妇科护理工作指引.doc

目目 录录 第一章第一章 职业安全防护指引职业安全防护指引 5 5 一 职业安全防护的相关概念一 职业安全防护的相关概念 5 二 职业暴露的普遍性防护指引二 职业暴露的普遍性防护指引 6 三 医疗废物处理原则三 医疗废物处理原则 11 四 临床高危操作的职业安全防护指引四 临床高危操作的职业安全防护指引 13 五 各种血源性传播性疾病职业暴露后的处理指引五 各种血源性传播性疾病职业暴露后的处理指引 14 六 配置细胞毒性药物的防护指引六 配置细胞毒性药物的防护指引 15 七 使用化学消毒剂的防护指引七 使用化学消毒剂的防护指引 17 八 紫外线辐射的防护指引八 紫外线辐射的防护指引 18 九 锐器损伤后的血液检测流程九 锐器损伤后的血液检测流程 18 第二章第二章 仪器及设备的安全指引仪器及设备的安全指引 2121 一 中心氧气装置一 中心氧气装置 21 二 流动氧气筒二 流动氧气筒 21 三 超声雾化器三 超声雾化器 22 四 电插板四 电插板 22 五 各种电器设备五 各种电器设备 23 六 注射泵六 注射泵 输液泵输液泵 23 七 监护仪七 监护仪 24 八 病床八 病床 24 九 床栏九 床栏 24 十 床头柜十 床头柜 25 十一 热水壶十一 热水壶 25 十二 平车十二 平车 25 十三 体温计十三 体温计 25 十四 热水袋十四 热水袋 26 十五 冰袋 囊 十五 冰袋 囊 26 十六 简易呼吸囊十六 简易呼吸囊 27 十七 吸痰机十七 吸痰机 28 十八 急救车十八 急救车 28 第三章第三章 药品管理指引药品管理指引 2929 一 病房麻醉药品 第一类精神药品管理指引一 病房麻醉药品 第一类精神药品管理指引 29 二 急救药品管理指引二 急救药品管理指引 30 三 老年人用药安全护理指引三 老年人用药安全护理指引 31 四 特殊药物护理指引与流程四 特殊药物护理指引与流程 32 一 输注化疗药物的护理流程 一 输注化疗药物的护理流程 32 二 硝普钠静脉滴注流程 二 硝普钠静脉滴注流程 33 三 硝酸甘油静脉滴注流程 三 硝酸甘油静脉滴注流程 34 五 药品配制查对流程五 药品配制查对流程 35 一 静脉输液查对流程 一 静脉输液查对流程 35 二 静脉注射 肌肉注射 皮内注射核对流程 二 静脉注射 肌肉注射 皮内注射核对流程 36 第四章第四章 临床护理工作指引与流程临床护理工作指引与流程 3737 一 新入院患一 新入院患者者护理指引护理指引 37 二 出院患者护理指引二 出院患者护理指引 38 三 基础护理工作指引三 基础护理工作指引 39 四 病房送手术患者指引四 病房送手术患者指引 40 五 病房接手术患者指引五 病房接手术患者指引 40 六 患者误吸风险评估 预防及处理指引六 患者误吸风险评估 预防及处理指引 41 七 平车运送法指引七 平车运送法指引 44 八 护理业务查房指引八 护理业务查房指引 46 九 护理交接班指引九 护理交接班指引 48 十 床边交接班查看患者指引十 床边交接班查看患者指引 50 十一 患者转出 转入服务流程十一 患者转出 转入服务流程 51 十二 患者入院服务十二 患者入院服务流流程程 52 十三 患者出院服务流程十三 患者出院服务流程 53 十四 住院患者健康宣教流程十四 住院患者健康宣教流程 54 十五 危重患者院内转运流程十五 危重患者院内转运流程 55 十六 危重患者护理指引十六 危重患者护理指引 56 十七 死亡患者处理流程十七 死亡患者处理流程 57 十八 无菌物品管理指引十八 无菌物品管理指引 58 十九 治疗室 配药室紫外线空气消毒指引十九 治疗室 配药室紫外线空气消毒指引 58 二十 红外线灯 二十 红外线灯 TDPTDP 使用指引 使用指引 59 二十一 会阴擦洗护理指引二十一 会阴擦洗护理指引 60 二十二 硫酸镁会阴湿热敷指引二十二 硫酸镁会阴湿热敷指引 61 二十三 阴道冲洗的护理指引二十三 阴道冲洗的护理指引 62 二十四 中药保留灌肠的工作指引二十四 中药保留灌肠的工作指引 63 二十五 压疮预防报告处理指引二十五 压疮预防报告处理指引 64 二十六 约束患者指引二十六 约束患者指引 65 二十七 患者跌倒预防指引二十七 患者跌倒预防指引 66 二十八 体温计使用后消毒处理流程二十八 体温计使用后消毒处理流程 67 二十九 血压计袖带使用后消毒处理工作流程二十九 血压计袖带使用后消毒处理工作流程 67 三十 听诊器使用后消毒处理流程三十 听诊器使用后消毒处理流程 68 三十一 床旁负压吸引器 吸痰机 使用中及使用后的消毒处理流程三十一 床旁负压吸引器 吸痰机 使用中及使用后的消毒处理流程 68 三十二 喉镜使用后消毒处理流程三十二 喉镜使用后消毒处理流程 69 三十三 呼吸囊面罩消毒处理流程三十三 呼吸囊面罩消毒处理流程 70 三十四 住院患者须复印病历资料指引三十四 住院患者须复印病历资料指引 71 三十五 急诊接诊流程三十五 急诊接诊流程 72 三十六 执行口头医嘱护理指引三十六 执行口头医嘱护理指引 73 第五章第五章 护理管理工作指引护理管理工作指引 7474 一 紧急状态下护士人力调配指引一 紧急状态下护士人力调配指引 74 二 护理行政查房工作指引二 护理行政查房工作指引 74 三 护理质量控制与持续改进工作流程三 护理质量控制与持续改进工作流程 75 第六章第六章 科教工作指引科教工作指引 7676 一 进修护士教学工作指引一 进修护士教学工作指引 76 二 实习护生教学工作指引二 实习护生教学工作指引 77 三 护理人员外出培训进修指引三 护理人员外出培训进修指引 78 四 护理业务查房工作流程四 护理业务查房工作流程 79 五 护理教学五 护理教学查查房流程房流程 80 第一章第一章 职业安全防护指引职业安全防护指引 一 职业安全防护的相关概念一 职业安全防护的相关概念 1 职业暴露 从业人员由于职业关系而暴露在有害因素中 从而有可能损害健康 或危及生命的一种状态 2 艾滋病病毒职业暴露 指医务人员从事诊疗 护理等工作过程中意外被艾滋病 病毒感染者或艾滋病患者的血液 体液污染了皮肤或黏膜 或被含有艾滋病病毒的血 液 体液污染了针头或其它锐器刺破皮肤 有可能被艾滋病病毒感染的情况 3 锐器伤 指一种由医疗锐器 如注射器针头 缝针 各种穿刺针 手术刀 剪 刀 碎玻璃及安瓿等造成的意外伤害 4 医务人员防护原则 指在医院内所有区域 医务人员在实施诊疗活动过程中 不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜 接触患者的血液 体液 分 泌物 排泄物 都必须采取防护措施 5 全套个人职业安全防护装备包括 口罩 手套 护目镜 防护面罩 帽子 防 护鞋 防水围裙 隔离衣和防护服等 操作过程中应视具体情况选用适当的防护用具 6 本指引所称体液包括 羊水 心包液 胸腔液 腹腔液 脑脊液 胃液 阴道 分泌物等人体物质 7 引起职业暴露的高危操作包括 进行各种动 静脉穿刺 洗胃 吸痰 更换各 种引流管道 为有伤口患者包扎 接生 阴道冲洗 清洗被污染的手术室器械 换药 床边测血糖等 二 职业暴露的普遍性防护指引二 职业暴露的普遍性防护指引 日常工作职业安全防护流程 上班前 上班时 下班前 更换工作 勤洗手 完成 进行 进入 彻底洗手 服 鞋袜 每项操作后 高危操作时 生活区前 或消毒双手 戴帽子 未经彻底清洗 彻底洗手 视具体情况 洗手 必要时清外 穿戴整齐 或消毒的手 吸水擦手纸擦手 使用适当的 耳道 鼻腔 或烘干机吹干手 防护用具 盐水漱口 必要时 不可触摸眼 耳 脱口罩 帽 工 戴口罩 鼻 口及脸部 作服 更换鞋袜 再次清洗双手 1 暴露后处理原则 1 局部处理 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 用生理盐水冲洗黏膜 如有伤口 立即用手从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液 再用肥皂液和流动水进行冲洗 禁止进行伤口的局部挤压 受伤部位的伤口冲洗后 应当用消毒液 如 75 乙醇或者 0 5 碘伏进行消毒 并包扎伤口 被暴露的黏膜 应当反复用生理盐水冲洗干净 2 实施预防性用药 如患者为 HIV 阳性 受伤护士为 HIV 抗体阴性 应当尽早开始 最好在 4 小时内实施 最迟不得超过 24 小时 即使超过 24 小时 也应当实施预防性 用药 包括基本用药程序和强化用药程序 基本用药程序为两种逆转录酶制剂 使用 常规治疗剂量 连续使用 28 天 强化用药程序是在基本用药程序的基础上 同时增加 一种蛋白酶抑制剂 使用常规治疗剂量 连续使用 28 天 3 随访 咨询和汇总 在暴露后的第 4 周 第 8 周 第 12 周及 6 个月时对艾滋病 病毒抗体进行检测 对服用药物的毒性进行监控和处理 观察和记录艾滋病病毒感染 的早期症状等 对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记 汇总并逐级上报 2 洗手或使用速干手消毒剂的指征 直接接触每个 接触患者粘膜 穿 脱 进行无菌 接触患 处理药 医务人员进 患者前后 从同 破损皮肤或伤口 隔离衣前 操作 接触 者周围环 物或配餐 行侵入性操作 一患者身体的污 前后 接触患者 后 摘手 清洁无菌物 境及物品 前 时戴无菌手套 染部位移到清洁 血液 体液 分 套后 品之前 后 戴手套前后洗 部位 泌物 伤口敷料后 手 按七步洗手法认真洗手 七步洗手法 采用非接触式洗手装置 第一步 掌心相对 手指并拢 相互揉搓 湿润双手 按取无菌皂液或洗手液 第二步 掌心相对 双手交叉指缝相互揉搓 第三步 手心对手背沿指缝相互揉搓 交换进行 第四步 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓 交换进行 第五步 将 5 个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓 交换进行 第六步 右手握住左手大拇指旋转揉搓 交换进行 第七步 握着手腕回旋摩擦 交换进行 洗手注意事项 1 洗手前将衣袖向上卷至腕上 20cm 取下手上饰物 手表 2 采用流动水使双手充分淋湿 取适量肥皂 皂液 均匀涂抹至整个手掌 手背 手指和指缝 并认真揉搓双手至少 15s 应注意清洗双手所有皮肤 包括指背 指尖 和指缝 在流动水下彻底冲净双手 3 洗手后用一次性干手纸巾或使用感应式吹风机擦 吹 干双手 取适量护手液 护肤 4 当医务人员手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时 应用肥皂 皂液 和 流动水清洗 当医务人员手部无肉眼可见污染物时 可以使用速干手消毒剂消毒双手 代替洗手 5 用于洗手的肥皂应保持清洁与干燥 盛放皂液的容器宜为一次性使用 重复使用 的容器应每周清洁与消毒 皂液有浑浊或变色时及时更换 并清洁 消毒容器 卫生手消毒的指征卫生手消毒的指征 接触患者的血 直接为传染 接触具有传染 出入隔离病房 重 检查 治 疗 液 体液和分泌 病患者进行检 性的血液 体液 症监护病房 烧伤病 护理免疫功 物以及被传染性 查 治疗 护 和分泌物及被传 房 新生儿重症病房 能低下的患 致病微生物污染 理或处理传染 染性致病微生物 和传染病病房等医院 者前 的物品后 患者污物后 污染的物品后 感染重点部门前后 先洗手 然后进行卫生手消毒 卫生手消毒流程卫生手消毒流程 卷衣袖至肘上 取下手部饰物和手表 取足量速干手消毒剂于掌心 涂抹双手 确保完全覆盖所有皮肤 揉搓双手直至彻底干燥 卫生手消毒注意事项 1 严格按照医务人员七步洗手法的步骤进行揉搓 2 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤 使双手达到消毒的目的 洗手 卫生手消毒应遵循的原则 1 手部有可见污染时 应洗手 2 手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时 如艰难梭菌 炭疽杆菌等 应洗 手 3 如厕之后 应洗手 4 其他情况应首选卫生手消毒 3 口罩的使用 佩戴口罩指征 护理非传染性患者 医务人员患 接触呼吸道飞沫传染病患者 进行手术 无菌操作 呼吸道疾病 进行支气管镜 口腔诊疗操作 护理免疫力低下患者 佩戴外科口罩 佩戴医用防护口罩或 N95 口罩 口罩的使用注意事项 1 佩戴口罩前 脱口罩前后必须洗手 2 佩戴口罩时要让口罩紧贴面部和完全覆盖口 鼻 下巴 有金属片的一边向上 外科医用口罩有颜色的一面向外 系紧固定口罩的绳子或把口罩的松紧带绕在耳朵上 并把金属片沿鼻梁两侧按紧 使口罩紧贴面部 3 密合性检查 戴好口罩后 双手尽量完全覆盖在口罩上 呼气时用手感觉气体有 无从口罩的边缘逸出 4 戴口罩后和脱口罩时 保持口罩的清洁干燥 要避免触摸口罩的外面 5 纱布口罩应保持清洁 每日更换 清洁与消毒 遇污染时及时更换 医用外科口 罩只能一次性使用 口罩更换应视使用环境而定 以下情况之一必须立即更换口罩 外科手术后 口罩有破损或毁坏时 口罩与脸部无法密合时 被血液或体液污染后 进入隔离病房接触患者后 口罩潮湿有异味时 任何环境下口罩的使用不能超过 24h 6 使用后的口罩应弃于感染性废物容器内 黄色标志 复用的棉纱口罩应集中放 于污物处置室固定位置专用容器内送洗衣房处置 7 切记 口罩只能减低病原微生物感染的威胁 但不能保证绝对安全 4 手套的使用 必须戴手套指征必须戴手套指征 进入体腔和无菌组织 接触非完整皮肤 黏膜 手部破损处用防水敷料 的侵入性操作 手术 具有接触患者血液 体液 保护再戴双层手套 接触无菌部位 分泌物 排泄物危险 接触剌激性化学消毒剂 处理锐器与污染物品 配制细胞毒性化学药物 手套使用注意事项 1 使用手套的基本原则 严格遵循标准预防操作原则和接触隔离的原则 不管是否 使用手套均应遵循手卫生指征 2 根据不同操作的需要 正确选择医用手套 无菌乳胶手套 插导尿管 深静脉置管术等侵入性无菌操作时 必须使用无菌 乳胶手套 并遵循无菌手套的使用方法 清洁乳胶手套 采集动 静脉血 注射及输液 更换湿性伤口敷料等可能发生针 刺伤的操作中戴清洁乳胶手套 防止血源性职业暴露 双层手套 接触刺激性化学消毒液 如处置复用血液透析器 配制细胞毒性化 学药物 清洗污染手术器械时宜戴双层手套 内层为一次性薄膜手套 外层为一次性乳 胶手套 一次性薄膜手套 为患者进行吸痰 收集引流液标本 清倒引流瓶内引流液 更换被血液 体液及粪便污染的布类 如床单 等操作时宜戴一次性薄膜手套 3 医务人员手部有破损时应先用防水敷料保护再戴手套 4 戴手套操作过程中 避免已经污染的手套触摸清洁区域或物品 5 一副手套只能用于一位患者 同时多项操作时 应按污染程度从轻到重 否则要 更换手套后方可进行另一项操作 护士接触患者后应脱手套并洗手方可护理另一患者 6 护士不能戴着手套直接洗手 因为洗过的手套通透性增加 细菌更容易进入手套 内 7 手套破损立即更换 8 操作完毕 脱去手套后立即洗手 必要时进行手消毒 9 使用后的一次性手套按感染性医疗废物处置 三 医疗废物处理原则三 医疗废物处理原则 1 医疗废物正确分类 医疗废物分类目录 将医疗废物分为 5 类 感染性废 物 病理性废物 损伤性废物 化学性废物和药物性废物 2 使用符合 医疗废物专用包装物 容器的标准和警示标识规定 的包装物或容 器 医疗废物专用包装物分为 包装袋 锐器盒和周转箱 医疗废物专用容器有专用 警示标识 颜色为黄色 3 根据医疗废物的类别 将医疗废物分类放置于符合规定的 有明确警示标识的 包装物或容器中 不能混放 具体见 医疗废物分类目录 4 少量的药物性废物可混入感染性废物 但应在标签上注明 5 化学性医疗废物中批量的废化学试剂 废消毒剂和批量的含有汞的体温计 血 压计等医疗器具报废时 应当交由专门的机构处置 6 隔离的传染病患者或疑似传染病患者产生的医疗废物 应当使用双层黄色包装 物 及时密封 并注明科室 传染病名称 7 放入包装物或容器内的感染性废物 病理性废物 损伤性废物不能取出 8 盛装的医疗废物达到包装物或容器的 3 4 时 应当使用有效的封口方式 使包 装物或容器的封口紧实 严密 科内盛装容器应为脚踏式 封闭 防渗漏硬质容器 9 包装物或容器外表面被感染性废物污染时 应当对被污染处进行消毒处理或增 加一层包装 10 盛装医疗废物的每个包装物 容器外表面应当有警示标识 在每个包装物容 器上应当系中文标签 其内容包括 医疗废物产生单位 产生日期 类别及需要的特 别说明等 11 医疗废物出科时要有登记 登记内容包括 医疗废物的来源 种类 重量 数量 交接时间 最终去向 经办人双方签名 登记资料至少保留 3 年 12 发生医疗废物流失 泄漏 扩散应立即向医院相关部门汇报 并采取相应的 紧急处理措施 13 做好职业暴露的防护 医疗废物处理流程医疗废物处理流程 产生医疗废物 损伤性废物 感染性废物 放入专用锐器收集箱 放入黄色收集袋 当班护士负责督促工人密封包装 3 4 满 贴上密封标志及废物标签 交接双方检查 确认包装无破损 无松口 标志清晰完好 交接双方核实无误 护士填写医疗废物交接本登记废物重量 交接双方签全名 交接本保存三年 由物业公司专职人员收集存放 由环卫部门专职人员收集送往指定地点做无害化处理 医疗垃圾分类收集示意医疗垃圾分类收集示意 被患者血液 体液 排泄物污染的 损伤性废物 包括医用针头 缝合针 物品 包括棉球 棉签 纱布等 手术刀 备皮刀 玻璃试管 安瓿等 废弃的血液 血清 使用后的一次性医疗用品 非锐器 及一次性医疗器械 医疗垃圾桶 内套黄色包装袋 黄色锐器盒 四 临床高危操作的职业安全防护指引四 临床高危操作的职业安全防护指引 进行护理操作过程中 可能接触患者血液 体液 患者血液 体液可能飞溅到面部或身体 医务人员手部皮肤发生破损 必须戴手套 戴有防渗性口罩 防护眼镜或面罩 穿防渗透性隔离衣或围裙 破损皮肤用创可贴或胶布保护 操作完毕 必须戴手套 必须戴双层手套 最好避免该项操作 脱手套后即洗手 必要时进行手消毒 锐器伤 针刺伤 预防措施 1 在进行侵袭性诊疗 护理操作过程中 光线要充足 特别注意防止被针头 缝 合针 刀片等锐器刺伤或者划伤 2 使用后的锐器应直接放入耐刺 防渗漏的锐器盒 或者利用针头处理设备进行 安全处置 也可以使用具有安全性能的注射器 输液器等医用锐器 以防刺伤 3 纠正易引起锐器伤的危险行为 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套 禁止用手直接接触使用后的针头 刀片等锐器 禁止用手分离污染的针头和注射 器 禁止用手折弯或弄直针头 禁止用手直接传递锐器 禁止直接接触医疗废 物 4 为不合作的患者进行动 静脉穿剌或抽血时 尽可能与其沟通取得合作 必要 时请他人协助完成操作 尽量减少锐器伤 五 各种血源性传播性疾病职业暴露后的处理指引五 各种血源性传播性疾病职业暴露后的处理指引 各种血源性传播性疾病 艾滋病 乙型肝炎 丙型肝炎 梅毒等 感染者的血液 体液污染了 被污染的锐器刺伤或 割伤医务人员皮肤 皮肤表面 口腔 鼻腔 眼睛 从近心端向远心 立即上报 肥皂液和流 即吐出溅入液 生理盐水 生理盐水 端挤出伤口的血 预防保健科 动水清洗 生理盐水或硼 反复冲洗 反复冲洗 液 禁止挤压 酸溶液漱口 咨询眼科 医师 肥皂液清洗伤口 填写 职业暴露个 流动水反复冲洗 人登记表 75 酒精或 0 5 碘 院感科进行调查 伏消毒伤口并包扎 给予处理建议 处理 追踪 随访 各种血源性传播性疾病职业暴露后报告流程各种血源性传播性疾病职业暴露后报告流程 日 班 夜 班 立即上报 同时报告 立即报告 次日报告 行政总值班 护士长 预防保健科 护士长 科主任 报告 科主任 院感科 护理部 预防保健科主任 护理部 六 配置细胞毒性药物的防护指引六 配置细胞毒性药物的防护指引 实施原则实施原则 1 细胞毒素药物应储存在通风 安全的专用橱柜内 2 专人专区域 集中配置 3 与其他药物同 配药室操作时 先配其它药物 4 配药时使用 锁头 注射器及针腔较大的针头 防止药液溢出 5 药液抽取后置于垫有聚氯乙烯薄膜的无菌盘内备用 暴露后处理暴露后处理 1 在配制 使用和处理污染物的过程中 如果防护用品不慎被污染 或眼睛 皮 肤直接接触到药物时 可采取下列处理流程 迅速脱去手套或隔离衣 立即用肥 皂和清水清洗污染部位的皮肤 眼睛被污染时 应迅速用清水或等渗洁眼液冲洗眼 睛 记录接触情况 必要时就医治疗 2 药物污染的处理 如果药物外溅 应立即标明污染范围 避免他人接触 如果 药液溢到桌面或地上 先做好个人防护后 立即用吸水毛巾或纱布轻轻吸附药液 若 为药粉则用湿纱布轻轻擦抹 将污染的湿纱布置于化学性废物包装袋内 用肥皂水擦 洗污染表面后 再用 75 酒精擦拭 配置细胞毒性药物防护流程配置细胞毒性药物防护流程 认真阅读药物使用说明书 了解药物毒副作用 洗手 穿长袖低渗透的隔离衣 戴帽子 口罩 护目镜 聚氯乙烯手套并外套一副乳胶手套 备工作台 置防护垫 下层防水 上层吸水 一旦污染或操作完毕即更换 割锯安瓿前轻弹其颈部 使附着的药物降至瓶底 打开安瓿时应垫纱布 避免粉末 药液外溢和玻璃碎片四处飞溅或划破手套 溶解药物时 溶媒沿瓶壁缓慢注入瓶底 待药粉浸透后再晃动 以防药粉溢出 瓶装药物稀释或抽取药液时 应插入双针头 抽取药液后 在瓶内进行排气和排液后再拔针 不要将药物排于空气中 抽取药液用针腔较大的针头 所抽药液不超过注射器容量 3 4 抽出药液后放入垫有聚乙烯薄膜的无菌盘内备用 配药后产生的废物放入化学性废物包装袋内 废物量少 可混入感染性废物内 在标签上注明 操作结束后 用水冲洗和擦洗操作台 脱去手套后彻底冲洗双手并行淋浴 七 使用化学消毒剂的防护指引七 使用化学消毒剂的防护指引 实施原则 1 使用之前检查外包装是否完好 仔细阅读说明书 明确注意事项 2 选用的消毒剂 稀释液应当符合国家有关规定 并在有效浓度 使用有效期内 3 选择合适的配制环境 选择宽敞 明亮 清洁 通风良好的环境 4 正确配制消毒液 有严格的配制 使用操作指引及书面记录 配制好的消毒剂 要标识配制时间 有效时间 浓度 配制人签名等 5 准确标识 消毒液名称 浓度 配制时间 失效时间 用途 6 配制过程注意做好职业防护 必须戴 次性口罩 防护手套 如大量配制应穿 防水围裙 必要时戴防护眼镜 穿防护服 7 粉剂 片剂等在溶解过程应加盖 切勿打开观察 使用过程防止消毒液飞溅 溢 出和挥发 8 量具保持清洁或予以消毒 使用化学消毒剂防护流程使用化学消毒剂防护流程 认真阅读消毒剂使用说明 保证配置室宽敞 明亮 清洁 通风良好 洗手 戴一次性口罩 乳胶手套 根据消毒液有效氯的含量 计算出需消毒剂和稀释液的量 按需要盛接溶剂 用量具准确量取所需消毒剂剂量 注意消毒剂勿溅出 或粉剂 片剂 粉剂 片剂溶解过程勿打开观察 将需消毒用物轻放于配好的消毒液中加盖浸泡消毒 将稀释好的消毒液标上名称 有效浓度 配制时间 有效期及盛放的器械名称 配制用物清洗后晾干备用 八 紫外线辐射的防护指引八 紫外线辐射的防护指引 实施原则 1 正确使用紫外线灯 以达到消毒效果及预防辐射的目的 2 开启紫外线灯后人即离开 防止紫外线对人直接照射 3 消毒过程中如进入消毒区域时需关闭紫外线灯 照射完毕后应开窗通风 4 监测时应戴防护眼镜 面罩及防护衣 5 如眼睛因辐射发生眼炎 即到眼科门诊就诊 九 锐器损伤后的血液检测流程九 锐器损伤后的血液检测流程 乙型肝炎乙型肝炎 工作人员发生职业暴露后必须在 24 48h 内完成自身和接触源患者血清 HbsAg 调查 接触后血清学随访检查为 6 个月后检查 HbsAg 完成乙型肝炎疫苗接种后 1 6 个月检查 抗 HBs 医务人员被污染的锐器刺伤后三种情况处理 乙型肝炎 受伤者未接种乙肝疫苗 或接种后无反应者 血清抗 HBs 10mlU ml 接触源患者不明时 接触源患者 HbsAg 接触源患者 HbsAg 24 小时内肌注 HBIG 系统接种乙肝疫苗 接种乙肝疫苗 血清学追踪 受伤当天 观察乙肝感染症状与体征 血清学追踪 3 个月 6 个月 12 个月 观察乙肝感染症状与体征 二 受伤者已接种乙肝疫苗 查 HbsAg 阳性或抗 HBs 10mlU ml 或抗 HBc 阳性者 不需注射疫苗或 HBIG 乙肝免疫球蛋白 三 受伤者已接种乙肝疫苗 查无抗 HBs 反应或仅一年前抗 HBs 10mlU ml 触源患者不明时 接触源患者 HbsAg 接触源患者 HbsAg 24 小时内肌注 HBIG 血清学追踪随防 如受伤者抗 HBs 10mlU ml 加强接种乙肝疫苗 血清学追踪 丙型肝炎丙型肝炎 工作人员发生职业暴露后必须在 24 48h 内完成自身和接触源患者抗 HCV 检查 如 患者抗 HCV 阳性 受伤者抗 HBV 阴性者 于受伤当天 第 3 周 3 个月 6 个月随访 和监测 艾滋病艾滋病 患者 HlV 受伤者 HIV 抗体 血液污染医务 污染的锐器刺 人员皮肤粘膜 伤医务人员 反复用生理盐 从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液 禁止伤口局部挤 水冲洗干净 压或按压 再用肥皂水清洗伤口 并在流动水下反复冲洗 75 乙醇或 0 5 碘伏消毒伤口并包扎 经过专家评估后可立即预防性用药 并进行医学观察 1 年 于受伤当天 4 周 8 周 12 周 6 个月时检查 HIV 抗体 预防性用药的原则 若被 HIV 污染的针头刺伤 应在 4 小时内 最迟不超过 24 小时进行预 防用药 即使超过 24 小时 也应实施预防性用药 对服用药物毒性进行监控和处理 注意观察记录 HIV 感染早期症状 追踪暴露源 HIV 的耐药性 梅毒 梅毒 患者 RPR 和 TPPA 污染的锐器刺伤医务人员 即予实施正规治疗 暴露后第 3 周查 RPR 和 TPPA 二项 注意观察记录梅毒感染早期症 状监控和处理注射抗 梅毒药物 RPR 和 TPPA RPR 和 TPPA 治疗 1 个月 2 个月 6 个月后 治疗 1 个月后复查 RPR 和 TPPA 二项 复查 RPR 和 TPPA 二项 复查 2 3 年 RPR 和 TPPA RPR 和 TPPA 第二章第二章 仪器及设备的安全指引仪器及设备的安全指引 一 中心氧气装置一 中心氧气装置 可能出现的问题 泄露 助燃 不能按需供氧引起患者不适 预防措施 1 经常检查氧气阀有无漏气 定期保养 发现漏气及时通知维修人员修理 2 用氧期间有防火及有氧标志 告知患者及家属安全用氧的重要性及注意事项 禁止 吸烟及使用明火 必须用明火时 应关闭氧气 3 禁止在安全阀装置处黏贴橡皮膏等物 以免流量外套管发生爆裂 4 安全氧流量调节范围 1 10L 分 5 定期检查湿化瓶的外观质量 若色泽透明度明显降低或出现裂纹 气泡等 应及时 更换 6 使用期间湿化瓶装 1 3 1 2 无菌蒸馏水 各导管连接正确 通畅 无漏氧 7 湿化瓶使用后送消毒供应室清洁消毒处理 二 流动氧气筒二 流动氧气筒 1 备用流动氧气筒定位放置 装备齐全 氧气表各部分完好 湿化瓶干燥备用 2 有防火 有氧标志 定期检查氧气储存量 压力均不能低于 0 5mpa 5 公斤 平方厘 米 定期清洁氧气筒气架 用氧后有记录 检查结果记录于登记本并签名 3 使用期间湿化瓶装 1 3 1 2 无菌蒸馏水 各导管连接正确 通畅 无漏氧 氧气 表压力阀保持通畅 4 物品齐全 扳手 吸氧管 棉枝 胶布 登记本 三 超声雾化器三 超声雾化器 可能出现的问题 漏电 流速过快或阻滞引起患者不适 预防措施 1 保持机身干净 干燥 经常进行清洁擦拭 2 应用前正确连接雾化器装置和各管道 确保管道密闭 通畅 调节合适的雾化参数 时间 压力 流量等 3 红灯亮起时要检查原因并改正 水杯内的水不足 药杯穿破 安装水杯位置不准确 浮漂粘连 4 水槽内蒸馏水量视不同类型的雾化器而定 水深须浸没罐底之透声膜 水槽和雾化 罐内切忌加温水或热水 如发现水温超过 50 或水量不足 应关机 更换或加入冷蒸 馏水 5 连续使用雾化器时 中间需间隔 30 分钟 四 电插板四 电插板 可能出现的问题 漏电 预防措施 1 放置的位置安全妥当 2 严禁与水 液体接触 3 保护电源线 4 定期检查维修 五 各种电器设备五 各种电器设备 可能出现的问题 漏电 预防措施 1 专人负责 定期检查性能 电线及插头 确保正常及安全使用 2 将插头拔出后严禁放在有水的地方 要放在干燥稳妥处保存 3 在使用插头前要检查插头是否沾湿 一旦入水不能使用 应通知电工处理 4 应用电子仪器及无线遥控监护仪时 禁止使用无线电话 5 所有电器应先关机 后断电源 6 所有电器禁用消毒液清洁 以免引起损害 六 注射泵六 注射泵 输液泵输液泵 可能出现的问题 故障 损坏 预防措施 1 初次使用注射泵 输液泵 均应仔细阅读使用说明书和接受厂家的操作培训 熟悉 操作程序 参数和报警界限的设定以及故障的排除 2 使用前检查各部分的功能及报警系统 根据需要设定参数和报警界限 3 妥善固定注射泵 输液泵 正确连接线路 按医嘱设定注射 输液参数 4 使用过程中加强巡视 观察注射泵 输液泵的工作状态是否正常 参数是否正确 注射 输液装置是否连接正常 及时处理报警 如管路堵塞 排空 有气泡 电力不足 泵门没关闭等 5 停用注射泵 输液泵时 先关闭电源 再打开装置 拆除输液装置 清洁 整理注 射泵 输液泵 充电备用 6 专人负责 定期检查配件是否齐全 仪器是否完好 功能是否正常 发现故障及时 送维修组或联系厂家维修 七 监护仪七 监护仪 可能出现的问题 漏电 警报 机械故障 预防措施 1 专人负责 定期进行检查及试机并清洁机身 2 应用时严格按规程操作 3 使用时正确设定好监护项目的报警系统参数 4 确保各导线连接正确妥当 5 注意袖带 血氧饱和度监护仪的使用 避免导线扭曲及损坏 6 定期保养 若出现问题及时维修 八 病床八 病床 可能出现的问题 坠床 翻倒 预防措施 1 坠床 床栏固定好 床轮锁好 将床降至低位 2 翻倒 升或降时 要将两旁及床底硬物移开 以免侧重一边 床变倾斜 造成患者坠 床或翻床 九 床栏九 床栏 可能出现的问题 夹伤 松动 跌倒 预防措施 1 夹伤 升降床栏时 注意检查患者体位 避免夹伤 2 松动 注意安全检查 如有松动 立即维修 3 跌倒 拉好床档后 检查是否固定 指导患者正确坐卧姿势 十 床头柜十 床头柜 可能出现的问题 滑动 预防措施 告知患者不要借力扶靠床头柜 以免轮子滑动致摔倒 十一 热水壶十一 热水壶 可能出现的问题 摔坏 烫伤 预防措施 1 平稳放置于床头柜热水壶专用位置 2 每次装水后检查热水壶有无裂缝漏水等现象 及时更换 十二 平车十二 平车 可能出现的问题 撞伤 坠车 预防措施 1 定时检查 保养 2 推患者时注意安全 避开障碍物 3 推患者时应打开两侧护栏 避免坠车摔伤 4 下坡时避免失控 应将患者头部向上 工作人员在下 十三 体温计十三 体温计 可能出现的问题 折断 玻璃剌伤 水银中毒 预防措施 1 折断 使用前检查有无裂痕 摆放动作要轻 向患者讲清注意事项 测肛温时插入 肛测温计动作要轻柔 避免引起患者不适或损伤肛门 直肠黏膜 2 玻璃刺伤 对新生儿 老年智障 精神异常 意识不清 烦躁和不合作的患者不宜 测口温 护士应在旁协助患者测量体温 测完及时收回体温计 3 水银中毒 教会患者使用方法 测口温时 嘱患者勿说话 勿用牙咬体温计 防止 体温计滑落或咬碎 十四 热水袋十四 热水袋 可能出现的问题 烫伤 预防措施 1 水温适宜 清醒合作无感觉障碍者 使用 60 70 的温水 意识精神障碍 感觉迟 钝或障碍 老年 婴幼儿 麻醉未清醒等患者 应谨慎使用热水袋 降低水温至65 岁以上或临床上有跌倒或坠床风险的患者 患者存在高龄 意识不清 运动障碍 视力障碍 服用镇静催眠药物等因素 进行跌倒高危评估 2 对于皮肤感觉障碍 运动障碍 伤口 大小便失禁 心功能不全 休克 昏迷 营养不良 代谢紊乱 高龄 消瘦 水肿等患者 或长期卧床 生活自理能力低下 自我认知障碍的患者进行压疮风险评估 8 护士准确执行医嘱 9 急危重症患者入院 1 入院前 应做好救治准备 尽量安排患者入住监护室或靠近护士站的病室 根据 病情 备齐急救设备 器械和药品 通知医生做好抢救准备 需要手术 输血的患者 及时与相关科室协调和联系 遇突发公共事件时 应主动报告护士长 科主任 护理 部和医教科 或总值班 2 做好急症 危症 重症患者的组织抢救工作 紧急抢救时 疏通过道 安排护士 在电梯口等候 迅速将患者转运至病房 并记录 患者入病区后与护送人员仔细进行 病情 治疗和药品交接 监测生命体征 配合医生抢救 10 做好记录 及时准确 二 出院患者护理指引二 出院患者护理指引 1 接到出院医嘱后先告知患者和家属做好出院准备 待护士再次通知到住院收费处办 理出院手续 护士必须在 24h 内完成患者的全部出院手续 2 正确录入出院医嘱 检查未执行但已经收费的项目予以退款 退药 不得收取患者 出院当天的护理级别费和床位费 检查尚未收费的项目予补收 再定义出院 3 按常规正确确认医嘱并到住院药房取药 向患者或家属发放出院药物及说明药物用 法 用量 可能出现的副作用 注意事项 患者当天的治疗全部完成后 根据患者病 情向其做好出院指导 如饮食注意 功能锻炼等 4 将门诊病历 出院小结交给患者或家属 根据需要为患者提供住院费用清单 若为 医保患者应按照相关的程序办理手续 5 再次告知患者或家属凭押金单 医保患者还需要准备医保本 身份证 到住院收费 处办理出院手续 6 接到患者的出院发票后 护送患者出院 7 患者出院后进行床单位终末消毒 清理床头卡 级别牌 一览表卡 填写 病房交 接班日志 8 书写出院记录 整理病历 三 基础护理工作指引三 基础护理工作指引 1 保持病床单位整洁 各种物品能按患者使用需求摆放整齐 水桶 脸盆 便盆放洗 手间及阳台或床底物架上 设备带上不放任何物品 2 患者每天更换 1 次衣服 每周更换 1 2 次床单 有汗湿或污染时随时更换 湿式扫 床 保持床单平整 无碎屑 3 患者指甲长短适宜 清洁整齐 危重和意识不清患者及幼童不留长指甲 4 保持患者口腔清洁 不能自理者协助口腔护理或给予特殊口腔护理 有义齿者应指 导或协助患者清洁义齿 禁食 危重 昏迷 大手术后 留置胃管 气管切开或气管 插管等患者每天口腔护理至少两次 每次吸痰后须对患者口腔黏膜进行清洁 舌炎或 口腔炎患者 口腔护理增加到 1 次 2h 和每夜 2 次 5 不能闭眼者以纱布遮盖眼部 6 保持患者头发清洁 根据患者病情和头发的情况指导或协助患者清洁头发 一般每 周 1 2 次 7 保持皮肤清洁 病情许可者每天沐浴或床上浴一次 预防压疮的发生 根据病情和 压疮评分给予护理措施 措施得当 8 预防坠积性肺炎 长期卧床者定时翻身拍背 2 小时一次 预防足下垂 9 保持会阴部清洁无异味 不能自理者协助会阴抹洗或冲洗 大小便失禁者及时用温 水清洁并给予适当的皮肤保护措施 如涂上润肤油等 使用便器时避免拉拖推等动作 以免擦伤皮肤 10 根据患者病情和医嘱指导患者饮食 不能自理者协助进食或喂食 对禁食者应告 知患者和家属原因 床头挂 禁食 警示牌 11 不能自理者有安全措施 无护理并发症 烫伤 坠床 拔管 褥疮等 对意识丧 失 谵妄 躁动的患者使用床栏 约束带等保护措施 四 病房送手术患者指引四 病房送手术患者指引 1 核对患者病历与手腕带 询问患者以确认身份 2 查对患者诊断 手腕带 麻醉方式 手术标记 手术区皮肤准备情况 询问患者是 否按交待禁食 有无出现异常的请况 3 测量生命体征 4 更换患者衣服 检查全身皮肤情况 静脉通道情况 检查患者是否取下假牙 饰物 贵重物品是否已保管 5 正确执行术前医嘱 灌肠 留置胃管 尿管 注射术前针 进行相关健康教育 如 术前医嘱需手术室护士执行 要与手术室护士交接班 6 检查带入手术室的物品是否齐全 病历 药物 相关影像资料 特殊用材等 7 填写手术患者核对单 与手术室护士进行双人核对 并签名 8 正确书写护理记录 五 病房接手术患者指引五 病房接手术患者指引 1 协助过床 向麻醉师了解术中情况 核对手腕带确认患者身份 病历 询问患者及 家属 2 检查患者意识 伤口 静脉输液通道 各种引流管道及标识 皮肤受压情况 必要 时予吸氧 测生命体征 按医嘱接引流袋 并妥善固定好各引流管 3 详细检查患者全身情况 意识 生命体征 伤口 引流管道 静脉输液通道 四肢 活动 全身皮肤情况 调节补液速度 整理床单位 环境 4 正确执行术后医嘱 5 向家属 患者简单解释患者目前的生命体征 予相应的心理护理 讲解术后当天的饮 食 体位及相关注意事项 6 核对带回病房物品 如病历 影像学资料 镇痛泵等 核对带回的药品 血制品 名称及数量 7 根据病情评估情况建立相关专科护理评估记录单 书写术后护理记录 六 患者误吸风险评估 预防及处理指引六 患者误吸风险评估 预防及处理指引 一 定义 一 定义 误吸 误吸 指进食 或非进食 时 有数量不一的食物 口腔内分泌物或胃食管反流物不 是全部随着吞咽动作顺利地进入食管 而是进入声门以下气道 显性误吸 指误吸发生后 患者即刻出现刺激性呛咳 气急甚至发绀 窒息等表现 已行气管切开的患者从气管切开处咳出胃内容物及食物也属显性误吸 隐匿性误吸 是指由于疾病 年龄或睡眠等原因 导致咳嗽反射通路受损或迟钝 在 发生少量或微量误吸时 患者当时没有刺激性呛咳 气急等症状 但长期反复发生隐 匿性误吸可导致慢性咳嗽 慢性复发性咽喉炎 肺间质纤维化等病症 误吸高风险患者 误吸高风险患者 指高龄 脑血管疾病和老年智障 咳嗽 多痰 喘息 鼻咽癌放疗 后及使用鼻饲老年患者 患者有既往病史 存在意识 饮食状态 吞咽功能 口腔粘 膜情况等潜在风险因素的患者 二 判断依据 二 判断依据 1 误吸 患者进食时 有食物 口腔唾液或胃食道反流物 逆流进入咽喉腔及气管内 表现为进食后即刻出现刺激性呛咳 气急甚至发绀等表现 2 误吸并发窒息 进食后即刻出现刺激性呛咳 气急甚至发绀等表现 实验室检查 影像学检查 纤维支气管镜检查结果 3 误吸并发肺炎 进食后即刻出现刺激性呛咳 气急甚至发绀等表现 影像学检查提 示肺部出现炎症 实验室检查 纤维支气管镜 4 误吸高风险患者的评估 洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试 RSST 作为床边简易 吞咽功能筛查工具判断吞咽疑有障碍的患者 洼田饮水试验评估方法 洼田饮水试验评估方法 患者取坐位 喝下 30ml 温开水 注意观察记录患者饮水经过 并记录所用时间 记录饮水情况一般分为 5 种情况 见表 同时观察记录患者饮水时 间 有无呛咳 饮水状况等 患者是否出现下列情况 如啜饮 含饮 水从嘴唇流出 边吃边要勉强接着喝 小心翼翼地喝等 并对其进行分级及判断 如饮用一茶匙水就 呛住 可休息后再进行 2 次均呛住属异常 洼田饮水试验结果及判断洼田饮水试验结果及判断 分 级 判 断 可 1 次喝完 无噎呛 分 2 次以上喝完 无噎呛 能 1 次喝完 但有噎呛 分 2 次喝完 且有噎呛 常常呛住 难以全部喝完 情况 若 5s 内喝完 为正常 情况 超过 5s 喝完 为可疑有吞咽障 碍 情况 则确定有吞咽障碍 反复唾液吞咽测试 反复唾液吞咽测试 RSST RSST 具体操作步骤 具体操作步骤 1 被检查者取坐位 卧床患者则抬高其床头 30 取半坐卧位 2 检查者将示指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间 嘱其做吞咽动作 当确认喉头 随吞咽动作上举 超过示指后复位 即判定完成一次吞咽反射 当被检查者因口干难 以吞咽时 可在其舌面上注入 1mL 水 再行吞咽 3 嘱被检查者尽力反复吞咽 并记录完成吞咽次数 高龄者在 30s 内能完成 3 次吞 咽即可 对于有吞咽困难 即使第 1 次吞咽动作能够顺利完成 但接下来的吞咽动作 会变得困难 或者舌骨 喉头尚未充分向前上方移动就已下降 三 三 误吸的预防误吸的预防 1 确定误吸高危人群 高龄 脑血管疾病和老年智障 咳嗽 多痰 喘息 鼻咽癌放 疗后及使用鼻饲患者 2 评估患者病情 特别要注意意识状态 咳嗽反射 呕吐反射及吞咽功能障碍患者 识别误吸风险的高危人群 3 评估患者的吞咽状态和进食功能 4 评估有误吸风险人群食物的种类 黏稠度 软硬度 颗粒大小 是否符合患者预防 误吸的饮食要求 5 监测患者肺部状况 听诊肺部有无痰鸣音 有无气喘 气促 6 确认气管插管或气管的气囊处于充气状态 压力宜维持在 25 30cmH2O 7 保证吸引装置处于备用状态 8 呼吸疾病患者需保持呼吸道通畅 进食前鼓励患者咳痰 宜吸氧 15 30min 以减轻 患者喘息 避免进食时咳嗽 9 正确执行鼻饲护理 1 意识障碍患者 尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分 GCS 9 分患者以及老年 患者鼻饲前宜翻身 并吸净呼吸道分泌物 2 鼻饲前检查和确定胃管或鼻胃管的位置 观察有无插入气道的症状和体征 检查 抽吸物的颜色和 或 pH X 线检查等方法确认导管在胃内 适当延长鼻胃管置入长 度 保证胃管末端达到胃幽门后 3 鼻饲前检查胃内残余量 每 4 小时测定胃内残留量 胃内残余量 150ml 应延 缓鼻饲 如胃内残余量 200ml 暂停鼻饲 4 鼻饲时患者应取半卧位 床头抬高 30 45 避免在患者发生呕吐 腹胀 腹痛 胃潴留时进行鼻饲 5 鼻饲后保持床头抬高 30 45min 不宜立即刺激咽喉部 如口腔护理 口腔检查 吸痰等操作 四 四 吞咽功能障碍患者的护理吞咽功能障碍患者的护理 1 对自理能力缺陷的患者应协助其在床上或下床进食 尽可能保持 90 低头前倾的进 食姿势 低头有利声门关闭 2 每次少量喂食 喂食者应掌握适宜的一口量 避免碎细的食物 尽量提供在吞咽前 能成为团块状 平滑柔软 容易吞咽的食物 片剂药物可研碎后随食物服用 避免使 用液体或流质食物 避开进食黏性大的年糕等食物 水分的摄入应尽量混在半流质的 食物中给予 以减少误吸的可能 3 进食速度要慢 反复吞咽数次 确认口腔中没有残留食物后再进食第二口 4 给瘫痪者喂食时 喂食者坐在患者的患侧 将食物喂在口腔的健侧 以便食物由健 侧咽部进入食管 5 颈椎 胸椎损伤患者不宜抬高床头 需绝对卧床的患者应协助其侧卧或仰卧位 头 偏向一侧 6 进食过程中 观察有无吞咽困难 呛咳 恶心 呕吐 血氧饱和度的改变等 五 误吸的处理 五 误吸的处理 1 患者出现呛咳 呼吸困难时 应停止进食和鼻饲 降低上半身 将患者头偏向一侧 鼓励患者尽快咳出吸入物 协助拍背 并立即吸出口鼻腔及呼吸道的误吸物 2 用负压或纤维支气管镜清除吸入物 必要时在纤维支气管镜下行肺泡灌洗术 3 吸入纯氧或简易人工呼吸气囊通气 若呼吸停止 立即气管插管 插管后先不通气 立即吸引 再行机械通气 4 误吸发生时 如无吸引装置 可采用哈姆立克 Heimlich 急救法处理 哈姆立克急救法 窒息的急救 哈姆立克急救法 窒息的急救 A 神志清醒患者 取站位 救护者从患者背后抱住其腹部 一手握拳 将拇指一侧放 在患者腹部 肚脐稍上 另一手握住握拳之手 急速冲击性地 向内上方压迫其腹部 反复有节奏 有力地进行 以形成的气流把异物冲出 B 昏迷患者 取仰卧位 救护者两腿分开跪在患者大腿外侧地面上 双手叠放用手掌 根顶住腹部 肚脐稍上 进行冲击性地 快速地 向前上方压迫 然后打开下颌 如 异物已被冲出 迅速掏出清理 C 幼小儿童 救护者取坐位 让儿童背靠坐在救护人的腿上 然后 救护者用双手示