心律失常的诊断及治疗

心律失常的诊断与治疗,心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。心律失常在临床上与有非常重要的位置，它不但常见，而且某些严重心律失常如不及时处理，可导致严重后果甚至死亡。,抗心律失常药物对心脏各级组织不应性的作用,分类 药 物 心房 房室结 希浦系统 心室 旁路IA奎尼丁普鲁卡因酰胺丙吡胺安搏律定000IB利多卡因00000美西律000室安卡因00乙吗噻嗪00IC英卡胺0000氟卡胺普鲁帕酮阿替洛尔美托咯尔普萘洛尔000胺碘酮0索他洛尔维拉帕米000地尔硫卓0000,心律失常分类,1.窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征，窦性静止。2.房性心律失常：房性过早搏动、房性心动过速、紊乱性心房节律、心房扑动、心房颤动。,3.房室结性心律失常：房室结性过早搏动、房室结性心动过速、房室结自搏性心律。4.室性心律失常：室性过早搏动、室性心动过速，室性自搏心律、心室扑动、心室颤动、心室静止。5.传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞。 6.预激综合征。,过早搏动,诊断要点： 1病因：早搏常见于正常人，心脏健康者约占90%。也常见于器质性心脏病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、风心、二尖瓣脱垂、高血压、心肌炎、甲亢心等。也见于洋地黄或奎尼丁等毒性反应、低血钾、心导管检查或心脏手术过程中。,2症状：单个或偶发的早搏一般不引起症状，部分病人有漏搏感或间歇后的强搏动感。当早搏频发，尤其存在器质性心脏病时可因心排量下降及重要脏器灌注减少，引起心悸乏力、心绞痛或气急等。,3早搏心电图表现：房性早搏：提早出现的P波与窦性不同；P-R0.12S，QRS与窦性相同，代偿间期为不完全性。交界性早搏：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS波前、中、后，则P- R0.12S，=0或R-P0.20S，代偿间期多为不完全性。室性早搏：提早出现的QRS前无P波，时限0.12S，伴有继发性ST-T变化，代偿间期不完全。,诊断步骤：1. 认真询问病史，注意有否引起早搏的因素及症状。2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。3. 进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。,治疗对策：1. 大多数早搏无器质性心脏病，可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。 2. 药物治疗,房性交界性早搏：,维拉帕米：40-80mg，每日3-4次口服。心得安10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg，每日2-3次口服；氨酰心安12.5-25mg，每日2-3次口服。胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。地戈辛：适用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。奎尼丁：0.1-0.2g，每日3-4次口服，对房性早搏效果好。,室性早搏：,无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律失常药物治疗。无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸，可酌情选用：慢心律100-150mg，每日三次口服；心律平100-150mg，每日三次口服，心率偏快、血压偏高者可用受体阻滞剂。,有器质性心脏病轻度心不全（LVEF为40-50%），原则上只处理基础心脏病，不必用特殊抗心律失常药。但室早引起明显症状者，可酌情选用慢心律、心律平。有器质性心脏并有较重的心功不全（LVEF40%），尤其是有成对或成串室早者，宜选用心律平、慢心律、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因酰胺（0.5g，每日3-4次口服）。,急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因，50mg缓慢静注，必要时每隔5-10分钟加用50mg直至早搏消失或总量达300mg为止，有效后改1-3mg/min维持，经24-48h稳定后改口服药维持。晚期及陈旧心肌梗塞出现室早，可口服慢心律、心律平、胺律酮、受体阻滞剂等。室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺源性心脏病等情况时，应首先治疗上述病因。,阵发性室上性心动过速,概念：是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然发生和突然终止。QRS形态、时间正常，心律一般160-220次/min。PSVT的发生机理主要为折返激动与自律性增高，少数可能系触发活动所引起。最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%。,诊断要点1病因：多见于正常人，约70%见于没有器质性心脏病者。少部分见于各种器质性心脏病者。低血钾、洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术中也可发生。部分存在折返径路。2症状：突然发作，可持续数秒、数小时、或数日，心悸可是唯一症状。但若有器质性心脏病者，可能出现头昏、大汗、视朦、晕厥、心绞痛、心肌梗塞、低血压、肺水肿等。听诊时心律绝对规则。,AVNRTAVNRT是PSVT常见类型，房室结双径路传导是其形成的重要基础。按折返径路不同可分为“慢 - 快型”（90%）和“快 - 慢型”（10%）两种。,AVRT为PSVT的常见类型，AVRT可分为正常房室结前向传导，再经旁路逆传的顺向型和旁路前传，房室结逆传的向型。顺向型QRS常正常，逆向型QRS宽大畸形。,治疗对策1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。2.异搏定静注：每次5mg加液体10-20ml，缓慢静注，10-15分钟可重复一次，总量不超过20mg。3.心律平静注：首次35-70mg加液体10-20ml缓慢静注，10-15分钟可重复一次（35mg/次），总量不超过280mg。,4.西地兰静注：适用于PSVT伴心功能不全者，首次0.4-0.6mg加入10-20ml液体缓慢静注，必要时3h后重复0.2-0.4mg。5.ATP快速静注：ATP对窦房结和房室结有明显的抑制作用，对经房室交界区折返的PSVT效果良好，常用ATP10mg-20mg于5秒内快速静注，为预防复律后严重窦缓、窦性静止、房室传导阻滞，可与阿托品5mg联合静脉注射。3-5分钟后可重复。老年人、冠心病、高血压及病窦患者禁用。,6.升压药：适用于PSVT伴低血压者。常用阿拉明1mg或新福林1mg加葡萄糖20ml缓慢静注，或加入液体100ml快速静滴，同时监测血压。当收缩压达180mmHg以上时，才可能终止PSVT。老年人、高血压、动脉硬化者禁用。7.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。8.同步直流电转复：用100-150WS行同步电转复PSVT。9.导管射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术，实现根治。,心房扑动,诊断要点：1.病因：常发生于器质性心脏病，如风心病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病、高血压心脏病、甲亢心、二尖瓣脱垂、病窦综合征、心脏手术，也见于洋地黄中毒及低血钾等。2.症状：取决于心室率快慢。心室率慢者可无症状。有时可能1:1下传而形成极快心室率，可出现低血压、心绞痛、心源性休克、甚至昏厥。老年人AF症状较重。伴有不规则传导时心室率不规则。,3心电图表现：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率250-250次/分；（2）常见房室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。,治疗对策1.心室率快时静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。；2.同步直流电复律：效果良好。3.口服奎尼丁、胺律酮有较好复律作用。4.心房扑动不能转复者，可长期口服地戈辛或伴用异搏定、受体阻滞剂控制心室率。 5.型心房扑动可行导管射频消融术。,心房颤动,诊断要点1.病因多见于器质性心脏（见心房扑动章节）。约10-20%无心脏病征象，称“特发性”或“良性”心房颤动。2.症状：与原有心功能状态和心室率快慢有关。可有心悸、气急、乏力、胸闷感；重者可致急性肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至昏厥，尤其预激合伴房颤或原有心脏病严重者。阵发性房颤患者自觉症状明显。心房内附壁血栓脱落可引起栓塞症状。体征有心室率快慢不整、心音不等和脉搏短绌。,3心电图表现（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分。（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。,治疗对策1心房颤动的处理：（1）病因治疗极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；（2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用受体阻滞剂或异搏定控制心室率；,（4）特发性心房颤动心室率常不快，药物或电复律效果差，可给予镇静剂，长期抗凝治疗；（5）预激综合征合伴心房颤动者，禁用西地兰和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。,2心房颤动的复律：（1）复律指征： a心房颤动持续一年以内； b风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者； c甲亢控制后房颤持续存在者； d超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。,（2）复律禁忌征： a心房颤动已持续2-3年或更久者； b风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者； c心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心力衰竭者； d左房内有附壁血栓，或有栓塞史者； e有病窦综合征者； f合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。,（3）复律方法： a奎尼丁：先给0.1口服，无过敏反应或奎尼丁昏厥，次日0.2，q2h5次；未转复者可重复上述剂量一日，如仍无效，每隔2日增加0.1（最大不超0.4），每日均用5次。转为窦性后0.2，每日3次，以后试用12h1次，维持数月或更久。 b胺律酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。 c电复律：口服奎尼丁0.2，每日3次持续1-2天后，或口服受律酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服奎尼丁或胺律酮，预防复发。,室性心动过速,诊断要点1病因： 多见于严重器质性心脏病，特别是急性心肌梗塞，心肌病，急性心肌炎，Q-T延长综合征，以及电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、锑剂等药物中毒，也见低温麻醉、心脏手术、心导管检查中，偶见于无器质性心脏病者。,2症状： 伴有器质性心脏病者，出现心慌、胸闷、头晕；严重时发生昏厥，低血压、心力衰竭、心绞痛、呼吸困难、心肌梗塞，甚至发展为心室颤动。无器质性心脏病者可仅有心悸感。,3心电图特征： 阵发性室性心动过速（1）连续3次以上的快速室性搏动，QRS波畸形，时限0.12；（2）频率160-250次/分，心室率可略不齐；（3）可见房室分离现象。,非阵发性室性心动过速(1) 由宽大的QRS波组成规则的心动过速；(2) 频率70-130次/分，与窦性频率接近；(3) 多以3-20个心动为一阵，与窦性心律交替出现， 其开始和中止常有室性融合波；(4) 不发展为心室颤动。 亦称为加速性室性自主节律，无突然发作和突然中止的特点。多属良性和暂时现象，一般不需特殊抗心律失常处理。,扭转型室性心动过速是一种特殊类型的快速心律失常，有三种临床类型：Q-间期延长型扭转室速;Q-T间期正常扭转室速;联律间期极短的扭转型室速;,Q-间期延长型扭转室速：(1)发作期心电图：a.呈连续宽大畸形的心室波群，频率160-280次/分；b.QRS波极性和振幅不断改变，每隔3-20个心搏转绕基线扭转其方向，表现为纺缍形；c.每次发作数秒至10余秒，可自行终止，但极易复发，可导致心室扑动与颤动。,（2）发作间期心电图：a.基础心律多为缓慢型心律失常；b.基础心律的Q-T间期显著延长（60”）；c.T波增宽、低平或倒置、u明显，常与T波融合。,Q-T间期正常扭转室速：(1)发作时呈尖端扭转型室速；(2)发作间期非缓慢心律，其Q-T正常；(3)交感神经刺激可使病情恶化。,联律间期极短的扭转型室速：(1)发作时尖端呈扭转型室速；(2)频率快，常引起昏厥，反复发作，能自行中止；(3)室性异位心律失常的联律间期极短（280-320ms）；(4)发作间期可见联律间期极短（0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，希氏束电图A-H延长（140ms）。发生机理主要是传导系统相对不应期的病理性延长。,(二)二度房室传导阻滞（A-VB）是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。二度房室传导阻滞又分为氏型（Mobit 型）及氏型（Mobit 型）。,1.Mobit 型A-VB 又称文氏现象，心电图特点是P- R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断， 出现QRS波群脱落。2.Mobit 型A-VB 又称莫氏现象，心电图上呈P波 周期性的突然不能下传心室，但P-R间期是固定不 变的，即在心室波脱漏前没有PR延长，传导阻滞 部位62%发生于房室结以下，38%位于房室结。 若连续有2个或2个以上的P波不能下传至心室称之为高度房室传导阻滞，这往往是发生完全性房室传导阻滞的先兆。,(三)三度房室传导阻滞（-AVB） 又称完全房室传导阻滞。心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快。,临床表现 P-R间期延长对血流动力学无影响，但对老年人A-VB应予重视，特别是莫氏易发展为A-