凝血与抗凝血异常

凝血与抗凝血平衡紊乱,内源性凝血途径 Intrinsic pathway外源性凝血途径 Extrinsic pathway凝血酶原 prothrombin凝血酶 Thrombin抗凝血酶 Antithrombin肝素 Heparin 低分子量肝素 Low molecular weight heparin血栓调节蛋白 Thrombomodulin纤维蛋白原 Fibrinogen纤维蛋白单体 Fibrin monomer纤维蛋白聚合物 Fibrin polymer纤维蛋白凝块 Fibrin clot纤溶酶原 Plasminogen纤溶酶 Plasmin,机体有:凝血系统: 凝血过程1、血管痉挛2、血小板激活、黏附、聚集于损伤血管基底膜，形成血小板血栓3、凝血系统激活使局部血液凝固，形成纤维蛋白凝块。抗凝血功能：包括抗凝血系统、纤溶系统。 两系统平衡，维持机体的防御功能,一、凝血系统及功能,凝血因子有以下几个特点：1）以酶原的形式存在于血浆中；2）除了Ca2+外，都是蛋白质。3）TF是唯一的不存在于正常人血浆中的凝血因子。4）许多凝血因子主要在肝脏合成，其中因子F、F、F和F的合成，还必须有维生素K的参加。除了凝血因子外，还有激肽释放酶原（prekallikrein, PK）、高分子激肽原（high molecular weight kininogen, HK）和血小板磷脂也直接参加凝血过程。,凝血与抗凝血功能紊乱,原因：凝血因子异常；抗凝系统异常；纤溶系统异常，血细胞（Pt、WBC、RBC）异常；血管异常。导致：凝血、抗凝、纤溶功能障碍；血管结构或功能异常；血小板质、量异常。使：凝血、抗凝功能紊乱临床：血栓形成倾向；出血倾向。,正常凝血过程包括三个阶段：第一阶段：凝血酶原激活物的形成（a）；第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（a）；第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（FbgFMFbn）凝血酶原激活物（a）的形成（a），要通过内源性和外源性两条途径来完成。,TFVIIaCa2+,TISSUE FACTOR PATHWAY,Tissue Factor,VIIa,VII,CONTACT FACTOR PATHWAY,（Intrinsic Pathway）,XII,XIIa,VIIa,XI,XIa,Ca2+,IXaVIIIaCa2+,IX,Ca2+,VIII,IIa,XaVaCa2+,X,V,II,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,稳定的纤维蛋白,XIII,XIIIa,APC,正反馈,传统通路,选择通路,TFPI,Protein S,Protein S,Protein C,Thrombomodulin,IIa,接触异物、胶原、内毒素、羊水、肿瘤细胞,（二）血小板在凝血中的作用,1、血小板直接参与凝血：当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露胶原后，血小板黏附。2、凝血因子与血小板结合，在血小板磷脂表面浓缩、局限，产生大量凝血酶，进一步形成纤维蛋白网，网罗其它血细胞形成血凝块；此外凝血酶作为血小板的激活因子，加速血小板附、聚集等作用，血小板伪足伸入网中，血块回缩，形成坚固血栓。,二、机体的抗凝功能,1、细胞抗凝系统：单核巨噬细胞对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。2、体液抗凝系统：丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素；血栓调节蛋白-蛋白C系统；组织因子途径抑制物。,临床常用的抗凝血药： 1、非肠道用药抗凝血剂（如 肝素） 2、香豆素抗凝血剂类（如华法林） 3、抗血小板凝集药物（如 阿司匹林） 4、新型抗凝药物,1）肝素：机制是与抗凝血酶III结合，后者与凝血酶形成At 凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上，一旦形成复合物，肝素就从该复合物解离，At 凝血酶复合物被内皮网状系统消除。过量用鱼精蛋白中和（1mg可中和100u肝素）,低分子量肝素：肝素经酶或化学降解而得。分子量6.5kDa。特点：1）能选择性抑制a2) 作用持久：静注维持12h，皮下注射维持24h。3) 较少致血小板减少Eg：依诺肝素、替地肝素、弗希肝素、洛吉肝素等。,2）香豆素类（双香豆素、华法林和醋硝香豆素,新抗凝）是一种维生素K拮抗剂，抑制VitK在肝内合成、这些凝血因子，从而影响凝血过程。对已经形成的上述凝血因子无抑制作用，因此抗凝作用出现时间较慢。一般需812小时后发挥作用，13天达到高峰，停药后抗凝作用尚可维持数天。双香豆素抗凝作用慢而持久，持续47天。华法林作用出现较快，持续25天。过量用维生素K对抗，必要时输新鲜血浆或全血。,此外，新型口服抗凝药a因子直接抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等a因子直接抑制剂：达比加群。特点：针对单个有活性的凝血因子；不依赖于抗凝血酶；口服起效快，相对于华法林半衰期较短，具有良好的剂效关系；与药物之间很少相互作用；口服使用无需监测常规凝血指标；个体差异小，固定剂量服用，方便；,凝血常规解读：APTT（20-25s）：在受检者的血浆中加入接触因子激活剂和Ca2+,观察凝血时间。是监测内源性凝血系统较灵敏和最常用的试验，延长10s以上异常。APTT延长见于：1）因子II/V/VIII/IX/X/XI/XII/PK/HK缺乏，可见大部分因子是内源性凝血途径的因子。2）APTT是监测普通肝素和诊断狼疮性抗凝物质常用试验，（肝素作用机制使II/X/XI/XII失活加快），监测测肝素时一般维持在相当正常值的1.5-2.5倍认为是安全的。,PT（11-13s）：在抗凝血浆中加入组织因子和Ca2+,观察血液凝固时间。 是监测外源性凝血途径常用的筛选试验，超过正常值的3s以上则认为异常。外源性凝血途径中涉及的凝血因子II/VII/X,各种原因引起的这些因子缺乏，则PT延长。凝血酶原时间比值（PTR）：受检者血浆的PT/正常人血浆中的PTINR=PTRS,S是国际灵敏度指数.INR作为监测口服抗凝剂的首选指标，正常值2-3。华法令,TT（10-14s）血浆凝血酶时间：将标准化的凝血酶溶液加入受检血浆中，测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间，大于3s则为延长。延长见于：低纤维蛋白原血症；纤维蛋白降解产物增多；肝素应用中；肝脏疾病。,三、机体的纤溶系统及其功能纤溶系统包括：纤溶酶原激活物（tPA）、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物（PAI-1）。纤溶系统功能：1、使纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通。2、参与组织修复、血管再生。,纤溶系统的激活有两条途径：1、内激活途径：内源性凝血系统激活时，产生的激肽释放酶、XIIa、凝血酶可使纤溶酶原转变成纤溶酶。2、外激活途径：组织和内皮细胞合成的tPA 和肾合成的uPA(尿激酶)可使纤溶酶原转变成纤溶酶。3、外源性激活途径：体外溶栓药物链激酶、尿激酶、重组纤溶酶原激活剂,内皮细胞,激肽释放酶、XIIa、凝血酶,t-PA,尿激酶原,尿激酶uPA,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白,纤维蛋白降解产物,尿激酶、链激酶、重组t-PA,DD-二聚体检查：DD是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。只有在继发纤溶亢进时，纤维蛋白原在凝血酶的作用下，分解成纤维蛋白多聚体，再在纤溶酶作用下分解成DD。DD具有特异性。是DIC诊断的重要指标。,四、血管内皮细胞（VE