他汀的心血管保护

他汀的多效性与心血管保护,深圳市人民医院心内科,董少红,血脂与动脉硬化他汀的心血管作用机制围PCI期他汀的作用临床试验证据,心脑血管疾病是动脉粥样硬化进展的结果,.,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,LDL-C促进动脉粥样硬化的发生、发展,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913,CV-1104-CR-0042,五种主要类型斑块中，四种类型斑块的进展均可导致ACS和心源性猝死的发生,William Insull, Jr. The American Journal of Medicine. 2009; 122, S3S14,动脉粥样硬化性斑块发生的机制,Kampoli AM, et al. Trends Mol Med. 2009 Jul;15(7):323-32.,内皮功能紊乱、血脂异常和炎症是动脉粥样硬化性斑块发生的核心,LDL-C氧化导致动脉粥样硬化的机制,HDL-C抗动脉粥样硬化的机制,Yamashita S, et al. J Atheroscler Thromb. 2010;17(5):436-51.,HDL,Ballantyne CM, et al. Circulation.2008;117(19):2458-2466,升高HDL-C水平与逆转动脉粥样硬化斑块相关,他汀的作用机制,他汀的作用机制,他汀的分子作用途径,Ray K, Cannon C. J Am Coll Cardiol. 2005;46:142533,罗俊等.心血管病学研究进展. 2010;31(6):872-4.,他汀具有的心血管保护的多效性,抑制心脏电生理重塑及调节心脏植物神经功能,稳定粥样硬化斑块,抑制心肌重塑及心肌细胞凋亡,抗血小板聚集和抑制血栓形成,改善血管内皮功能,抑制炎症及抗氧化反应,他汀,李瑜等.心血管病学研究进展. 2010;31(1):127-9.,哪些多效性与他汀在PCI围手术期的获益相关,内皮受损炎症反应氧化应激损斑块易损斑块,ACS患者的病理生理特点：不稳定易损斑块，伴随活跃的炎症反应,PCI改变了冠脉血管壁状态,PCI无法改变什么？,血管壁损伤炎症血栓内皮,ACS, acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation). Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808.,除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS),患者(%),79% 的患者有 2个破损斑块,N=24,0,5,10,15,20,25,30,0,1,2,3,4,5,ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个易损斑块，随时会发生破裂,PCI无法改变潜伏的易损斑块,残余风险,PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险,两种支架的PCI术后30天均存在不同程度的MACE风险,Kazumiki Nomoto, et al. Circ J 2008;72:10541058,裸金属支架,药物涂层支架,9.1%,3.9%,MACE发生率%,MACE定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建,PCI手术还加重了什么？ 加重了炎症反应,前 24h 48h 7days,14,12,10,8,6,4,0,IL-6(pg/ml),3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.0,前 24h 48h 7days,CRP(mg/ml),58名PCI术患者，评估术后各炎症因子情况,Clin Chem Lab Med 2002;40:769774.,*与基线相比p0.05, *与基线相比p0.01,*与基线相比p0.05, *与基线相比p4周的高危患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,VOYAGER,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,他汀治疗可有效升高HDL-C,VOYAGER：一项大型荟萃分析，共分析了37项研究期4周的高危患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系,Barter PJ, et al. J Lipid Res. 2010;51(6):1546-53.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,VOYAGER,瑞舒伐他汀有效降低hs-CRP,瑞舒伐他汀降低hsCRP水平达37%,Ridker P et al. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-207.,*,*,*,*,*P2.0 mg/L)的受试者，随机基于瑞舒伐他汀20mg/d或安慰剂治疗，随访1.9年，评估瑞舒伐他汀治疗对主要复合终点事件（包括心肌梗死、卒中、因不稳定性心绞痛需要血运重建和住院，以及心血管死亡）的影响。,无论基线hs-CRP水平，瑞舒伐他汀均可显著降低hs-CRP水平,CORONA研究,McMurray JJ, et al. Circulation 2009;120;2188-2196,研究纳入1556例C反应蛋白3ULN 术后6和12小时，肌钙蛋白I3ULN次要终点住院期间死亡、心梗或再次血运重建,术前24小时80mg未用过他汀人群N=338,阿托伐他汀术前12小时80mg/d术前2小时40mg/d(n=96),主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）,非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,造影前12小时阿托伐他汀80 mg 造影前2小时阿托伐他汀40 mg（ 177例）,主要终点:30天心脏死亡, MI, TVR（靶血管重建）发生率,术前尽早强化他汀治疗可显著降低PCI术后近期和远期的主要心脏事件风险,韩国研究设计,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51; Int J Cardiol 2010.04.052,30天研究的主要终点：30天内出现的围手术期心梗12个月研究的主要终点：在12个月期间出现的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血导致的血管重建),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著减少心肌受损,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀对LDL-C和hs-CRP的影响,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著降低围手术期心梗和MACEs风险,不良心脏事件(MACEs)：死亡, Q波心梗, 目标血管重建, 缺血性卒中,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,针对NAPLES II 专家述评,“PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。” “ 临床实践中，临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗。”,Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA),/viewarticle/590450,2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调ACS患者应早期、积极启动他汀治疗,虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗所有患者均应在出院时处方他汀,Circulation, 2008;118,入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,2008年 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议,合理应用抗血小板、抗凝、他汀类、受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物能够明显降低PCI围手术期及术后长期不良心血管事件风险，对达到PCI预期效果和改善患者预后具有重要意义。中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),PCI患者围手术期药物治疗至关重要,伴有急性冠脉综合征（ACS）的患者推荐在ACS住院的头1-4天期间开始高剂量他汀治疗，使LDL-C达1.8mmol/l对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者(如老年人、肝损伤、肾损伤或与合用药物具有潜在药物相互作用)，应考虑应用较低剂量的强效他汀在ACS后而他汀的剂量也相应地进行调整4-6周重新评估血脂，以确定血脂是否达标和相关的安全性问题，接受经皮冠脉介入（PCI）的患者在即将PCI前应考虑使用高剂量他汀强化治疗作为常规治疗，即使患者之前已接受了长期的他汀治疗(推荐等级 IIb B),2011欧洲血脂管理指南在ACS和PCI患者中降脂药物的推荐,PCI患者围手术期使用他汀治疗可显著降低心脏不良事件和死亡率ARMYDA-ACS和瑞舒伐他汀的韩国研究均证明， PCI术前大剂量他汀序贯治疗可显著降低术后主要心脏不良事件术前 : 上游负荷他汀治疗术后1-2个月 : 下游强化他汀治疗术后至少两年: 延续强化他汀治疗在ACS和PCI患者他汀治疗进一步探讨：高剂量他汀安全性有待进一步实践证实。临床使用选择首剂强效的他汀尤为重要。,总结,围手术期非Q波心梗是PCI术后常见并发症，也是影响预后的重要因素 1现有的数据提示术前3-7天开始服用他汀可以预防围手术期心梗 2-3 单次高负荷量阿托伐他汀（80mg）（ 24小时内）是否可以减少围手术期心梗?,NAPLES II：背景,1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES II：研究设计,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）,术前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）,术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）,阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量),择期 PCI,术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗),Presented in ACC 2009,针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评,“ 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。” “我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”,/viewarticle/590450,Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),韩国研究设计,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51; Int J Cardiol 2010.04.052,30天研究的主要终点：30天内出现的围手术期心梗12个月研究的主要终点：在12个月期间出现的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血导致的血管重建),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著减少心肌受损,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀对LDL-C和hs-CRP的影响,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著降低围手术期心梗和MACEs风险,不良心脏事件(MACEs)：死亡, Q波心梗, 目标血管重建, 缺血性卒中,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀对各个不良心脏事件的影响,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,两项他汀在ACS患者PCI术前大剂量序贯治疗的临床研究比较,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51Yun KH, et al. Int J Cardiol 2010.04.052Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-8,小 结,1.研究证实，PCI前使用他汀，能使患者获益。2.ARMYDA-ACS与韩国研究证实，ACS患者PCI前使用大剂量强化他汀能使患者获益。,CRP的作用贯穿动脉粥样硬化性成的各阶段