核医学在肿瘤诊治中的应用与防护

核医学在肿瘤治疗中的应用及防护,浙江省肿瘤医院,李林法 P浙江省医学会核医学与放射医学防护分会 主任委员浙江大学附属第一医院核医学科 主 任(原）浙江省卫生厅省核医学中心 常务副主任（原）浙江省肿瘤医院 核医学科 主任浙江省核医学诊治中心 主任浙江省医学会 理 事中华医学会核医学分会 委员兼功能影像组副组长中国核学会核医学分会 理 事中国医师协会核医学分会 委 员浙江省辐射防护协会 理 事国家自然科学基金评审专家卫生厅大型医疗设备评审专家委员会 委 员中国医学装备协会核医学装备与技术专业委员会 委 员浙江省核学会 理 事中华核医学与分子影像杂志编委国际放射医学与核医学杂志编委等,李林法,医学影像仪器的发展和分类,一、主要以解剖结构为基础 超声、X-CT、MRI等二、主要以生理、代谢为基础 ECT 符合线路ECT PET PET/CT,核医学仪器,核医学检查,放射性药物,核医学仪器,放 射 性 药 物,射 线,种类,能量,活度,时间变化,空间分布,核 医 学 仪 器,X-CT vs ECT,ECT工作原理,CT原理图,什么是 PET,Positron Emission Tomography,正电子发射计算机断层显象系统,最新进展SPECT、PET/CT,CT,PET/CT,PET,代谢,解剖,融合,核医学显像（SPECT,hPET/CT,PET/CT）流程,1、预约（付费、定时间、病人准备、订药）2、医师接诊（明确检查方法及部位）3、检查前患者准备（饮水、禁食等）4、注射5、检查前患者准备（更衣等）6、摆位7、采集8、检查采集的数据（技师与医师）9、复诊（如甲状腺、骨显像等）10、处理数据,核 医 学 在 肿 瘤 治 疗 中 的 应 用,核医学治疗项目,甲状腺癌及转移灶的治疗骨转移性癌的治疗肿瘤的放射免疫治疗125I粒子组织间内放疗肿瘤的放射性核素介入治疗肿瘤的放射性胶体腔内治疗肾上腺素能肿瘤的131I-MIBG治疗风湿性、类风湿关节炎的治疗甲状腺机能亢进症的治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的治疗前列腺增生的治疗受体介导靶向治疗反义治疗,核素治疗总原理,利用在机体内能高度选择性地靶向分布在病变组织内的放射性药物，在体内杀伤病变细胞，达到治疗疾病的目的。特点：对病变组织有较强的杀伤作用而全身正常组织受的辐射损伤小，有较高的实用价值。放射性药物一般选用射线射程短，对生物组织的局部损伤作用强的放射性核素。,一、131I治疗分化型甲状腺癌(DTC),(一) 131I去除DTC术后残留甲状腺组织-清甲(二) 131I治疗DTC转移灶上海统计甲癌发病率2.39/10万(1990年)男:女=1:23甲状腺癌占1998年美国确诊肿瘤病人的1.4%,占肿瘤病人死亡的0.2%3045岁为发病高峰,恶性肿瘤发病率-上海统计,全身肿瘤总发病率1/10万,131I治疗的临床价值 预防性治疗：国内外资料统计，从复发率来看，单纯手术者为32%；手术+T4抑制者为11%；手术+131I去除+T4抑制者为2.7%。有学者认为，131I去除不仅是对隐匿性病灶、多中心显微病灶、甲状腺残留病灶的破坏，而且是对颈淋巴结和远处显微转移灶的破坏。,移转灶的治疗：131I对转移灶的完全消除率为48%，部分消除率为32%，总有效率达80%。有学者报道，确诊后不用131I治疗，75% 5年内死亡，用131I消除转移灶者存活期延长至16-19年。 方便随访 简便、经济、安全、较少近期和远期并发症,DTC首选手术切除，131I治疗是DTC术后必不可少的后续治疗，是其综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。,131I全身显像残余甲状腺组织吸收,(一) 131I去除DTC术后残留甲状腺组织-清甲,分化型甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡型癌和混合型癌。用131I去除DTC术后残留甲状腺组织的意义：降低DTC复发和转移发生的可能性；有利于早期发现DTC转移灶给予去除剂量131I后进行的全身显像，常可发现诊断剂量131I显像未能显示的DTC病灶。,适 应 证,分化较好的甲状腺癌(滤泡型或乳头状癌)；甲状腺癌全切术后，尤其是伴有局部浸润或淋巴结转移者；相对适应证：甲状腺癌末作全切者(仅切除一叶或残留甲状腺组织较多)，原则上先作外科切除，如因故不能手术者可用131I清扫，但应采取相应的医疗保障措施。,国外及国内指南关于131I 治疗适应证范围,美国甲状腺学会（ATA） :以下任何一条：有远处转移；明显的甲状腺外侵犯；肿瘤4cm；肿瘤直径14cm，但有淋巴结转移或其他高危因素美国国家综合癌症网（NCCN）:有明确的肿瘤残留且无法切除；没有明确的颈部肿瘤残留，但病理学、Tg、术中发现可疑或证实甲状腺床有摄碘（30mCi 消融）；或者检查证明有可摄碘的肿瘤病灶（100200mCi 治疗）欧洲肿瘤内科学会（ESMO）:推荐除极低危的病人（单个直径1cm 肿瘤、非高侵袭性组织类型、无甲状腺外侵犯、无淋巴结转移等）外的所有分化型甲状腺癌病人均使用131I 消融（停用左旋T4 刺激TSH者100mCi，使用重组TSH者50mCi）国内:国内已经有核医学专业的指南，与国外基本一致。但核医学科普及程度及普遍缺乏合格的专用隔离病房限制了其应用率。,欧美态度指南重视，适应证宽泛,*极低危的患者：单个直径1cm肿瘤、非高侵袭性组织类型、无甲状腺外侵犯、无淋巴结转移,1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.9. Pacini F, et al. Annals of Oncology, 2009, 20（S 4）: iv143-iv146.,DTC术后131I治疗主要推荐条款,禁忌证,妊娠和哺乳期妇女术后伤口未愈合WBC3.0X109/L禁忌证： 病灶不摄取131I、病灶可切除 与131I去除治疗相同,8岁，颈淋巴结、肺转移，第一次131I治疗后全身显像,8岁，颈淋巴结、肺转移，第二次131I治疗后全身显像,甲状腺癌骨转移,甲状腺癌骨转移131I治疗后全身显像,疗效评价和预后,131I治疗后36月复查病灶数目减少或摄131I降低、消失为有效病灶摄131I增强，病灶长大或增多，为无效或恶化Tg和TgAb降低或消失，有效Tg和TgAb增高，恶化,重复治疗指征,前一次治疗36月后131I显像发现异常浓聚确定剂量的原则与首次治疗相同重复治疗次数和累积剂量无严格限制,放射防护,病房做防护处理，病人之间有相应的防护；专用卫生间及下水排污系统；衣物被褥衰变处理，再洗涤；体内滞留小于1.11GBq（30mci）可出院,核 素 病 房,正常全身骨显像,广泛骨转移,前列腺癌骨转移治疗前后对比,（一） 153Sm-EDTMP （二） 89Sr治疗骨癌和转移癌（三） 186Re-HEDP或188Re-HEDP（四） 32P治疗（五） Tin（Sn）-117m（4+）DTPA （六） 177Lu（镥）-EDTMP153Sm-EDTMP 、89Sr已由美国FDA批准作为骨转移癌的治疗药物,二、骨转移的核素治疗,止痛及治疗原理 射线刺激癌变骨组织周围的疼痛感受器，使疼痛缓解或减轻。 的电离辐射效应影响神经末梢去极化的速度，干扰疼痛在轴索中的传导，使疼痛缓解或减轻。 辐射作用使肿瘤体积减少，相应部位骨组织及受累骨膜的压力减低。 EDTMP系磷酸盐类化合物，可以抑制破骨细胞的活性，使破骨细胞的活性降低，即所谓“配体止痛”。,适应证,转移性骨肿瘤或伴有骨痛患者；核素骨显像示骨转移性肿瘤病灶异常放射性浓聚；恶性骨肿瘤因种种原因未能手术切除或手术后有残留癌肿，且骨显像证实有较高的放射性浓聚者；WBC3.5109/L，PLT 80 109/L。,6周内进行过细胞毒素治疗的患者；化疗和放疗后出现严重骨髓功能障碍者；骨显像病灶无明显放射性浓聚；严重肝肾功能损害者。,禁忌证,病人准备,测定身高和体重；骨显像；病理学检查；血常规；肝肾功能检查；电解质和酶学检查；如进行放化疗，须停2周，并给予支持治疗。,核素所发射的射线对医院的工作人员、家庭成员都没有辐射危害！,治疗前后对比,治疗前后对比,X 线 骨显像 I 所有转移灶出现钙化 消 失II 两径乘积减小或钙化50% M减少50%III 两径乘积减小钙化25% M减少25% IV 两径乘积或钙化25% M减少25%,WHO标准,I(有效),II(显效),IV(无效),III(好转),三、125I粒子组织间内放疗,原理,粒子治疗是利用125I释放低能量光子产生的射线来照射瘤细胞。按照治疗计划系统规划的治疗方案，通过手术或经皮穿刺将放射源125I粒子永久植入到肿瘤灶内及淋巴系统周围，从而有效控制肿瘤细胞的再增殖，再修复，达到治疗肿瘤，特别是治疗恶性肿瘤的目的。,特点,疗效显著，复发率低。放射源永久植入病灶内及淋巴系统周围，能持续杀伤缺氧细胞，有效阻止瘤细胞的再增殖、再扩散。对正常组织的损伤小。放射源插植于病灶部位，几乎不产生放射线穿透路径的损伤，大部分剂量被肿瘤组织所吸收，正常组织受照剂量相对较小。这也就是治疗计划系统(TPS)价值之体现。安全防护系数高。每粒I-125粒放射活性为37MBq，放射杀伤半径小于1cm，1米外放射量减为万分之一。,适应症：所有的实体性肿瘤,放疗后肿瘤充氧过程差或含乏氧细胞比例高的肿瘤分化程度高及生长缓慢的肿瘤,四、131I美妥昔单抗（利卡汀）治疗原发性肝癌,美妥昔单抗（利卡汀）原理,美妥昔单抗封闭肝癌细胞膜抗原（HAb18G/CD147）抑制扩散转移碘-131发射 射线杀灭肝癌细胞,碘-131美妥昔单抗（利卡汀）介入治疗原发性肝癌,131I-chTNT -唯美生,131I-chTNT （131碘标记的重组嵌合TNT单克隆抗体）-唯美生TNT抗体识别肿瘤内非存活细胞区域，该区域原则上只存在于肿瘤的乏氧区，大概占肿瘤包块的30%-80%。正常组织处于网状内皮系统的监控之下，不存在坏死区域，因而不能与TNT结合，达到治疗肿瘤的目的。,放射防护简介,人体受到照射的辐射来源,生活中的辐射来源,天然辐射,人工辐射,天然辐射,宇宙射线,宇生放射性核素,原生放射性核素,一般场所： 天然本底为 2. 4 mSv/y, 多为内照射 (222Rn, 60%),天然本底照射,人工辐射照射,放射诊断医疗辐射 放射治疗 核医学核试验核电站核工业和核技术应用核事故和辐射事故,并不是要求实践对人体的照射剂量越低越好，而是综合考虑了多种因素后，照射水平低到可以合理达到的程度。（合理可行尽量低）,代价利益分析方法：,BV（PXY）,式中：,B纯利益，V毛利益，P生产代价，X防护代价，Y危害代价,防护与安全的最优化,电离辐射的类型,射线 射线 射线和X射线 中子 质子 重离子,辐射对人体照射的方式：外照射内照射,外照射的防护措施：,时间防护 距离防护 屏蔽防护,辐射的穿透力,放射性物质