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文档简介

第三节骨髓细胞形态学检查Bonemarrowexamination Introduction引导语Thispartintroducesbloodcellsformation development morphologicalexamination Wecanknowsomehematologycharacteristicofblooddiseases 一 骨髓细胞形态学检查的临床应用 一 确诊诊断某些造血系统或非造血系统疾病 二 辅助诊断某些造血系统疾病 三 作为鉴别诊断的应用二 血细胞的生成 发育规律及正常形态学特征 一 血细胞的生成 二 血细胞发育过程中形态学演变的一般规律l细胞大小及外形l核质比例l细胞核l细胞质 三 血细胞的正常形态学l红细胞系统l粒细胞系统l淋巴细胞系统巨核细胞系统 四 骨髓细胞形态学检查的内容和方法 一 低倍镜检查1 确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意2 判断骨髓增生程度 有核细胞 成熟红细胞有核细胞有核细胞 1000个成熟红细胞范围平均占全部细范围平均常见原因胞百分比 增生极度活跃1 0 5 2 01 1 50238 96 521 07351 96各型白血病增生明显活跃1 5 121 10 1043 78 230 77114 51各型白血病 增生性贫血增生活跃1 16 321 201 1021 53 63 6735 34正常骨髓 各种贫血增生减低1 35 701 500 5 17 41 19 6110 53再生障碍性贫血 慢性型 增生明显减低1 3001 200 0 51 96 7 414 85再生障碍性贫血 急性型 3 观察巨核细胞4 注意有无异常细胞 二 油浸镜检查1 有核细胞分类计数2 观察细胞形态 三 检查结果的分析1 骨髓增生程度2 骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例3 各系列细胞比例改变的临床意义粒 红比值 正常值 2 4 1 临床意义 粒 红比值正常l正常骨髓象l粒 红两系平行增多或减少l粒 红两系细胞基本不变化的造血系统疾病 粒 红比值增高l急性或慢性粒细胞白血病l急性化脓菌感染 中性粒细胞性类白血病反应l纯红细胞性再生障碍性贫血 粒 红比值减低l粒细胞系减少红细胞系增多 四 血涂片的观察1 白细胞分类计数2 注意成熟红细胞的形态有无异常3 约略估计血小板数量及注意其形态有无异常4 必要时注意有无寄生虫 五 填写检查报告单五 血细胞的细胞化学染色 一 过氧化物酶染色 二 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 三 糖原染色 四 铁染色 六 常见血液病的血液学特征 一 贫血1 缺铁性贫血 irondeficiencyanemia 血象 l红细胞 血红蛋白均减少 l轻度贫血时成熟红细胞的形态无明显异常 中度以上贫血才显示小细胞低色素性特征 严重贫血时红细胞中心苍白区明显扩大而呈环状 并可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多 l网织红细胞轻度增多或正常 l白细胞计数和分类计数 以及血小板计数一般正常 骨髓象骨髓增生明显活跃 l红细胞系统增生活跃 贫血早期程度较轻时 幼红细胞形态无明显异常 中度以上贫血时 幼红细胞内血红蛋白合成不足 细胞体积减少 胞质量少 着色偏碱性 成熟红细胞形态的变化同血象 l粒细胞系相对减少 但各阶段细胞的比例及形态大致正常 l巨核细胞系正常 2 溶血性贫血 hemolyticanemia 血象 l红细胞 血红蛋白减少 两者呈平行下降 l红细胞大小不均 可出现异常红细胞 l网织红细胞增多 l急性溶血时白细胞和血小板计数常增多 骨髓象 l骨髓增生明显活跃 l红细胞系显著增生 l粒细胞系相对减少 各阶段细胞的比例及形态大致正常 l巨核细胞性一般正常 3 巨幼细胞性贫血 megaloblasticanemia 血象 l红细胞 血红蛋白均减少 l红细胞呈大小不均 可见各种异常结构 l网织红细胞正常或轻度增多 l白细胞计数正常或轻度减少 l血小板计数减少 骨髓象 l骨髓增生明显活跃 l红细胞系统明显增生l粒细胞系相对减少 l巨核细胞数大致正常或增多 4 再生障碍性贫血 aplasticanemia 急性型 血象 呈全血细胞减少 l红细胞 血红蛋白显著减少 两者平行性下降 属正细胞正色素性贫血 l网织红细胞明显减少 l白细胞明显减少 淋巴细胞相对增多 l血小板明显减少 骨髓象 l骨髓增生明显减低 l粒 红两系细胞极度减少 淋巴细胞相对增多 l巨核细胞显著减少 l浆细胞分类比值增高 慢性型 血象 表现为二系或三系细胞不同程度的减少 l红细胞 血红蛋白平行性下降 属正细胞正色素性贫血 l网织红细胞减少 部分病例骨髓呈局灶性增生者 则可有轻度增高 l白细胞减少 淋巴细胞相对增高 l血小板减少 骨髓象 l骨髓增生程度多为增生减低l巨核细胞 粒细胞 红细胞三系细胞均不同程度减少 l淋巴细胞相对增多l有时可有中性粒细胞核左移及粒细胞退行性变等现象 二 白血病 leukemia 1 急性白血病血象 l红细胞及血红蛋白中度或重度减少 呈正细胞正色素性贫血 l白细胞计数不定 l血小板计数减少 骨髓象 l骨髓增生明显活跃或极度活跃 l一系或二系原始细胞明显增多 l因白血病细胞类型的不同 其他系列血细胞均受抑制而减少 l涂片中分裂型细胞和退化细胞增多 2 慢性白血病 1 慢性粒细胞白血病 chronicmyelocyticleukemia 血象l红细胞及血红蛋白早期正常或轻度减少 l白细胞显著增高为突出表现 l血小板早期增多或正常 骨髓象l骨髓增生极度活跃 l粒细胞系显著增生 常在90 以上 粒红比例明显增高 l幼红细胞增生受抑制 l巨核细胞早期增多 晚期减少 2 慢性淋巴细胞白血病 chroniclymphocyticleukemia 血象l红细胞及血红蛋白早期减少不明显 l白细胞数增高l中性粒细胞比值减少骨髓象l骨髓增生明显活跃或极度活跃 l淋巴细胞系显著增多 l粒细胞系和红细胞系均减少 l晚期巨核细胞减少 三 骨髓增生异常综合征 MDS myelodysplasticsyndrome MDS的分类 1难治性贫血 2难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多 3难治性贫血伴原始细胞增多 4慢性粒 单核细胞白血病 5难治性贫血伴原始细胞增多 转化型 血象 l红细胞 血红蛋白均减少 l红细胞呈大小不均 可见各种异常结构 l网织红细胞正常或轻度增多 l白细胞计数正常或轻度减少 l血小板计数减少 骨髓象 l骨髓增生明显活跃 l红细胞系统明显增生l粒细胞系相对减少 l巨核细胞数大致正常或增多 四 多发性骨髓瘤 multiplemyeloma 血象l红细胞及血红蛋白不同程度减少 l白细胞计数正常或减少 l血小板计数正常或减少 骨髓象l骨髓增生明显活跃或增生活跃 l出现典型的骨髓瘤细胞 瘤细胞在数量及形态上相差悬殊 l粒系 红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同 可轻度减少或显著减少 五 原发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 血象l红细胞及血红蛋白一般正常或减低 l白细胞计数一般正常 l血小板减少 骨髓象l骨髓增生明显活跃 l红系和粒系细胞增生活跃 l巨核细胞数增多 习题 1 下列哪项与血细胞发育规律不相符A 细胞胞体由大变小B 胞核由大变小C 胞浆由多变少D 胞质比例由大变小2 骨髓粒系统血细胞发育过程中 细胞体积最大的是哪一阶段 A 原粒细胞B 早幼粒细胞C 中幼粒细胞D 晚幼粒细胞3 正常人骨髓中有核细胞与成熟红细胞的比例为A 1 10B 1 20C 1 50D 1 100 4 粒系统血细胞分化过程中从哪一阶段开始其胞浆中出现特异性颗粒A 原粒细胞B 早幼粒细胞C 中幼粒细胞D 晚幼粒细胞5 下述各类细胞中 那种细胞胞浆中可无颗粒 A 原粒细胞B 早幼粒细胞C 中幼粒细胞D 晚幼粒细胞6 正常骨髓象粒红比值为 A 1 2 1B 2 4 1C 3 4 1D 1 4 17确定骨髓增生程度 主要根据下列哪项A 成熟红细胞 有核细胞B 成熟红细胞 粒细胞C 有核细胞 成熟红细胞D 粒细胞 成熟红细胞 8 骨髓象粒红比值正常 最可能是下列哪种疾病 A 急性或慢性粒细胞胞血病B 粒细胞缺乏症C 再生障碍性贫血D 溶血性贫血9 下列哪种细胞过氧化物酶染色呈阴性A 早幼粒细胞B 单核细胞C 淋巴细胞D 嗜酸性粒细胞10 急性粒细胞胞血病时 下列哪项化学染色呈强阳性A 过氧化物酶染色B 碱性磷酸酶染色C 酸性磷酸酶染色D 非特异性酯酶染色11 某患者 女性 40岁 因全身乏力就查体显示 面色苍白血常规检查结果 Hb90g L MCV71fl MCH22pg MCHC305g l 骨髓穿刺检查结果 可见红系增生 以中晚幼红细胞为主 铁染色结果为细胞外铁消失 铁粒幼细胞9 A 铁粒幼细胞性贫血B 缺铁性贫血C 巨幼细胞性贫血D 溶血性贫血 12 下列哪种贫血患者 骨髓铁染色可见细胞外铁呈阴性A 再生障碍性贫血B 环形铁幼粒细胞贫血C 缺铁性贫血D 溶血性贫血13 下列哪种贫血患者 外周血中网织红细胞减少 A 缺铁性贫血B 溶血性贫血C 失血性贫血D 再生障碍性贫血14 急性白血病FAB分形中下列哪项组合不正确A M1 急性粒细胞性白血病未分化型B M3 急性早幼粒细胞性白血病C M5 急性粒 单核细胞性白血病D M7 急性巨核细胞性白血病15 Auer小体 常见于下列哪种细胞白血病 A 急性淋巴细胞白血病B 急性早幼粒细胞性白血病C 急性红白血病D 慢性粒细胞性白血病 出血与凝血检查新乡医学院第三附属医院血液内科秦卫玲 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血 生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血血栓 抗凝出血 作为一个临床医生 如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 正常止血机能 两个方面 四个因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝及纤溶系统 anticoagulationandfibrinolytic 凝血与抗凝机制的病理生理基础 一 血管壁的止血与抗凝作用 一 血管壁的止血作用1 血管壁的完整性 是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性 血管壁完整性破坏的出血机制 当Vitc缺乏或plt减少时 管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大 脆性 通透性增加 RBC及血液成分外溢 出血 良好的弹力纤维 保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维 维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维 启动凝血过程 2 血管内皮下层 3 血管内皮细胞产生 VonWillebrandFactorvWF vW因子 FibronectinFn 纤维结合蛋白 TissueFactorTF 组织因子FIII EndouthelinET 内皮素 神经反射管腔收缩血流变慢出血 停止 内皮细胞分泌vWF Fn促进plt粘附 释放FIII启动外源性凝血途径 暴露内皮下胶原 当血管壁受损后 促进血小板粘附启动内源性凝血途径 二 正常血管壁抗血栓形成能力 血管内皮细胞合成前列环素 PGI2 扩张血管 抑制plt功能纤溶酶原激活物 PA 激活纤溶酶 清除小凝块血栓调节素 thrombomodulinTM 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性 创伤 炎症中毒 缺氧 管壁抗凝作用病理性血栓形成 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 一 静态下血小板形态蛋白质glycoproteinGP如 GPIaIbIIb a 代谢产生花生四烯酸 血栓烷A2磷脂 TXA2 血小板活化因子等 提供催化表面 PF3 二 血小板在止血机能中的作用 包膜 一 静态下血小板形态 膜下 微管与微丝框架变形活化 胞浆 血栓收缩蛋白血凝块缩小 加固三种特殊颗粒 颗粒 致密颗粒 溶酶体 1 粘附功能 adhesionfunction 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质GPIb vWFIII型胶原纤维结合蛋白 Fn 二 血小板功能 指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素GPIIb IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂 ADP 肾上腺素 TXA2 花生四烯酸 2 聚集功能 aggregationfunction IIb IIb 粘附与聚集的结果 血小板大量聚集 粘附于血管破损处 形成白色血栓 暂时止血 3 释放功能 releasereaction 指血小板在诱导剂的作用下 将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 颗粒 致密颗粒 溶酶体与血小板粘附 聚集 炎症反应 创伤修复动脉粥样硬化等作用有关 4 血块收缩功能 血凝块 血小板血栓收缩蛋白 纤维蛋白网收缩 血清被挤出血块缩小加固 PF3提供凝血因子催化表面 5 血小板促凝活性 血小板止血功能 小结 维持血管壁的完整性 毛细血管的通透性 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓 释放活性物质 促进血小板聚集 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩 形成稳固血栓 三 凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固 是由一系列凝血因子参加的 复杂的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段 两个途径 内源性 外源性 第一阶段 凝血酶原激活物形成第二阶段 凝血酶形成第三阶段 纤维蛋白形成 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 尚有高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子正常情况下 所有因子都处于无活性状态 IIaCa2 VIII VIIIaIIIPlt PF3Ca2 IIaXaV VaCa2 正常凝血过程 瀑布学说 PF3磷脂凝血酶原 II 凝血酶 IIa 纤维蛋白原 I 可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径 胶原等带负电荷表面 PKaPK XII XIIaHMWK 外源性途径 组织损伤释放 组织因子 III XIXIa IIa IXIXa VIIaVII XIIIXIIIa 参加因子 所需时间 XXa 凝血旁路 VIII IX XI XIIV X II IIII VII Ca2 PF3 磷脂 3 8min 四 正常抗凝及纤溶系统 一 细胞抗凝机制 单核 巨噬细胞 吞噬清除 凝血过程有关物质和产物 二 体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1 抗凝血酶III antithrombinIII AT III AT III灭活IIa IXa Xa a XIIa 激肽释放酶 肝素 2 组织因子途径抑制物 tissuefactorpathwayinhibitorTFPI TF a a TFPI 灭活 a TF a TF a 3 蛋白C系统 蛋白C ProteinC PC 蛋白S ProteinS PS 血栓调节素 thrombomodulin TM 活化蛋白C抑制物 activatedproteinCinhibitor APCI 血管内皮细胞 蛋白C 蛋白Ca 凝血酶 血栓调节素 APCI 灭活Va a 激活纤溶系统 血管内皮细胞 蛋白S 蛋白C系统抗凝机制 4 其它 肝素辅因子 HC 抗凝谱同AT 活性仅AT 的1 3在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素 heparin 生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT 和HC 效应 三 纤维蛋白溶解系 fibrinolysis 纤溶系统 主要作用 分解纤维蛋白 原 清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞 保持血流通畅 最重要的生理性抗凝系统 XIIaPK 纤溶酶原 纤溶酶 u PAt PA 纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶B 1 42B 15 42D二聚体 多聚体A B C HA B C HX Y D EX Y D E X Y D E 被降解的纤维蛋白 原 产物统称为FDP 凝血因子纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞 止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素 止凝血障碍的实验检查 一 毛细血管抵抗力试验 capillaryresistanceTest CRT 又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量 异常 脆性通透性 压力 易出血 原理 方法 血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点 收缩压 舒张压 2 参考值 男性0 5个女性0 10个 10个为异常 意义 本实验观察血管壁 血小板的综合止血作用1 异常提示 毛细血管脆性 通透性 2 常见于 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 二 出血时间 bleedingtime BT 原理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2 3mm深 观察出血自然停止的时间 参考值 Duke法1 3min 4min为延长 Ivy法2 6min 7min为延长 BT测定器法6 9 2 1min 9min为延长 意义 1 BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 意义 2 BT延长 血小板明显 50 109 L 血小板功能异常 血小板无力症或药物影响 如阿斯匹林 潘生丁 血管壁异常 遗传性毛细血管扩张症 综合 血管性假性血友病 VWD DIC 意义 3 BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗 脑梗 DIC高凝期 三 血小板计数 Plateletcount 参考值 100 300 109 L400 109 L为增加 意义 1 血小板减少 生成障碍 再障 白血病 骨纤 放射病 破坏过多 ITP SLE 脾亢 消耗过多 DIC TTP 2 血小板增多 一过性增多 急性大出血 溶血或脾切除术后 持续性增多 骨髓增生性疾病 慢粒 真红 原发性血小板增多症 意义 血凝块 血小板血栓收缩蛋白 纤维蛋白网收缩 血清被挤出血块缩小加固 原理 四 血块退缩试验 clotretractiontest CRT 方法 全血标本注入试管中 静置 观察析出的血清占原有全血量的百分比 表示血块退缩的程度 参考值 30min 1h开始退缩18h 24h完全退缩 退缩完全 析出的血清全血量 40 50 意义 1 主要用于血小板功能测定的初筛试验2 退缩不良见于 a 血小板功能异常或量 尤其 50 109 L b 纤维蛋白原严重减少c 严重F F 缺乏 五 凝血时间 clottingtime CT 原理 观察血液自离体后 到玻璃试管中凝固所需时间 血液 从血管中抽出 与带负电荷表面接触 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成 血液凝固 XIIXIIa 参考值 6 12min 试管法 意义 内源性途径因子测定的初筛试验延长 1 因子 严重减少 如血友病2 凝血酶原严重减少 如严重肝病 阻塞性黄疸3 纤维蛋白原严重减少 如DIC 纤溶亢进 先天性缺乏缩短 高凝状态 hypercoagulationstate 如血栓性疾病 原理 XII因子活化剂Ca2 磷脂 替代PF3 血浆 参考值 30 45秒 或与正常对照相差5秒以内 正常对照10s以上者延长 正常对照5s以上者缩短 六 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 与CT意义相同延长 1 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 如 血友病甲 乙 丙 2 其次检测第二 三阶段因子 如凝血酶原 纤维蛋白原 3 严重肝病 DIC 4 循环中抗凝物质增多5 普通肝素应用的首选监测指标 意义 缩短 高凝状态 hypercoagulationstate 脑血栓 心梗 DIC高凝期 七 血浆凝血酶原 Prothrombintime PT 原理 组织因子 兔脑 胎盘 肺组织浸液 Ca2 血浆 参考值 QUIK法 11 13s 意义 为外源性途径的筛选试验延长 1 因子II V VII X单独或联合缺乏2 严重纤维蛋白原降低 尤其 1g L时 3 Vitk缺乏症 严重肝病4 纤溶亢进 如DIC后期 5 循环中抗凝物质增加 如SLE6 口服抗凝剂的首选监测指标 INR2 3 缩短 高凝状态 hypercoagulationstate 八 凝血酶凝固时间 thrombinclottingtime TT 原理 标准凝血酶血浆 参考值 16 18s超过正常对照3s为延长 意义 主要检测凝血过程第三阶段1 纤维蛋白原质与量异常2 FDP增多 如纤溶亢进3 循环中抗凝物质增多 如AT 肝素样物质4 异常球蛋白增多 如多发性骨髓瘤 九 血浆纤维蛋白原定量 参考值 双缩脲法 2 4g L4g L为异常 意义 减少 1 先天性纤维蛋白原缺乏症2 DIC 消耗过多 3 严重肝病增高 1 高凝状态 血栓性疾病 急性炎症手术创伤 恶性肿瘤等2 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 十 血浆鱼精蛋白副凝试验 原理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集 参考值 正常人阴性 plasmaprotamineparacoagulationtestPPPT 3P试验 意义 阳性 1 提示血中FDP增多 见于DIC 纤溶亢进2 溶栓治疗后3 假阳性 大出血 创伤 手术 咯血 呕血 恶性肿瘤 人工流产等阴性 1 正常人2 原发性纤溶3 DIC晚期 初筛试验筛选试验

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