甲状腺毒症的诊治.ppt

Subtitlehere 甲状腺毒症 Speakernameandtitle 目的和要求 甲状腺毒症的定义甲状腺毒症的病因Graves病 正常甲状腺解剖示意图 人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形15 25克分左右二侧叶及峡部位于喉及气管前下方血液供应颈外动脉的甲状腺上动脉锁骨下动脉的甲状腺下动脉主动脉的甲状腺最下动脉血流量丰富5 7ml g增生肿大时可高达数十倍受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配腺体内有大小不等的滤泡 甲状腺通过分泌甲状腺激素作用于全身 朱大年等 生理学 第8版 M 人民卫生出版社 2013 388 397 5 甲状腺激素可促进生长发育 调节能量代谢及物质代谢 朱大年等 生理学 第8版 M 人民卫生出版社 2013 388 397 6 甲状腺激素影响多器官系统 朱大年等 生理学 第8版 M 人民卫生出版社 2013 388 397 7 下丘脑 垂体 甲状腺轴 定义 甲状腺毒症 血循环中过多甲状腺激素 TH 引起的以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征 甲状腺功能亢进症 简称甲亢 甲状腺本身产生过多甲状腺激素 TH 所致的甲状腺毒症 临床以弥漫性毒性甲状腺肿 GD 最常见 约占85 9 中美两国甲亢患病率调研结果 1 HollowellJG etal JClinEndocrinolMetab 2002 87 2 489 99 2 ShanZ etal Thyroid 2016 26 8 1125 30 n 17 353 n 15 008 甲亢患病率 约1 3 甲亢患病率 1 61 第3次美国健康及营养状况调查 NHANES 1 在全美人群中抽样调查17353名居民 年龄 12岁2011 2012年中国10城市流调2 在我国中部和东部10个城市共抽样调查15 008名居民 年龄 15岁 甲状腺毒症病因 表现为颈部放射性碘摄取正常或升高的甲状腺毒症GDTA或TMNG滋养层细胞疾病分泌TSH的垂体腺瘤甲状腺激素抵抗 T3受体 突变 THRB 表现为颈部放射性碘几乎无摄取的甲状腺毒症无痛性甲状腺炎胺碘酮源性甲状腺炎亚急性 肉芽肿性 deQuervain 甲状腺炎医源性甲状腺毒症人为性甲状腺激素的摄取卵巢甲状腺肿急性甲状腺炎滤泡甲状腺癌的广泛转移 11 Graves病 GD 概述 Basedow病 Parry病1825年 Parry首次报道1835年 英国RobertGraves详细报道1840年 德国vonBasedow详细报道 13 一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病主要临床表现 甲状腺毒症 高代谢症候群弥漫性甲状腺肿大眼征胫前粘液性水肿 14 15 流行病学 甲状腺功能亢进症最常见病因约占全部甲亢的80 85 普通人群患病率国内为0 2 国外0 3 发病率 15 10万 50 10万女性高发 女 男4 6 1高发年龄 20 50岁 16 病因与发病机制 遗传自身免疫体液免疫细胞免疫环境因素 17 遗传因素 白种人 HLA B8 HLA DR3 黑种人 HLA B17 中国人 HLA BW46 HLA B5 有显著遗传性与HLA类型有关 GD的发生存在家族聚集性 同卵双胞胎患GD的一致率达30 60 异卵双胞胎患病率为3 9 免疫因素 与慢性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病 AITD 与其它自身免疫性疾病伴发 T1DM Addision病 白癜风等 Graves病属器官特异性自身免疫性疾病 免疫因素 体液免疫 GD发病与TRAb TPOAb TgAb NIS自身抗体有关 TRAb 类似TSH生物效应 是GD的直接致病原因TSH受体刺激性抗体 TSAb TSH受体 T3T4 促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH刺激阻断性抗体 TSBAb TSH受体 阻滞TSH与受体结合 抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能取决于不同浓度的TSAb TSBAb激素产生 TPOAb TgAb 见于50 90 GD患者 甲状腺生长免疫球蛋白TGI 图示TSHRAb TRAb 刺激或阻断甲状腺细胞分泌TRAb可能作为激动剂或者拮抗剂 取决于抗体与细胞外区域如何相互作用 TSHR 免疫监护功能失调 Th细胞 辅助性T细胞 作用增加 GD Th2GO Th1 IL 2 IFN r TNF a TS细胞 抑制性T细胞 作用减弱 免疫因素 细胞免疫 TSHR Ab TRAb TSHR TH TH TH BCell TSHR 环境因素 可能参与发病因素 应激细菌感染耶尔森肠杆菌性激素女性多见 女 男 4 6 1 锂剂环境碘吸烟 病理 1 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润2 GO 淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积3 胫前黏液性水肿 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积 Graves病临床表现 临床表现 一 一 甲状腺毒症1 高代谢综合征疲乏无力怕热多汗多食善饥体重下降2 精神神经系统多言好动紧张焦虑焦躁易怒失眠不安记忆减退思想不集中手和眼脸震颤 临床表现 一 一 甲状腺毒症3 心血管系统心悸 胸闷 气短等症状体征可有 1 心动过速 常为窦性 休息和睡眠时心率仍快 2 心尖区第一心音亢进 常有 级收缩期杂音 3 心律失常 以Af等房性心律失常多见 4 心脏增大 5 心力衰竭 6 收缩压上升 舒张压下降 脉压差增大 可有周围血管征 临床表现 一 一 甲状腺毒症4 消化系统 常有食欲亢进 多食消瘦 排便次数增多 老年可有食欲减退 厌食5 肌肉骨骼系统 甲亢性肌病 肌无力及肌萎缩 常累及近端肌肉 周期性瘫痪 伴发重症肌无力6 生殖系统 女性常有月经减少或闭经 男性有阳痿7 造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多 但白细胞总数偏低 临床表现 二 二 甲状腺肿弥漫性对称性质地不等触及震颤 闻及血管杂音 为诊断本病的重要体征极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者 需用放射性核素扫描或X线检查确定 甲状腺弥漫性肿大 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 临床表现 三 三 眼征1 单纯性突眼 与交感神经兴奋性增高有关轻度突眼 突眼度19 20mmStellwag征 瞬目减少上睑挛缩 睑裂增宽VonGraefe征 下视时 上眼睑不能随眼球下落 露白Joffroy征 眼球上看时 前额皮肤不能皱起Mobius征 双眼看近物时眼球辐辏不良2 浸润性眼征 发生在Graves眼病 与眶周组织的自身免疫性炎症有关 临床表现 三 Graves眼病正常 临床表现 四 四 其他表现1 局限性黏液性水肿 胫前黏液性水肿 属自身免疫病 约5 白种人多见 多发生在胫骨前下1 3部位 也可见于足背 踝关节 肩部 手背或手术疤痕处 面部偶见 皮损大多为对称性 临床表现 早期 皮肤增厚 变粗 出现 棕红色 暗紫色 红褐色 斑块或结节 边界清楚 直径5 30mm不等 皮损周围表皮发亮 薄而紧张 病变表面及周围可有毳毛增生 变粗 毛囊角化 可伴感觉过敏或减退 或伴痒感 后期 皮肤粗厚 呈橘皮样或树皮样 皮损融合 有深沟 覆以灰色或黑色疣状物 下肢粗大似象皮腿 Graves病有指端皮下组织增厚 还可有手指骨膜增生 胫前黏液性水肿 1 皮肤增厚 变粗 出现 红褐色斑块或结节 边界清楚 直径5 30mm不等 病变表面及周围可有毛囊角化 35 胫前黏液性水肿 2 皮肤增厚 变粗 出现暗褐色皮损 边界清楚 36 胫前黏液性水肿 3 皮肤粗厚 呈橘皮样或树皮样 皮损融合 有深沟 覆以黑色疣状物 下肢粗大似象皮腿 37 2 指端粗厚 临床表现 四 四 其他表现3 甲剥离 Graves病有指端皮下组织增厚 还可有手指骨膜增生 特殊临床表现和类型 1 甲状腺危象2 甲状腺毒症性心脏病3 淡漠型甲亢4 T3型甲状腺毒症5 亚临床甲亢6 妊娠期甲状腺功能亢进症7 胫前粘液性水肿8 Grave眼病 GO 特殊临床表现 一 甲状腺危象 thyroidstorm 也称甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 1 循环中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高 2 应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染 手术 创伤 精神刺激 放射性碘治疗等 特殊临床表现 一 1 甲状腺危象 临床表现 1 高热 体温超过39 大汗 2 心动过速 心率超过140次 分 房颤 房扑 3 神志障碍 躁动 昏迷 4 恶心 呕吐 腹泻 偶有黄疸 5 循环衰竭休克 6 心衰 肺水肿 特殊临床表现 二 2 甲状腺毒症性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 特点为 1 心律失常 房颤最常见 10 甲亢发生房颤 2 心脏扩大 心房和心室均可扩大 3 心力衰竭 右心衰或者全心衰 4 甲亢治疗后心衰可明显好转 图 一年轻女性甲亢心 充血性心力衰竭 a 经治疗后 肺水肿消退 b 心脏大小恢复正常 c 特殊临床表现 二 特殊临床表现 三 3 淡漠型甲亢特点为 1 多见于老年患者 起病隐袭 2 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3 消瘦 腹泻 4 房颤 易患甲亢心脏病 5 表情淡漠 特殊临床表现 四 4 T3和T4型甲亢 1 T3型甲亢 T3升高 T4正常 TSH降低见于缺碘地区和老年患者 病因可为GD 毒性结节和腺瘤 2 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 特殊临床表现 五 5 亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间 T4正常 T3正常 TSH降低可能不良结果是 1 发展为临床甲亢 2 对心血管系统影响 全身血管张力下降 心率加快 心输出量增加 心房纤颤等 3 骨质疏松 主要影响绝经期女性 加重骨质疏松 骨折发生频度增加 特殊临床表现 六 6 妊娠期甲状腺功能亢进症因为TBG增加 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因 1 一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进 仅发生于妊娠期间 2 甲亢合并妊娠 A 如果患者甲亢未控制 建议不要怀孕 如果患者正在接受抗甲状腺药物 ATD 治疗 血清TT4 TT3达到正常范围 停ATD或者应用ATD的最小剂量 可以怀孕B 如果患者为妊娠期间发现甲亢 选择继续妊娠 则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗 3 产后GD 由于免疫抑制的解除 GD易于发生 4 产后甲状腺炎症 PPT 特殊临床表现 七 胫前粘液性水肿见于Graves病 病因不明 1 为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 2 皮肤增厚 粗 结节 突出表面 毛孔粗 内陷明显 压之无凹陷切迹 汗毛增生 皮损融合 似橡皮腿 3 好发于胫前区 亦可见于足背 趾 踝 4 无压痛 淡红色或淡紫色 特殊临床表现 八 8 Grave眼病 GO 1 临床表现 眼睑肿胀 结膜充血水肿 眼球活动受限 眼睑闭合不全 角膜外露 甚至失明2 本病男性多见3 有5 的患者仅有明显突眼而无甲亢症状 TT3 TT4在正常范围 称之为甲状腺功能正常的GO4 诊断GO 应行眶后CT或MRI检查 可见眼外肌肿胀增粗 同时排除球后占位性病变 眼征 单纯性突眼 突眼 18mmStellweg征 瞬目减少Dalrymple征 眼裂增宽 上睑挛缩 平视时角膜上缘外露vonGraefe征 下视时眼睑滞后Joffroy征 上看时额纹消失Mobius征 近视辐辏不良机理 交感神经兴奋 眼外肌 提上睑肌张力增高 预后良好 51版权所有 眼征 浸润性突眼突眼超过18mm 52版权所有 双突眼度差 3mm重者眼球固定角膜外露失明 畏光流泪结膜充血复视眼睑肥厚斜视 临床表现 特殊临床表现 八 美国甲状腺协会Graves眼病的分级 ATA NOSPECS 分级眼部症状和体征0 N 无症状和体征1 O 仅有体征 无症状2 S 软组织受累 既有体征又有症状 3 P 突眼 18mm 4 E 眼外肌受累5 C 角膜受累6 S 视力丧失 Graves眼病病情评估 中国人眼球突度参考值上限 女性16mm 男性18 6mm 54 Graves眼病临床活动状态评估 CAS CAS 3分即为GO活动 55 单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 56 浸润性突眼 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 57 浸润性突眼 58 球结膜充血水肿 角膜溃疡 浸润性突眼 59 眼睑下垂 60 眼征 61 实验室检查 实验室和其他检查 一 甲状腺激素二 自身抗体三 影像学 甲状腺激素 Tetraiodothyronine T4 Thyroxine 3 5 3 Triiodothyronine T3 3 3 5 Triiodothyronine reverseT3 实验室检查 1 1 血清总T4 TT4 测定T4全部由甲状腺分泌而来是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 可反映甲状腺功能状态80 90 与TBG结合 故分析TT4结果时要注意血清中TBG浓度的影响TBG增加TBG降低妊娠雄激素雌激素糖皮质激素急性肝炎或慢活肝低蛋白血症药物先天因素先天因素 实验室检查 2 2 血清总T3 TT3 测定80 TT3由外周T4转换而来 20 由甲状腺合成血清中99 6 T3与TBG结合存在 故同样受TBG浓度影响TT3为早期GD 治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标 亦是诊断T3型甲亢的特异指标TBG增加TBG降低妊娠雄激素雌激素糖皮质激素急性肝炎或慢活肝低蛋白血症药物先天因素先天因素 实验室检查 3 3 FT3 FT4是实现该激素生物效应的主要部分且不受血TBG影响直接反映甲状腺功能状态是诊断甲亢的首选指标 实验室检查 4 4 促甲状腺激素的测定 TSH 当甲状腺功能改变时 TSH的改变较TH更迅速而显著 是反映甲状腺功能的敏感指标 尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义 NormalGraves disease 实验室检查 5 正常人3 hrRAIuptake5 25 24 hrRAIuptake20 45 达峰Graves disease 3 hrRAIuptake 25 24 hrRAIuptake usually 45 总摄碘率增加 高峰前移主要用于不同病因甲状腺毒血症的鉴别 131I摄取率 实验室检查 6 6 TSH受体抗体 TRAb 是鉴别甲亢病因 诊断GD的指标之一新诊断的GD患者75 96 TRAb阳性需要注意的是 TRAb中包括刺激性 TSAb 和抑制性 TSBAb 两种抗体 而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在 不能反映这种抗体的功能当临床表现符合Graves病时 一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体 TSAb 实验室检查 7 7 TSH受体刺激抗体 TSAb 是诊断GD的重要指标之一 TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合 而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能 85 100 的GD新诊断患者TSAb阳性 TSAb的活性平均在200 300 影像学检查 超声 放射性核素扫描 CT MRI等 甲状腺超声 1 甲状腺超声 2 二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声 3 CDFI显示甲状腺内 火焰样 血流 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 甲状腺SPECT扫描 甲亢患者SPECT 双侧甲状腺呈热结节显像 GO眼部CT Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 b 横断面可见肥大的眼肌 相对于光亮的脂肪信号来说显示为灰色 及显而易见的突眼 MRIa 为Graves眼病患者眼MRI扫描冠状面肌肉显示为白色 并显著增粗 尤其左眼 GO眼部MRI b 横断面可见肥大的眼肌 相对于光亮的脂肪信号来说显示为灰色 及显而易见的突眼 诊断 诊断程序 甲状腺毒症的诊断 测定血清TSH和甲状腺激素的水平 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进 确定引起甲状腺功能亢进的原因 如GD 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤等 诊断 一 甲亢的诊断 功能诊断 高代谢症状和体征甲状腺肿大伴或不伴血管杂音血清TT4 FT4增高 TSH降低具备以上三项诊断即可成立注意 淡漠型甲亢 高代谢症状不明显少数患者无甲状腺肿大T3型甲亢 仅T3增高 诊断 二 Graves病的诊断 病因诊断 甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大 触诊和B超证实 少数病例可无甲状腺肿大 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体 TRAb或TSAb 阳性以上标准 诊断必备条件 为诊断辅助条件 鉴别诊断 甲状腺毒症原因的鉴别甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症 例如亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎等 相鉴别相同点 均有高代谢表现 甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高不同点 病史 甲状腺体征和131I摄取率 鉴别诊断 GD 结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤相鉴别GD的诊断 支持点有伴浸润性眼征 TRAb和 或 TSAb阳性 胫前黏液性水肿等鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超A GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强B 多结节性毒性甲状腺肿 临床表现 触诊多结节 可见核素分布不均 增强和减弱区呈灶状分布 有功能的结节为 热 结节 周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像C 甲状腺自主性功能性腺瘤 临床表现 触诊多结节 仅在肿瘤区有核素浓聚 其他区域的核素分布稀疏甲状腺B超可以发现肿瘤 甲状腺左叶呈热结节显像 注意对侧甲状腺叶放射性碘摄取被抑制 鉴别诊断 上方左图为明显的多发性甲状腺结节的老年女性 右图为相应的放射性核素扫描 甲亢的治疗 治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病 有发作与自发缓解的倾向 规律 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病 一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 甲亢的治疗 一般治疗 饮食 营养 休息 禁用高碘饮食和药物甲亢的治疗抗甲状腺药物放射碘 RAI 治疗手术治疗目前尚不能对GD进行病因治疗 甲亢的治疗 一般治疗 饮食 营养 休息 禁用高碘饮食和药物甲亢的治疗抗甲状腺药物放射碘 RAI 治疗手术治疗目前尚不能对GD进行病因治疗 药物治疗 ATD 种类与机理硫脲类甲硫氧嘧啶 methylthiouracil MTU 硫氧嘧啶 propylthiouracil PTU 咪唑类甲硫咪唑 methimazole MM他巴唑 卡比马唑 carbimazole CMZ甲亢平 机理抑制甲状腺激素的合成免疫抑制外周T4向T3转化 药物治疗 ATD 抗甲状腺药物 适应症病情轻甲状腺轻中度肿大青少年 20岁以下 孕妇 年迈体弱有严重肝肾疾病不能手术术前准备 术后复发131I治疗前后辅助治疗 药物治疗 ATD 药物治疗 ATD 剂量与疗程初治期 MTU PTU300mg 450mg d 6 8周 MMI CMZ30mg 40mg d甲亢症状缓解 T3 T4恢复正常T4半衰期为1周左右 加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要2周 所以ATD发挥作用多在4周以上临床症状缓解后开始减药 滞后于激素水平的改善减量期 每2 4周减一次每次MTU PTU50mg 100mgMMI CMZ5mg 10mg甲亢症状完全消失 体征明显好转维持期 MTU PTU50mg 100mg dMMI CMZ5mg 10mg d 18个月 药物治疗 ATD 剂量与疗程初治期 MTU PTU300mg 450mg d 6 8周 MMI CMZ30mg 40mg d甲亢症状缓解 T3 T4恢复正常T4半衰期为1周左右 加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要2周 所以ATD发挥作用多在4周以上临床症状缓解后开始减药 滞后于激素水平的改善减量期 每2 4周减一次每次MTU PTU50mg 100mgMMI CMZ5mg 10mg甲亢症状完全消失 体征明显好转维持期 MTU PTU50mg 100mg dMMI CMZ5mg 10mg d 18个月 不良反应粒细胞减少或缺乏药疹胆汁淤积性黄疸血管神经性水肿中毒性肝炎 药物治疗 ATD 药物治疗 ATD 停药指标主要依据临床症状和体征目前认为ATD维持治疗18 24个月可以停药下述指标预示甲亢可能治愈 甲状腺肿明显缩小 TSAb 或TRAb 转为阴性 药物治疗 ATD 评价应用最广疗效肯定一般不会引起永久性的甲状腺功能减退仅能获得40 60 治愈率 且疗程较长 需1 2年或更长 停药后复发率较高药物的副作用时有发生 131I治疗 适应症中度甲亢年龄25岁以上甲亢药物过敏 长期无效 或治疗后复发心 肝 肾疾病不宜手术 术后复发或不愿手术 131I治疗 适应症中度甲亢年龄25岁以上甲亢药物过敏 长期无效 或治疗后复发心 肝 肾疾病不宜手术 术后复发或不愿手术 131I治疗 禁忌证妊娠 哺乳妇年龄25岁以下严重心 肝 肾疾病或活动性结核白细胞低于3 109 L 或中性粒细胞低于1 5 109 L重症浸润性突眼甲状腺危象甲状腺不能吸碘者 131I治疗 剂量与疗程ATD停药3 5天 戒碘2 4W80 Ci g甲状腺组织半年后仍未缓解 进行第二次治疗 131I治疗 并发症甲减 一过性和永久性 放射性甲状腺炎 131I治疗后7 10d 诱发甲亢危象突眼加重 手术治疗 适应征中重度甲亢长期服药无效 不愿服药 或停药复发巨大甲状腺 有压迫症状胸骨后甲状腺肿并甲亢结节性甲状腺肿并甲亢 手术治疗 适应征中重度甲亢长期服药无效 不愿服药 或停药复发巨大甲状腺 有压迫症状胸骨后甲状腺肿并甲亢结节性甲状腺肿并甲亢 手术治疗 禁忌症严重的浸润性突眼合并较重心 肝 肾疾病妊娠前1 3月和6个月后 手术治疗 术前准备药物治疗使症状消失 心率小于80次 分 T3T4恢复正常复方碘液3 5滴tid 7 10天 手术治疗 并