少见 严重出血发生率1 4 氯吡格雷总的耐受性与ASP相当 26 抗血小板治疗 血小板GP b a受体拮抗剂 GP b a拮抗剂与纤维蛋白原竞争性结合GP b a受体 干扰血小板聚集 和纤维蛋白的结合 具有更强抗血小板作用 减少MI 卒中 心血管死亡更有效 27 抗血小板治疗 血小板GP b a受体拮抗剂 目前主要有三种制剂 阿昔单抗 Abctximab又称ReoPro 是单克隆抗体 与受体有高度亲和力 血浆半衰期1分钟 生物半衰期可达数天 应用时需输注12 24小时 停药后血小板抑制的递减作用慢 整合素 eptifibatide Integrelin 为肽类化合物 血浆半衰期和生半物衰期均短为1 5小时 需输注20 72小时 替罗非班 tirobiban 为非肽类化合物 血浆半衰期和生半物衰期亦短为1 5小时 需输注36 96小时 28 抗血小板治疗 血小板GP b a受体拮抗剂 在ACS接受PCI的患者应用GP b a受体拮抗剂的临床实验结果均显示 减少了30天死亡和心肌梗死的发生率 仅有两个实验 PRISM PLUS PURSUIT 表明 GP b a受体拮抗剂替罗非班 整合素与阿斯匹林肝素合用 对内科治疗和接受PCI的ACS患者均可降低30天死亡和心肌梗死发生率 其它临床实验则为能显示出有益作用 临床研究已证明口服GP b a受体拮抗对ACS患者无益 29 ACS应用GP b a受体拮抗剂的适应症为 常规药物治疗无效者及接受PCI者 发病24小时内行PCI的患者 抗血小板治疗 血小板GP b a受体拮抗剂 30 抗凝治疗 抗凝剂 抑制凝血酶生成和 或活性 凝血酶作用的底物 如纤维蛋白原 抗血栓作用 最常用的抗凝血药物 间接凝血酶抑制剂 抗凝血酶 依赖性 肝素 低分子肝素VitaminK依赖性抗凝剂 双香豆素类 如华法令 去纤维蛋白原制剂 去纤酶 31 抗凝治疗 肝素 灭活血浆中凝血因子 a 32 抗凝治疗 肝素 肝素在ACS中的作用 1353例ACS荟萃分析显示 静脉肝素 ASP与单用ASP比较 治疗期间死亡或MI 24 7 9 vs10 4 静脉普通肝素用法及用量 一般为首次5000uiv 继以约700 1000IU hrivgtt 6hr测定一次APTT 据APTT调整剂量 维持APTT为正常的1 5 2倍或60 80秒 33 抗凝治疗 低分子肝素 优点 分子量小 4000 6000 糖单位数目小 抑制因子 a 凝血酶 的作用弱 抑制因子 a作用强 抗 a 抗 a活性比例高 2 1 4 1 生物利用度高 生物半衰期长 抗凝效果呈明显剂量效应关系 对血小板功能影响小 减少出血 每日皮下注射1 2次 不须实验室监测 可由患者在家里使用 34 低分子肝素在ACS中的应用 低分子肝素与安慰剂的比较 FRISC和FRISC 比较低分子肝素与安慰剂证明 急性冠脉病变 ASP 低分子肝素明显减少心脏事件发生 低分子肝素与普通肝素的比较 ESSENCE 克塞 和TIMI B 克塞 试验均显示 皮下注射enoxaparin与普通肝素比较明显减少主要心脏事件发生 FRIC 法安明 和FRAXS 速碧凝 两试验中性结果 35 低分子肝素在ACS中的应用 以上结果显示 低分子肝素在疗效和安全性方面至少与静脉普通肝素相当或优于普通肝素 延长用药时间无益 低分子肝素4 6小时无额外获益 出血增加 ESSENCE试验显示1周即可 对于顽固性UA不能及时或无条件干预治疗可超过一周 高危ACS患者低分子肝素获益最大 鉴于低分子肝素应用不需要设备检测 出血并发症下降 心脏事件发生下降 因此不一定增加费用 36 抗凝治疗 华法令 双香豆素类抗凝剂通过肝脏的环氧化还原酶干扰VitaminK依赖性凝血因子 的转化 使其无法活化而达到抗凝血目的 起效较慢 可作为对抗血小板制剂禁忌的替代治疗OASIS 2试验显示中强度华法令抗凝 INR2 2 5 抗凝效果优于ASP 37 抗缺血药物的应用 抗缺血药物包括硝酸酯类 受体阻滞剂CCB 38 抗缺血药物 硝酸酯类 作用机制 扩张冠脉 改善心内膜下血流外源性提供NO 扩张冠状动脉扩张静脉 降低心肌耗氧量 39 抗缺血药物 硝酸酯类 用法 对于ACS患者为尽快控制AP症状 应静脉滴注硝酸甘油或二硝酸异山梨醇酯 初始剂量应由10mug min开始 每5 10分钟增加10mug min直至AP症状缓解 应避免血压下降 SBP降至90mmhg以下 急性期可24小时持续静点 40 抗缺血药物 硝酸酯类 用法 当AP症状消失24小时候可改用口服制剂 包括 硝酸异山梨醇酯10mgtid qid 消心痛 半衰期45分钟 持续2 4小时5 单硝酸异山梨醇酯20mgbid 长效新痛治 丽珠欣乐 半衰期4 5小时 持续8小时5 单硝酸异山梨醇酯控释剂40mgQd 长效异乐定50mg 德脉宁 持续18小时为避免硝酸酯耐药 需每天有6 8小时的洗脱期 41 抗缺血药物 硝酸酯类 目前尚无随机安慰剂对照试验的资料证明硝酸酯类可降低UA的心脏事件和死亡率 42 抗缺血药物 受体阻滞剂 作用机制降低血压 心率 心肌收缩力 心肌耗氧量 降低室颤阈 减少室性心律失常降低斑块机械应力 防止斑块破裂 43 抗缺血药物 受体阻滞剂 用法 阿替洛尔从6 25mg bid开始逐渐加量 氨酰心安 常用剂量25 100mg d美托洛尔从25 50mg tid开始逐渐增加剂量 美多心安 Betaloc 常用剂量150 300mg d比索洛尔从2 5mg开始逐渐增加剂量 康可 博苏 常用剂量5 10mg d 44 抗缺血药物 受体阻滞剂 应当注意 受体阻滞剂个体差异较大 应从小剂量开始逐渐增加剂量直至心率在休息状态下不低于56次 分 并达到AP症状控制满意为止 不应用于病窦 A VB 低血压 心功能不良者 许多临床试验表明 受体阻滞剂降低了ACS的心脏事件和死亡率 45 抗缺血药物 CCB 作用机制 降低血压减慢心率抑制心肌收缩 降低心肌耗氧量扩张冠脉 增加心内膜下血流抑制血小板聚集 46 抗缺血药物 CCB CCB包括 二氢吡啶类 硝苯地平 氨氯地平 尼卡地平 较强血管选择性 外周血管扩张和反射性交感兴奋非二氢吡啶类 地尔硫卓 维拉帕米 更多负性肌力 负性变时作用和减慢房室传导作用 47 抗缺血药物 CCB HINT试验由于单独用硝苯地平使UA患者发生非致命性MI增多而提前终止 硝苯地平与 受体阻滞剂合用时与安慰剂比较 MI和死亡率下降 以上临床试验表明 CCB治疗UA并不减少MI发生和死亡率 但能改善AP症状 48 抗缺血药物 CCB 适应症 用 受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有AP发作 合并高血压 冠脉痉挛 不能耐受 受体阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米 49 抗缺血药物 CCB 用法 硝苯地平 心痛定 10 20mg tid qid 常用量30 40mg d硝苯地平控释片 拜新同 30mg qd维持24小时恒定血浓度氨氯地平 络活喜 5 10mg qd 半衰期25 36小时 PREVENT试验氨氯地平使严重AP患者住院和血管重建的危险分别降低35 46 地尔硫卓 硫氮卓酮 30 60mg tid qid 常用剂量120 320mg d 维拉帕米 异博定 40 80mg tid qid 常用量120 320mg d 50 抗缺血药物 CCB 注意 硝苯地平需与 受体阻滞剂合用当地尔硫卓需与 受体阻滞剂合用时 要注意各自的剂量和心率反应 受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用在应用第尔硫卓与维拉帕米应注意病窦 AVB和心功能不全等禁忌症 51 介入治疗 治疗原则 1 ACS UA nonQMI 首选药物强化治疗病情稳定后 推荐稳定期2 3天或稍长 的高危患者 包括心电图 心脏标志物增高 左心功能不全或有高危血管病变 左主干 三支病变 临床表现为低危者行负荷试验有严重缺血应首选血管重建术 52 介入治疗 治疗原则 2 ACS经药物强化治疗 缺血仍不能控制 则需紧急行血管重建术 3 对于药物保守治疗不佳者 采用PTCA或CABG仍有争议 一般 1 PTCA用于单支或双支血管病变2 CABG用于左主干或严重三支血管病变 53 小结 对确诊的ACS UA和NonQMI 患者应积极给予抗血小板 抗凝和抗缺血治疗 包括 低分子肝素皮下注射 一般应用5 7天或普通肝素静脉注射 阿斯匹林 有条件时加用氯砒格雷 硝酸脂类的药物能改善病人的缺血症状 如无禁忌症应使用 受体阻滞剂 54 小结 对有持续缺血或有高危特征的患者应考虑PCI 如有条件应在PCI前输注GP b a受体拮抗剂 PCI后继续输注12 24小时 如有条件 无论是否进行了PCI氯砒格雷应持续应用9 12个月 怀疑ACS的患者应给与阿司匹林口服 55 ST抬高的急性心肌梗死的治疗 急性心肌梗死的病理生理如前所述AMI主要是由于急性完全闭塞性血栓形成导闭塞冠状动脉供血区域心肌持续性缺血 严重缺血30钟 可逆 6 12小时 坏死 AMI 尽快开通闭塞血管是缺血心肌得到再灌注是治疗STEAMI的主要手段 再灌注治疗越早 越快 获益越大 56 急性心肌梗死的再灌注治疗 目前临床应用的再灌注方法包括 溶栓 急诊PCI 急诊CABG 57 溶栓治疗 溶栓方法的分类 1 冠脉内溶栓治疗优点 溶栓药用量小 出血并发症少缺点 方法复杂 要求条件较高 临床已少用 2 静脉溶栓治疗优点 只需开放一条静脉通路 可以很早开始治疗 可在很多场所 家里 急救车 直升飞机 急诊室 进行 价格相对低廉临床观察表明 静脉溶栓可取得与冠脉内溶栓同样的疗效 静脉溶栓的方便性以及显著的益处使之成为AMI再灌注的标准治疗方法 58 溶栓治疗 溶栓药物的作用机制 激活纤溶酶原使单链纤溶酶原分子转化为双链纤溶酶是达到迅速溶栓的有效方法 所有现在和正在研究的溶栓剂都是纤溶酶原激活剂 59 溶栓治疗 溶栓药物的分类 第一代 链激酶 SK 尿激酶 UK 葡激酶 SAK 第二代 对甲氧苯基化纤溶酶原 链激酶激活剂复合物 APSAC 组织型纤溶酶原激活剂 tPA 单链尿激酶纤溶酶原激活剂 尿激酶原 SCU PA 第三代 rPA reteplase nPA lanoteplase TNK tPA tenecteplase 60 溶栓治疗 溶栓药物按其作用方式分为两大类 非纤维蛋白特异性激活剂 包括SK UK和APSAC 通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶 对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用 在溶解血栓的同时 导致全身纤溶激活状态 并破坏了相关的血凝系统纤维蛋白特异性 fibrinspecific 激活剂 包括tPA SCU PA rPA nPA TNK tPA SAK 选择性地作用于血栓部位 使血栓部位结合的纤溶酶原激活 起到溶栓作用 而不产生明显的全身纤溶状态 61 溶栓治疗 常用溶栓药物的药理特性 用法及疗效这些溶栓剂在剂量 循环半衰期 相对纤维蛋白特异性 冠状动脉血管再通率 颅内出血危险性 费用诸方面有许多不同 国际上由于UK和APSAC的价格高 溶栓效果较差 临床上多选择SK tPA rPA 和TNK tPA 我国常采用UK rSK tPA SAK rPA nPA正在临床试验中 62 溶栓治疗 链激酶 SK 链激酶 SK SK是由C组 溶血性链球菌产生并提取出的一种蛋白质 血浆半衰期为18 33min SK 纤溶酶原 SK Plasminogen 自然催化SK Plasminogen纤维蛋白 血液中 血栓 循环血液中的纤溶酶原 纤溶酶 可溶性产物FDP 63 溶栓治疗 链激酶 SK SK是欧美国家应用最早 最广 最有经验的溶栓剂 普遍使用的剂量已标准化定为 SK或rSK150万U NS100ml 1h内静脉滴注 SK与安慰剂 肝素或不治疗相比较 90minIRA开通率为51 SK有明显追赶现象 2 3h开通率达70 24h可达86 我国AMI患者SK静脉溶栓疗法的多中心试验 1995年 入选335例 表明 5周死亡率8 36 临床判断血管开通率66 6 64 溶栓治疗 链激酶 SK SK有抗原性 易导致过敏反应 如发热 皮疹 极少见 及低血压 尤其是输注过快时 或下壁 右室梗死存在血容量不足时易发生低血压 若出现低血压 适当加快滴注液体或使用低分子右旋糖酐及 或短期应用多巴胺均可纠正 由于SK有抗原性 故1年内不宜重复使用 65 溶栓治疗 尿激酶 UK 尿激酶 UK UK是肾小管上皮细胞产生 可从尿中提取 也可由培养的人肾胚细胞提取 半衰期短 仅为18min UK150万u NS60ml 30min静脉滴入 UK 纤维蛋白 血液中 血栓 循环血液中的纤溶酶原 纤溶酶 可溶性产物FDP 66 溶栓治疗 尿激酶 UK 天普洛欣多中心临床试验 入选AMI发病12h内的1406例 150万U 200万U 30min 临床再灌注率为73 5 60 90min梗死相关血管开通率72 6 124例 5周住院病死亡率为7 8 轻度出血10 2 脑出血0 5 一过性低血压0 43 UK的优点 抗原性极小 可以快速静脉给药 一般不引起过敏反应 67 溶栓治疗 tPA 组织型纤溶酶原激活物 tPA tPA是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶 半衰期4 6min 由肝脏清除 是纤维蛋白特异性激活剂 不激活血循环中的纤溶酶原 不产生全身纤溶状态 通过DNA重组技术生产出重组tPA rtPA 68 溶栓治疗 tPA 美国FDA批准的总剂量为100mg标准的3小时tPA输注方案 首先静脉注射10mg 之后的第1h内50mg 之后两小时内每小时20mg 69 溶栓治疗 tPA GUSTO试验使用加速用药方案 称为90分钟加速给药方法 静脉注射15mg 随后的30min内静脉滴注50mg之后60min内静脉滴注35mg 即在90min内给入总剂量100mg 90分钟加速给药方法比标准的3小时tPA输注有更快的溶栓作用 70 溶栓治疗 tPA GUSTO I GUSTO III试验和其它近期试验提示 加速性tPA合并静脉肝素方案 是目前达到早期冠脉再灌注和存活受益的最有效的疗法 但是费用较高 颅内出血危险性也较UK SK大 71 溶栓治疗 Reteplase rPA Reteplase rPA rPA 来替普酶 是tPA的变异体具有特异性纤维蛋白选择性 血浆半衰期较tPA延长 为13 16min 可以方便地静推给药 rPA的最佳剂量是相隔30min的2次1000万U快速静脉注射 72 溶栓治疗 Reteplase rPA RAPID 2显示 60min和90min的TIMI3级血 51 2 和59 5 冠状动脉开通率都高于100mg加速的tPA方案 分别为37 4 和45 2 INJECT试验 6010例患者随机入选 reteplase相隔30min的2次1000万U静脉注射方案 或150万U链激酶60min静脉滴注 rPA组和SK组35天的死亡率分别为 9 02 和9 53 颅内出血的发生率reteplase为0 77 SK为0 37 颅内出血超额危险是4o oo 73 溶栓治疗 Reteplase rPA GUSTO III试验入选15 059例西方人群reteplase1000 1000万U方案和加速的tPA方案 结果显示 rPA组和tPA组病死率 分别为7 47 和7 24 出血性脑卒中 0 91 和0 87 的发生率无明显差别 说明静推给药的rPA和连续静脉给药tPA在效果和安全性方面至少相同 联合终点指标 死亡或非致死性MI 致残性脑卒中 分别为7 89 和7 91 但是两次静推给药的rPA方案比加速的tPA方案使用更方便 74 溶栓治疗 葡激酶 SAK 葡激酶 SAK 由金黄色葡萄球菌分泌的一种胞外蛋白质 类似尿激酶和链激酶 只激活血栓表面上的纤溶酶原 对全身性纤溶系统无激活作用 在体内的半衰期比tPA长 在血浆的初始半衰期6 3min 终末半衰期37min 激活纤溶酶原的机制与SK相同 75 溶栓治疗 葡激酶 SAK SAK有以下优点 对纤维蛋白特异性高 溶栓效果好 特别是对富含血小板的动脉血栓 有一定的免疫原性 但不引起变态反应 也无其它副作用 重组SAK的免疫原性降低 而它的溶栓效力不变 重组SAK易于大量制备 76 溶栓治疗 TNK tPA Tenecteplase Tnk tPA TNK tPA是野生型t PA的突变形式 血浆清除率降低 纤维蛋白特异性增加 降低对PAI 1的敏感性 其初始半衰期20min 终末半衰期90 130min 77 溶栓治疗 TNK tPA TIMI10A的结果显示 一次40mg单剂量5 10秒钟静脉给药90分钟的TIMI3级血流为63 50mg的TIMI3级血流为66 TIMI10B和ASSENT 1评价了安全性 在TIMI10B研究中发现50mg增加出血率 ASSENT 1中用40mg的剂量替代了50mg组 总的颅内出血率为0 77 TIMI10B和ASSENT 1总的研究资料表明 减少辅助性肝素的剂量与减少颅内出血的危险性相关 78 溶栓治疗 TNK tPA ASSENT 2试验TNK tPA从30mg到50mg的冠脉开通率与加速t PA一样好 在高危人群 如老年人 其主要出血并发症和颅内出血率低 ASSENT 3的结果表明依诺肝素与全量TNK tPA或阿昔单抗与半量TNK tPA合用作用显著 减少AMI的缺血并发症 依诺肝素和TNK tPA合用为最佳组合 79 溶栓治疗 Lanoteplase nPA nPA是tPA突变体 TIMEI试验进行了II期不同剂量的冠状动脉造影提示 NPA120kU kg优于加速的t PA TIMI3级血流90分钟分别为57 1 和46 4 TIMEII是III期双盲等效试验 15 078例 单次大剂量注射nPA 120kU kg 和100mg加速的tPA 30天的病死率tPA组为6 61 NPA组为6 75 相似 relativerisk1 02 p 0 075forequivalence 颅内出血发生率tPA 0 64 低于NPA组 1 12 p 0 004 80 溶栓治疗 SCU PA 单链尿激酶纤溶酶原激活剂 SCU PA SCU PA是一种天然的纤溶酶原激活剂 对它治疗AMI的研究已有30年的历史 它具有比链激酶抗原性小的优点 梗死相关血管的开通率与链激酶相似 SCU PA在血浆酶的作用下迅速转化为尿激酶的天然糖蛋白 并具有内在的纤溶酶原激活作用 在与葡激酶的比较研究中 SCU PA具有更高的冠脉开通率 更早再灌注而全身纤维蛋白原的消耗量小和出血并发症少 81 溶栓治疗 SCU PA 重组人的SCU PA有非糖基化 如saruplase 和糖基化 如Abbott 74187 的两种形式 SUTAMI和SESAMI研究表明 其溶栓效果与链激酶 尿激酶和3小时tPA输注相似PASS研究提示SCU PA很安全 1698例患者的颅内出血的发生率0 5 COMPASS研究30天死亡率saruplase为5 8 链激酶为6 7 saruplase颅内出血的发生率为0 9 链激酶为0 3 82 溶栓治疗的适应症 胸痛持续 30分钟 心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高 0 1mV 或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高 0 2mV 或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞 年龄 75岁 距离发病在12小时以内 若患者来院时已是发病后的12 24小时 心电图ST段抬高仍然明显 伴有严重胸痛者仍可入选 83 溶栓治疗的禁忌症 既往任何时候的出血性卒中 1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 或新近 6个月以内 头颅外伤或手术 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层 对溶栓药物 链激酶 APSAC 过敏 84 溶栓治疗的相对禁忌症 入院时严重并且不能控制的高血压 180 110mmHg 既往非出血性脑血管意外病史 1年 已知的出血倾向或目前正在使用治疗量的抗凝药 INR 2 3 近期 2 4周内 创伤或外科手术 较长时间的CPR 10分钟 无法压迫的血管穿刺 近期 2 4周 的脏器出血 曾使用 尤其在近6 9个月 链激酶 APSAC 妊娠 严重肝 肾功能障碍 心源性休克 慢性严重高血压病史 85 溶栓治疗的疗效判定 TIMI分级 冠状动脉造影分级TIMI0级 完全闭塞 病变远端无造影剂通过 TIMI1级 病变远端有造影剂部分通过病变 但充盈不完全 无有效的灌注 TIMI2级 病变远端有造影剂部分通过 但造影剂充盈或清除速度明显慢于正常冠状动脉 灌注不充分 TIMI3级 造影剂能在梗塞相关冠状动脉内完全迅速的充盈和清除 有充分的灌注 溶栓开始后90分钟冠状动脉造影梗塞相关血管的血流达到TIMI2级或者TIMI3级为血管开通 86 临床评价再通的标准 开始给药后2小时内心电图ST段抬高最明显的导联ST段迅速较给药前下降 50 开始给药后2小时内缺血性胸痛完全消失或明显减至少80 开始给药后2小时内出现再灌注心律失常 CK MB的峰值提前到发病14小时以内或CK峰16小时以内 具备上述4项中2项或以上者 考虑血管再通 但第2与第3项组合者不能判为再通 87 溶栓治疗的并发症 a 过敏 过去 年使用过的SKAMI患者不要再用SK b 出血 多数患者出血均较轻微 严重出血包括消化道出血 接受有创治疗的患者的穿刺部位出血 颅内出血是溶栓治疗的最严重的并发症 与患者的临床特点和所使用的溶栓制剂有关 88 溶栓治疗的并发症 预期颅内出血增加的临床因素有 高龄 大于65岁 低体重 小于70kg 就诊时高血压 使用tPA 这些因素在急诊科就可以确定 目前还未建立一个可靠的指南 但考虑到整个的利与弊 一般认为在临床试验中颅内出血发生率 1 可以接受 而 1 则不可以接受 89 溶栓治疗的并发症 Gurwitz分析了因AMI接受tPA治疗271 073患者 多因素分析发现 高颅内出血的危险性与以下因素有关 高龄 女性 黑种人 收缩压 140mmHg 舒张压 100mmHg 有脑卒中病史 tPA的使用剂量大于1 5mg kg和低体重 90 溶栓治疗的并发症 溶栓治疗的 早期危险 即与对照组相比 在溶栓治疗的头24小时患者的死亡率增加 特别是高龄患者以及治疗时已发病 12小时者 但这种早期死亡率的增加被一天以后的死亡率的减少所抵消 最后35天的死亡率减少18 13 23 91 溶栓治疗的并发症 发生早期危险的机制还不清楚 可能是多因素的结果 包括 心脏破裂的危险性增加 尤其是老年患者 致命的颅内出血 心肌再灌注不充分引起泵功能衰竭和心源性休克以及心肌的再灌注损伤 少见并发症的报道有脾破裂 主动脉夹层以及胆固醇栓塞 92 静脉溶栓效果比较及方案的选择 a 临床净收益 患者梗死相关血管经溶栓治疗获得开通 死亡率下降 左室功能不良减少 恶性心律失常和严重并发症如室间隔穿孔和心源性休克减少 许多研究表明 接受溶栓治疗患者的 10年的随访 其生存获益好 对具体患者 临床医生必须认真权衡溶栓治疗的利与弊 对决定是否溶栓治疗犹豫不决 往往是由于担心发生颅内出或对入选标准不肯定所致 临床医生需评价风险 效益 以最小风险获取最大效益 93 静脉溶栓效果比较及方案的选择 b 不同静脉溶栓剂效果比较 对不同静脉溶栓剂的作用还存在相当大的争议 GUSTO I GISSI 2和ISIS 3的大规模 随机临床研究结果表明 使用tPA类溶栓剂 卒中发生比标准SK更多 仅非显著性改善了临床净收益即每治疗1000人仅可多增加1或2个受益对象 tPA类溶栓剂的超额危险是明确的 每治疗1000人大约可额外发生3 3 0 8个颅内出血 p 0 001 94 静脉溶栓效果比较及方案的选择 tPA的超额危险大多发生在溶栓的第1天左右 主要与肯定的脑出血发生率增加有关 tPA引起的卒中超额危险随年龄和血压水平的增加而显著升高 用30天的死亡率和非致命MI为联合终点来评价临床净收益 加速给药的tPA收益略大于链激酶 但没有显著的统计学意义 tPA和SK之间疗效并不存在显著差异 95 静脉溶栓效果比较及方案的选择 从卫生经济学角度上就不支持使用价格更昂贵的tPA 除非已知利肯定大于弊时 应该更加普遍选择150万U的SK 我国医生选用SK较少 原因是担心SK导致低血压 事先去处诱发SK导致低血压的因素 完全可避免低血压发生 即使发生也易纠正 并不影响治疗 96 静脉溶栓效果比较及方案的选择 GUSTO III和ASSENT 2试验的资料显示 加速给药的tPA与reteplase或tenecteplase的临床净受益相似 ASSENT 2试验中 非颅内出血的出血并发症tenecteplase低于tPA 可能是tenecteplase具有更高的纤维蛋白特异性 综合这些结果表明 不同溶栓剂之间的临床净收益并没有任何显著差异 97 方案的选择 选择哪一种溶栓方案最好 要根据患者的年龄 发病的时间 心肌梗塞的部位 病史以及经济状况等来决定 加速性tPA合并静脉肝素方案对于发病早期 大面积前壁梗塞并且颅内出血低危的患者 如青年 无脑血管病及严重高血压史 费用效益比最大 对于存活受益小 如下壁心梗 高龄 有严重高血压且颅内出血危险性较大的患者 链激酶可能是可选择的溶栓剂 尤其是考虑费用时 98 溶栓时间的选择 早期溶栓十分重要 心肌梗死发病后越早使用患者得益越大 死亡率越低 晚期溶栓亦得益 FTT协作组综合结果显示 症状出现6h之内接受溶栓治疗可使病死率显著下降 每治疗1000人可挽救约30个生命 在6 12h之内接受溶栓也同样获益 每治疗1000人可挽救20个生命 在12 18h之内接受溶栓治疗仍可能获得某些净效益 或许每治疗1000人可挽救约10个生命 每延误1h溶栓对死亡率的疗效损失平均为千分之1 6 0 6 99 溶栓时间的选择 发病后持续胸痛与患者的心肌梗塞区域存在侧支循环或前向血流有关 是有存活心肌的标志 症状持续存在和ECG的ST段抬高 发病大于12小时也可溶栓治疗 发病大于12小时的老年患者因心脏破裂的危险性增加 应限制在 65岁以下的持续胸痛 尤其是大面积前壁心梗的患者 发病大于12小时 持续胸痛的老年患者直接PTCA优于溶栓治疗 100 无ST抬高心肌梗塞的溶栓治疗 无ST抬高心肌梗塞的溶栓治疗无效反而有害 原因是由于血栓中凝血酶暴露 血小板聚集 粘附促进血栓形成 加重心肌缺血 101 心肌梗塞溶栓后的辅助治疗 抗血小板治疗阿斯匹林 单独ASP 160mg d 明显降低AMI死亡率 SK ASP 死亡率下降有相加作用 不增加出血 ASP为所有溶栓药物的联合用药 AMI越早服用越有效 第一剂量过小不能及时起作用 溶栓前300mg即刻服 溶栓后160 300mg 日 102 心肌梗塞溶栓后的辅助治疗 抗凝治疗肝素溶栓后 AS硬化斑块表面暴露 明显致血栓因素溶栓后 血栓内凝血酶释放 强烈血小板聚集ASP对凝血酶引起的血小板聚集无作用 前24 48hr内使用HP对防止血栓再形成至关重要 103 静脉溶栓治疗的局限性 静脉溶栓治疗的再通率仅为60 80 其中仅50 56 患者溶栓后冠脉血流达TIMI3级 而且再通后仍有残余狭窄 而TIMI2级血流虽然达再通标准 但死亡率下降不明显 再梗死率高 溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 20 有1 2 的出血并发症 存在 早期危险 即溶栓后头24小时死亡率增高 104 静脉溶栓治疗的局限性 床旁再灌注判断指标缺乏特异性因而不可靠 自静脉给药至血管开通有一定的时间延迟 45min 左室功能改善的程度有限 EF改善1 2 局部梗死区室壁运动改善15 20 部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗 因此需有其他再灌注策略 105 急性心肌梗塞的急诊介入治疗 急诊PCI目前已确定急诊PCI是一种重建冠脉灌注的非常有效的方法 应用导丝和球囊导管穿过含有新鲜血栓的完全闭塞病变 比穿过长时间闭塞的冠状动脉病变技术上要容易得多 适用于90 的AMI患者 获得TIMI3级血流以达到再灌注目的的比率为70 90 晚期的冠状动脉造影随访显示87 的梗死相关血管保持开通 106 急性心肌梗塞的急诊介入治疗 根据急性心肌梗死后行PCI的时间及与溶栓治疗的关系可将PCI分为 直接PCI primaryPCI 补救性PCI rescuePCI 即刻PCI immediatePCI 延期PCI defferedPCI 107 直接PCI 直接PCI指对未采取溶栓治疗而进行的PCI 直接PCI再灌注充分 获得较高的TIMI3级血流 残余狭窄率和再闭塞率低 它的重要的优点是 开通梗死相关血管而没有与静脉溶栓治疗相关的出血危险 108 直接PCI PAMI试验比较直接PCI与静脉应用r tPA治疗AMI疗效 结果显示 直接PCI成功率为97 尽管PCI组开始接受治疗时间长于溶栓治疗组 但PCI组胸痛缓解时间较早 胸痛复发率低 12 比18 P 0 01 6个月随访死亡率较低 2 6 比6 5 P 0 06 出血性脑卒中发生率较低 0 比2 0 P 0 05 109 直接PCI GUSTO IIB 1138例 随机接受直接PCI治疗和r tPA治疗 直接PCI组主要终点事件 死亡 再梗死 脑卒中 的总发生率较溶栓治疗组明显为低 9 6 比13 7 P 0 03 有经验的中心90分钟开通率为85 90 高于65 的溶栓开通率 110 直接PCI 直接PTCA与溶栓治疗试验的系统回顾 2635例患者 显示 减低了30天和6个月的病死率及再梗死率 总的脑卒中和出血性脑卒中显著性降低 111 直接PCI 直接PCI还因患者后期反复心肌缺血和反复心肌梗死的发生率低 故减少了住院时间和费用 使用tPA治疗梗死相关血管血流恢复正常的患者有72 存在微循环功能不良 而PTCA治疗组仅有31 急性心肌梗死伴心源性休克常规治疗死亡率高达80 90 溶栓治疗也不能明显降低死亡率 应用PCI治疗 对多项回顾性资料的荟萃分析显示死亡率下降到45 112 直接PCI SHOCK试验随机对照观察了302例AMI合并心源性休克患者进行急诊PCI或CABG与药物治疗的疗效 除有禁忌证外 对照组患者均使用溶栓治疗 结果显示血运重建组30天死亡率为45 对照组为56 60天死亡率为54 比68 血运重建组提高1年生存率39 46 7 比33 6 亚组分析显示 75岁组获益较大 死亡率较低 48 比69 P 0 01 SHOCK实验的结论是 AMI合并心源性休克患者早期进行血运重建术治疗效果明显优于早期应用药物治疗 113 直接PCI 直接PCI对高危AMI患者如糖尿病和老年患者的治疗特别优于溶栓治疗 老年患者溶栓治疗也可使死亡率降低 但出血并发症增加 老年AMI行PCI治疗是可选择的溶栓替代治疗方案 PAMI试验的资料显示年龄大于65岁的患者 直接PCI有降低死亡率的趋势 15 比5 7 因此有经验的中心实施直接PCI显然优于溶栓治疗 114 直接PCI 适应证 1 STEAMI发病12小时内 大于12小时仍有胸痛者 2 STEAM在36内发生心原性休克者 3 拟行再灌注治疗但有溶栓禁忌证者 115 补救性PCI 补救性PCI是指对溶栓治疗失败者进行紧急PCI 成功补救性PTCA经长时间随访可改善患者的临床和左室功能 RESCUE试验是一项随机前瞻性补救性PCI研究 入选病人为151例起病8小时内溶栓治疗失败 造影证实前降支仍闭塞 结果显示补救性PCI可减低总的死亡及心衰发生率 6 4 比16 6 P 0 05 随访期运动LVEF增加 研究提示补救性PCI对中 高危前壁心梗患者有益 116 补救性PCI 一项荟萃分析结果显示 溶栓失败者 TIMI0 1级 的PCI可以降低早期严重心衰发生率 3 8 比11 7 P 0 05 改善中到大面积心梗患者1年生存率 减低再梗死率 有报道 与左冠状动脉闭塞相比较 右冠状动脉闭塞的病变补救性PCI较多出现血流动力学不稳定 心律失常 再闭塞和急性闭塞 并且没有合并症的下壁急性心肌梗死本身的死亡危险性低 因此行补救性PTCA的理由并不充分 因为有报道行补救性PCI死亡率有增加的趋势 117 补救性PCI 如合并使用支架和血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂可以进一步增加安全性和提高疗效 目前行补救性PCI的病人都是以传统的溶栓90分钟冠脉造影结果来作为溶栓失败的标准 如能更早期区分溶栓失败的患者 则补救性PCI的价值可能更大 118 即刻PCI 溶栓治疗成功的患者大多仍残留有较严重的冠脉局限性狭窄 溶栓治疗成功后行即刻PCI可减少梗死相关血管的残余狭窄 减少心肌缺血 但ECGS和TIMI 2A试验均提示即刻PTCA有增高死亡率的趋势 即刻PCI的血管并发症较高 输血和需CABG率高于延期PTCA 故目前资料说明即刻PCI没有更大益处 溶栓治疗成功后不宜常规行即刻PCI 溶栓成功患者可行延期PCI 119 延期PCI 延期PCI是指在溶栓治疗后2 7天对有残余狭窄的病变进行的PCI 但TIMI 2B和SWIFT等大规模随机对照试验结果显示 延期PCI和保守治疗 两组在死亡率 再梗死率和左室射血分数等方面均无任何差别 120 延期PCI 结合其他一些临床试验结果 目前认为 无论残余狭窄程度如何 当无缺血证据时 延期PCI无益处 但对既往有心梗病史 或为多支血管病变的患者 PCI治疗较保守治疗死亡率降低 可能受益于PCI治疗 一些针对心梗后持续性闭塞血管PCI的研究显示 开放梗死相关血管后 有助于减少左室重塑 使心室扩大减轻 但这方面尚缺乏大规模前瞻性临床研究资料 121 冠状动脉支架植入术 直接PCI成功后仍有10 17 的患者有反复心肌缺血发生 5 10 患者出现梗死相关血管的再闭塞 30 50 的患者于6个月内出现再狭窄 需要再次行血运重建术 目前许多资料表明冠脉支架植入术可减少PTCA术的缺点 冠脉内支架使AMI患者的PCI效果更好 支架使冠脉的内腔更大 可获得即刻的冠状动脉开通效果 冠脉的再闭塞减少 继发缺血事件比单纯PTCA更少 122 冠状动脉支架植入术 随机临床试验的结果提示与单纯PTCA相比支架提高了晚期临床预后 靶血管再次血运重建术的联合终点减少 降低再狭窄率 虽然冠脉支架术易诱发血栓形成 但使用高压球囊扩张和阿斯匹林与氯匹格雷的联合抗血小板治疗已使支架内亚急性血栓形成很少 PASTA FRESCO GRAMI和ECSOBAR4个随机研究结果综合分析显示 支架组较PTCA对照组的死亡率 1 4 比8 0 再梗死以及再行介入治疗率 1 8 比11 3 显著下降 123 小结 直接PTCA与静脉溶栓比较 直接PTCA治疗AMI可获得较高的梗死相关血管开通率 较低的心梗复发率和较低的死亡率 对高危患者 如心源性休克 心衰 前壁心肌梗死 疗效更显著 补救性PTCA获较高的成功率 但其不良事件发生率介于溶栓成功者与不成功者之间 即刻PTCA没有益处 不应于溶栓治疗成功后常规行即刻PTCA 124 小结 择期PTCA适宜成功进行静脉溶栓治疗后 有自发或诱发的心肌缺血者以及既往有心梗病史或多支血管病变者 AMI直接支架植入术与直接PTCA相比 死亡率两者相似 但再梗死率和再次血运重建术降低 疗效更佳 125 急诊冠状动脉搭桥术 虽然与PCI相比 急诊CABG更使人可畏 但由于心脏停跳以及低温心肌保护行心脏手术等外科技术的进展 并辅以IABP治疗 AMI患者外科再灌注治疗术后近期及远期死亡率相当低 在一些中心住院期间死亡率大约2 10年死亡率大约为25 126 急诊冠状动脉搭桥术 CABG的优点 可使AMI患者更充分完全的达到血运重建 通过应用充分的体外循环可减小再灌注损伤 恢复心肌氧供需平衡 左心室减压可降低其前 后负荷 低温和全身麻醉可降低代谢率 127 急诊冠状动脉搭桥术 缺点 外科手术从评估到实施时间耗时较长 不能作为AMI常规处理 此外对无并发症的透壁性梗死患者若发病时间 6小时 外科干预可引起梗死区明显出血 是手术禁忌 128 急诊冠状动脉搭桥术 适应证 1发病6小时内解剖情况不适合PCI治疗或PCI失败者2左主干或三支病变 合并