不典型肺转移瘤的

不典型肺转移瘤的CT表现（供内部学习用）,前言,肺是最常见的发生转移瘤的部位。 大数量的尸检报告中，胸外恶性肿瘤20%54% 发生肺转移。最常见的胸外原发病灶为：乳腺、结肠、肾脏、子宫和头颈部。其次为绒毛膜癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤、黑色素瘤、 Ewing氏瘤和甲状腺癌。由CT检出的多发性肺结节病例中73% 为肺转移瘤。,前言,典型的肺转移瘤CT表现：多发性、肺周围分布的大小不等圆形结节，边缘光滑，无胸膜粘连（血行转移）。弥漫性间质增厚（淋巴道转移）。,前言,不典型的肺转移瘤在CT上的表现：空洞钙化毛刺、分叶边缘晕征气胸实变肿瘤性栓塞支气管转移孤立性结节或肿块肿块内扩张的血管灭活性（sterilized） 转移,空洞,胸片：空洞性肺转移瘤的检出率为4%，（原发性肺癌为 9%）， 其中69%为鳞癌。 CT：281例肺转移瘤中，137例腺癌中9.5 %发生空洞； 49 例鳞癌中10 %发生空洞。原发瘤多为头颈部鳞癌，胃肠道或乳腺腺癌，肉瘤。发生机理不明，可能的原因：肿瘤坏死、肿瘤浸润到支气管发生的活瓣作用。化疗可引起空洞。空洞壁较厚，来自肉瘤和腺癌者可为薄壁，合并症是气胸。鉴别诊断：化脓性栓塞，血管炎性肉芽肿，肺脓肿，结核。,脾血管肉瘤，男，86 岁胸片：两侧气胸，网影CT：两肺大小不一、圆形薄壁空洞，伴气胸；还可见磨玻璃影。病理：大体见出血性结节伴空洞；镜下见空洞壁由肿瘤细胞组成,鼻咽部鳞癌转移瘤 多发性薄壁空洞,结肠鳞癌转移瘤多发小结节内空洞,乳腺癌转移瘤多发厚壁空洞,钙化,骨肉瘤或软骨肉瘤可发生钙化转移瘤，滑膜肉瘤、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳癌和甲状腺癌，治疗后的绒毛膜癌等也可发生钙化转移瘤。钙化常仅见于CT上。 机理： (a)骨肉瘤或软骨肉瘤中的骨形成； (b) 甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤或治疗后的转移瘤中的营养不良性钙化； (c) 胃肠道或乳腺中粘液样腺癌的粘液钙化。鉴别诊断：转移瘤中的钙化和肉芽肿或错构瘤中的钙化不能区别。,右股骨骨肉瘤术后7年 女，44岁胸片：两肺多发性结节。左上叶内的结节疑有钙化CT：证实结节内有钙化。病理：局灶性骨化,直肠腺癌术后3年 女，50岁左下叶结节内爆米花样钙化，似错构瘤，活检为转移瘤,毛刺、分叶边缘,丁娟等报告206例肺转移瘤中7例（0.33%) 结节的边缘有毛刺和分叶。主要见于腺癌转移(5 例,71. 4 %) ,尤其结肠癌转移(3 例,42. 9 %) 。其形成机制可能与原发肺癌相似,即肿瘤发育过程中所处空间位置上病灶各部位受到阻力不一,生长速度不均匀以及周围肺间质反应等。,女，57岁结肠癌术后结节边缘有分叶和毛刺,结肠癌术后32月肿块呈分叶状边缘，和胸膜有粘连,结肠癌术后48月肿块边缘呈分叶状,气胸,胸膜下坏死性转移瘤所致的支气管胸膜瘘导致了气胸。最常见于骨肉瘤，也可见于肉瘤样肿瘤。骨肉瘤病例中的气胸发生率约5%7%。骨肉瘤病例如发生自发性气胸是要用CT检出可能有的隐蔽的转移瘤。,下肢骨肉瘤病例突然发生呼吸困难，19岁，男 胸片见气胸，肺内有多发性小结节,气腔实变,来自腺癌的转移可像肺泡癌一样沿完整的肺泡壁生长，出现气腔实变。在65例胃肠道腺癌中6例转移瘤表现为气腔实变，也可来自乳腺和卵巢的腺癌。胸片表现似肺炎CT表现为气腔结节，含空气支气管征的实变，局灶或广泛的磨玻璃影和有晕征的结节。需与肺炎，BOOP，肺泡癌鉴别。,胃癌术后4年 38岁，男 胸片：右上叶含空气支气管征的气腔实变，1年前为小片影，诊断为结核，抗痨治疗无效CT：右上叶实变，内有空气支气管征，周围绕以磨玻璃影。活检为和胃癌组织学表现一致的腺癌。,胃腺癌术后肺气腔实变样转移,晕征,伴有周围出血的转移瘤在CT上表现为结节周围绕以磨玻璃影晕征或边缘模糊的结节。胸片：多发性边缘不规则结节。血管肉瘤和绒毛膜癌是最常见的出血性转移瘤，脆弱的肿瘤新生血管的破裂是转移瘤周围出血的可能原因。在胃肠道腺癌的转移中则可能为癌细胞沿完整的肺泡壁伏壁性浸润生长的结果。为非特异性征象，需与：侵入性曲菌病、念珠菌病、韦氏肉芽肿，伴有出血的结核瘤、细支气管肺泡癌和淋巴瘤鉴别。,绒毛膜癌，有喀血 42岁，女胸片： 两肺多发性边缘不清的结节及斑片状致密影CT：两肺多发性结节，则绕以磨玻璃影，左肺结节内有效空洞,男，52岁，直肠癌术后20个月。左上叶结节，边缘模糊，抗炎治疗无效。手术证实为转移瘤，病理见边缘磨玻璃影为肿瘤细胞浸润,肿瘤性肺栓塞,肿瘤性肺栓塞不同于血源性肺转移，前者在血管外组织内并无肿瘤性的过度生长。肿瘤性肺栓塞见于2.4%26.0% 实体恶性肿瘤的病例中。肝癌、乳癌、肾细胞癌、胃癌、前列腺癌和绒毛膜癌常伴有肿瘤性栓塞。肿瘤性肺栓塞常位于小中等大小的动脉内，甚至在CT或血管造影上都难以诊断。恶性肿瘤病例发生急性或亚急性呼吸困难时提示可能存在肿瘤性栓塞。在核素灌注扫描上可见多发性、小的、周围性、亚段性缺损。,肿瘤性肺栓塞,血管造影：段动脉延时充盈、3-4级动脉的分支减少和扭曲，偶见亚段充盈缺损。CT：多发性周围性亚段动脉扩张和念珠状；周围肺部因肺梗塞而致的楔状致密区。有的病例在血管造影和CT上和见主、叶、段动脉内的充盈缺损。,肝癌术后2年48岁，男,上CT：右主肺动脉和左下叶间动脉内充盈缺损，还可见两肺基底部多发性胸膜下楔状实变和磨玻璃影，为肺梗塞。箭指亚段肺动脉扩张和念珠状。下左CT：5天前，右叶肝癌（箭），在肝静脉和下腔静脉内可见瘤栓（箭头）下右CT：5天后复查，下腔静脉内瘤栓已消失（箭头）,支气管内转移,支气管内转移少见，在大支气管内肉眼可见的转移约占2%。机理：(a) 经吸入肿瘤细胞、淋巴管播散或血行转移到管壁，形成支气管腔内息肉样病变。 (b)围绕支气管的淋巴结或肺内肿瘤细胞，沿支气管树生长，并侵犯和穿过管壁，导致腔内可见的病变。常见于肾癌、乳癌和结直肠癌中。胸片：叶或全肺不张。CT；在不张肺和支气管交界处可见圆形腔内病变。也可见肺门或纵隔淋巴结肿大，肺内转移性结节。与原发性支气管癌的鉴别困难。,肾细胞癌，呼吸困难 59岁，男胸片：左上叶不张，提示左肺门有肿块CT：左上叶支气管开口处腔内肿块，导致左上叶不张,男，47岁3年前右肾癌切除,右上叶后段支气管旁孤立性结节，远端支气管轻度扩大仿真支气管镜显示后段支气管内结节病理证实转移瘤穿过管壁进入支气管腔内,孤立性转移瘤,在无恶性肿瘤病史的病例中，孤立性转移瘤的发生率为0.4%9.0%。在有胸外恶性肿瘤的病例中，胸片上检出孤立性结节中25% 为转移瘤。胸片上仅见到1个结节者中，32%CT发现了更多的结节。在有胸外恶性肿瘤的病例中，CT上检出孤立性结节中46% 为转移瘤。最容易内发生孤立性转移瘤的恶性肿瘤有黑色素瘤、肉瘤、结肠癌、乳癌、肾癌、膀胱癌和睾丸癌。Cahan 总结800 例肺孤立性肿物后提出: (1) 原发肿瘤为鳞癌时,肺内肿物多为原发; (2) 原发为腺癌时,肺内原发和转移的概率各半; (3) 原发为软组织或骨肉瘤、黑色素瘤时,肺内多为转移。,孤立性转移瘤,李成洲等对83例胸内外恶性肿瘤术后发生肺内SPN者的分析表明：孤立性转移瘤33例，原发性肺癌43例，良性病灶7例。原发性肺癌年龄较大（62.4811.96岁），孤立性转移瘤年龄较小（50.1016.49岁）。距原发肿瘤确诊时间：原发癌时间长（65.6213.45个月），转移瘤时间短（22.834.19 个月）。CT表现：毛刺原发癌多，分叶、大小、淋巴结肿大均无差异。原发灶病理类型无差异。,女，75岁，直肠癌术后48个月。左下叶孤立性结节，内有钙化。手术病理证实为转移瘤。,肿块（结节）中扩张的血管,有时在增强CT的转移性肿块或结节内，可见管状增强的结构，为充血的肿瘤血管。该征象提示为富血管转移瘤。见于来自肉瘤，如肺泡软组织成分的肉瘤或平滑肌肉瘤。,肺泡软组织成分肉瘤术后5年，32岁，女增强CT：左下叶结节内可见管状结构，提示为扩张的血管病理：结节内含有扩张的血管（箭）,灭活性转移瘤（Sterilized Metastasis）,在满意的化疗后转移性结节仍保持其原来大小或轻度减小，为静止的转移瘤。病理上为坏死结节，有货无纤维化，无活肿瘤细胞。除了大小不变外，在影像上和残存的活肿瘤不能区别。绒毛膜癌、睾丸癌在化疗后常出现静止的转移瘤。PET有助于评价其生物活动性，以区别静止性转移瘤或残存的活肿瘤。,睾丸癌多发性肺转移，化疗后转移瘤的变化。近2个月后残存的右上叶转移瘤不再改变，手术见残存病灶内为坏死。,化疗后3周,又1月后,又3周后,又3周后,又1月后,良性转移性肿瘤,少数良性肺外肿瘤科转移到肺部。虽然有重要性播散，但在组织学上是良性的。常来自子宫平滑肌瘤，子宫水泡状胎块（葡萄胎），骨巨细胞瘤，成软骨细胞瘤，延腺多形性腺瘤或脑膜瘤。影像表现和来自恶性肿瘤的血行转移不能区别，但边缘光滑，且生长缓慢。,子宫平滑肌瘤术后10年 女，36岁左上叶支气管开口处2cm结节，边缘光滑。病理箭肿瘤细胞由成束的平滑肌细胞组成。,42岁，男左中指巨细胞瘤,右下叶肿块，中央部无强化，内有间隔左上叶也有结节，边缘光滑大体标本箭肿块为脏层胸膜包围，内有出血（箭）镜下见肿瘤由基质细胞和巨细胞组成,骨巨细胞瘤左上叶转移瘤，手术切除。20个月，右上叶再次出现转移瘤,小结,虽然根据典型的影像表现诊断肺转移瘤不难，但如表现不典型则诊断有困难。认识不典型肺转移瘤的CT表现有助于和其他非恶性肺病鉴别。当见到不典型肺转移瘤的影像表现， 拟对原发或转移病灶作治疗前，要作支气管镜或经皮穿刺活检。,主要参考文献,Libshitz HI，et al.AJR 1983 ；140：