膝关节内侧单间室骨性关节炎的临床对照研究.doc

膝关节内侧单间室骨性关节炎的临床对照研究 中国中西医结合外科杂志2019年6月第25卷第3期345膝关节内侧单间室骨性关节炎的临床对照研究宗龙泽，史永涛，白东昱摘要目的比较Oxford膝关节单髁置换（unipartmental knee arthroplasty，UKA）与胫骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎的疗效。 方法回顾性分析Oxford膝关节UKA与HTO治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎的资料，其中UKA组65例，HTO组45例，对2组手术时间、术中出血量、术后3d血红蛋白下降量、住院时间进行比较；采用膝关节侧位片测量股骨胫骨角（FTA）、胫骨平台后倾角（PS）、Insall-Salvati（IS）指数、Blackbume peezh（BP）指数、美国膝关节协会评分（American knee society kneescore，KSS）及视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）比较2组术前、术后3月、术后1年情况。 结果110例均获得随访，UKA组在手术时间、术中出血量、术后3d血红蛋白下降量及住院时间方面均低于HTO组（P0.05）；UKA组和HTO组术后3月、术后1年FTA、PS、IS、BP、VAS、KSS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P0.05）。 结论Oxford膝关节UKA与HTO治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎，前者更具有优势，且安全性高，值得临床推广。 关键词膝关节；单间室骨性关节炎；单髁置换；胫骨高位截骨；对照研究R684.3A1007-6948 (2019)03-0345-05doi10.3969/j.issn.1007-6948.2019.03.020Clinical ControlledStudy of Medial SingleVentricular Osteoarthritisof KneeJoint ZONGLong-ze,SHI Yong-tao,BAI Dong-yu Departmentof JointSurgery,Aff iliated Hospitalof Yanan University,Yanan (716000),ChinaAbstract:Objective Topare theefficacies of unipartmental kneearthroplasty(UKA)and high tibial osteotomy(HTO)in the treatment ofunipartmental osteoarthritis of inner knee.Methods Thedata of UKA and HTO in thetreatment ofunipartmental osteoarthritisof the innerknee wereretrospectively analyzed.The patients were dividedinto UKA group(65cases)and HTO group(45cases),and theoperation time,intraoperative bloodloss,postoperative3d hemoglobindecrease andhospitalization timewere pared.The femoraltibial angle(FTA),tibial platformrear angle(PS),insall-salvati(IS)index,Blackbume peezh(BP)index,American kneesociety kneescore(KSS)and visual analoguescale(VAS)of twogroups werepared beforesurgery,3months aftersurgery and1year aftersurgery.Results Allthe110patientswerefollowed up,and theUKAgroupwas lowerthan theHTO groupin termsof operationtime,intraoperative bloodloss,postoperative3d hemoglobindecrease andhospitalization time(P0.05);in3months aftersurgery and1year aftersurgery,FTA,PS,IS,BP,VAS andKSS scoresof UKAgroup andHTOgrouphad statisticallysignificant differencepared withthose beforesurgery(P0.05）。 见表1。 表1?两组患者一般资料比较组别例数性别年龄（岁）病程（年）受累膝关节男女左膝右膝双膝HTO组45182764.185.932.030.6226193UKA组65293663.425.712.170.73382752/t0.2310.9240.7130.041P0.6970.6640.3050.9801.3?手术治疗?1.3.1Oxford膝关节UKA组选用美国Biomet公司Oxford PhaseIII假体。 仰卧位，腰麻联合硬膜外麻醉。 止血带充气，置于大腿托架上。 髋关节屈曲30，轻度外展。 小腿自然下垂，膝关节自然屈曲角度135。 取髌骨上缘至胫骨结节内侧纵行切口约10cm，逐层切开各层至关节腔，显露内侧间室骨性结构，探查交叉韧带和副韧带的完整性。 行骨赘清理和截骨，膝关节屈曲90，安装胫骨导向器置于胫前，力线杆与胫骨中心线一致。 安装胫骨截骨器，紧贴截骨板完成胫骨平台截骨，截骨厚度取决于胫骨内侧平台破坏程度。 继续保持膝关节屈曲90，标记股骨内侧髁冠状位中线。 用开口锤于髁间窝前内1cm钻孔并插入股骨髓内定位杆，靠近股骨中线上方钻一直径约6mm孔道，插入股骨截骨模块进行股骨后髁截骨。 后髁截骨完毕，根据膝关节屈伸情况采用不同型号，研磨栓插入股骨孔中，并用球形蘑菇钻对股骨髁进行修补。 截骨全部完毕，分别将膝关节屈曲90和20安装胫骨、股骨试样，测量屈曲、伸直间隙。 最后固定胫骨模块于处理好的胫骨平台上，测试假体大小，以膝关节完全伸直、力线正常、髌骨中国中西医结合外科杂志2019年6月第25卷第3期347轨迹良好为假体安置成功。 安置结束，冲洗伤口。 调和骨水泥，安置相应大小的单髁假体及衬垫。 膝关节伸直，保持至骨水泥固化。 含氨甲酸和庆大霉素生理盐水再次冲洗关节腔。 1.3.2HTO取膝关节内侧直切口约5cm，逐层切开各层至关节腔，显露内侧间室骨性结构，探查交叉韧带和副韧带的完整性。 于胫骨平台下方约3cm处平行打入两枚2.5mm克氏针，C型臂透视下确认导针位置及截骨深度。 沿克氏针方向横行截骨并于胫骨结节后冠状位面110双平面截骨，完整保留胫骨内侧皮质约1cm骨性结构。 撑开截骨间隙，放置力线杆。 C臂机透视下见力线杆通过胫骨髁间嵴外侧斜坡处，锁定钛板固定。 含氨甲酸和庆大霉素生理盐水再次冲洗关节腔。 1.3.3术后处理及康复锻炼2组术后常规给予抗炎、镇痛、抗凝等治疗。 术后68h常规低分子钙素钙1/2量皮下注射，24h后低分子钙素钙1支皮下注射。 1周后出院，口服利伐沙班10mg/d，5周后停药。 麻醉苏醒后鼓励患者进行股四头肌主动等长收缩，术后24h拔出引流管并进行屈膝锻炼。 72h拄拐床旁渐进式训练，术后2周弃拐循序渐进行走。 1.4观察指标1.4.1一般指标观察2组术中出血量、术后3d血红蛋白下降量、住院时间。 1.4.2观察指标分别与术前、术后3月、术后1年行下肢全长片、髌骨轴位片、屈膝30、膝关节侧位片，测量股骨胫骨角（FTA）、胫骨平台后倾角（PS）、Insall-Salvati（IS）指数、Blackbume peezh（BP）指数；对术前、术后3月、术后1年进行美国膝关节协会评分（kneesocietyscore，KSS）11及视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）12，并对其进行比较。 1.5统计学处理采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，2组性别、受累关节比较采用2检验，观察指标、VAS评分、KSS评分组间比较采用重复测量的方差分析，组内比较采用配对设计定量资料的t检验；疗效评价采用秩和检验，检验水准=0.05。 P0.05为差异有统计学意义。 2?结果2.1一般指标UKA组手术时间、术中出血量、术后3d血红蛋白下降量和住院时间均低于HTO组（P0.05），具有可比性。 UKA组和HTO组术后3月、术后1年FTA、PS、IS、BP与术前比较，差异均有统计学意义（P0.05）；术后3月、术后1年UKA组在FTA、PS、IS、BP均优于HTO组（P0.05）。 见表 3、4。 表3?两组患者不同时间点各观察指标比较组别例数（n）FTA（）PS（）术前术后3月术后1年术前术后3月术后1年UKA组65183.456.72168.245.07a162.353.16ab9.253.1612.583.47a13.834.02abHTO组65184.666.53174.235.24a170.333.18ab9.313.4211.173.08a12.253.76ab注a与术前比较有显著差异，P0.05；b与术后3月比较有显著差异，P0.05中国中西医结合外科杂志2019年6月第25卷第3期348表4?两组患者不同时间点各观察指标比较组别例数（n）IS（）BP（）术前术后3月术后1年术前术后3月术后1年UKA组651.050.181.330.51a1.470.55ab0.860.210.650.13a0.520.06abHTO组651.04a1.360.45ab0.870.220.710.18a0.620.11ab注a与术前比较有显著差异，P0.05；b与术后3月比较有显著差异，P0.052.3VAS评分UKA组和HTO组术后3月、术后1年VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P0.05）；UKA组均低于HTO组（P0.05）。 见表5。 表5?两组患者手术前后VAS评分比较组别例数VAS术前术后3月术后1年UKA组657.642.263.081.17a2.040.31abHTO组457.822.334.631.52a3.121.21ab注a与术前比较有显著差异，P0.05；b与术后3月比较有显著差异，P0.052.4KSS评分UKA组和HTO组术后3月、术后1年KSS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P0.05）；UKA组均高于HTO组（P0.05）。 见表6。 表6?两组患者手术前后KSS评分比较组别例数KSS术前术后3月术后1年UKA组6551.364.5280.686.92a84.557.03abHTO组4552.074.7271.285.83a79.226.35ab注a与术前比较有显著差异，P0.05；b与术后3月比较有显著差异，P0.053?讨论研究证实13-14，良好的下肢力线重建对人工膝关节置换术后长期疗效起着决定作用。 UKA利于膝关节解剖复制的动力学理念恢复下肢力线，能够保留机体结构的生理活动，可有效缩短术后恢复时间，缩短住院时间，近年来在膝关节内侧OA的治疗中得到了很好的应用。 Squire等15研究报道，Oxford膝关节内侧UKA截骨少、对伸膝装置和髌上囊损伤小、保留前后交叉韧带，翻修难度较低，且利于患者术后快速康复和保留膝关节本体感觉等。 Pongcharoen等16研究发现，UKA在中长期随访中生存率高达97.7%，超过15年的随访中其假体生存率达94%，且患者临床疗效满意。 HTO可以去除股骨内侧髁及胫骨平台内侧缘的骨赘，充分松解内侧韧带及邻近组织，缓解内侧压力，对膝关节内侧OA的治疗不仅能够减轻临床症状。 而且对软骨的修复，能够改善膝关节屈曲活动度，得到临床医生的重视17-18。 该截骨术主要以恢复膝关节的力线、矫正内翻畸形、减轻髌股关节压力，从而延缓关节炎的进一步进展，为患者后续治疗提供有力保障。 临床研究发现19-20，HTO对膝关节内侧OA短期疗效甚好，对远期疗程欠佳。 本研究团队以Oxford膝关节内侧UKA与HTO，对比分析治疗膝关节内侧OA的临床疗效，为临床治疗膝关节内侧OA提供循证医学依据。 Oxford膝关节内侧UKA与HTO对膝关节内侧OA治疗对比分析研究过少。 Ryu等21报道，HTO17年后假体生存率仅65%，远远低于UKA17年后的88%，且HTO较UKA创伤大、术后负重行走迟、翻修较难等。 有学者研究发现，在单个间室KOA治疗中，HTO和UKA均能获得令人满意的结果22。 本研究发现，UKA组在手术时间、中国中西医结合外科杂志2019年6月第25卷第3期349术中出血量、术后3d血红蛋白下降量、住院时间比较均低于HTO组（P0.05）。 通过表 3、表 4、表5可以看出，UKA组均优于HTO组，主要原因在于，UKA手术中严格把握手术适应症和术中判断、畸形的矫正、下肢生物力线恢复、准确的截骨、合适的假体选择、标准的假体置放、关节松紧度的把握及防止假脱位等要点。 对Oxford膝关节内侧UKA，我们有以下体会 （1）术前膝关节MRI评估，利于充分了解外侧间室组织平衡情况及前后交叉韧带完整性。 （2）患者在屈膝位采用内侧小切口主要在于降低髌旁组织的破坏，以免影响假体稳定性。 （3）Oxford术后活动平台，术后内侧副韧带张力大，相应的外翻角度也更大，能够有更大更适合的内侧副韧带张力来减少假体脱位。 但HTO采用力线杆投影照相，严格控制力线外移角度，稍有偏移，术后稳定性明显降低，加重外侧OA发生。 而坚强的内固定在一定程度维持膝关节稳定性，但同时也严重影响术后的早期功能锻炼及日常活动，后期造成膝关节功能性差。 Oxford膝关节内侧UKA能够恢复关节力学和运动功能，有效阻止恶性关节炎发展。 同时，随着假体和器械设计越来越先进，对膝关节内侧OA的治疗具有广阔的应用前景。 参考文献1Glvez I,Torres-Piles S.Innate/inflammatory bioregulationand clinicaleffectiveness ofwhole-body hyperthermia(balneotherapy)in elderlypatients withosteoarthritisJ.Int JHyperthermia,2018,10 (8):1-8.2Eijkenboom JFA,Waarsing JH,Oei EHG,et al.Is patellofemoralpain aprecursor toosteoarthritis?:Patellofemoral osteoarthritisand patellofemoralpain patientsshare aberrantpatellar shapepared withhealthy controlsJ.Bone JointRes,2018,7 (9):541-547.3Abhishek A,Doherty M.Diagnosis andclinical presentationof osteoarthritisJ.Rheum DisClin NorthAm,xx,39 (1):45-66.4McKeever DC.The choiceof prostheticmaterials andevaluation andevaluation ofresultsJ.Clin Orthop,1955,6:17-21.5Marmor L.Unipartmental kneearthroplasty:ten to13year follow-up studyJ.Clin OrthopRelat Res,1988,226:14-20.6Kleeblad LJ,Zuiderbaan HA,Burge AJ,et al.MRI Findingsat theBone-ponent Interfacein SymptomaticUnipartmental KneeArthroplasty andthe Relationshipto RadiographicFindingsJ.HSSJ,2018,14 (3):286-293.7卢明峰，胡广兵，李泽晖，等.LINK固定平台与Oxford活动平台单髁置换治疗膝内侧单间室骨性关节炎的对比J.中国组织工程研究，xx，21 (35)5595-5602.8吕欣，孙智文，张爱民，等.胫骨高位截骨联合关节镜下微骨折术治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎J.中华损伤与修复杂志(电子版)，xx，12 (6)454-458.9王斌，邢丹，林剑浩.骨关节炎诊治指南的临床转化应用J.中华关节外科杂志(电子版)，xx，11 (1)104-108.10Roemer FW,Eckstein F,Hayashi D,et.The roleof imagingin osteoarthritisJ.Best PractRes ClinRheumatol,xx,28 (1):31-60.11Ewald FC.The KneeSociety totalkneearthroplastyroentgenographic evaluationand scoringsystemJ.Clin OrthopRelat Res,1989,24 (8):9-12.12Frazer MI,Sutherst JR,Holland EF.Visual analoguescores andurinary incontinenceJ.Br MedJ,1987,295 (6598):582.13Kumagai S.Optimal treatmentfor rheumatoidarthritis withpanion diagnosticsJ.Rinsho Byori,xx,63 (11):1328-1335.14严建锋,李强,杨宗华,等.单髁置换术与全膝关节置换术治疗膝关节单纯内侧间室骨性关节炎近期疗效的对比研究J.组织工程与重建外科杂志,xx,13 (5):296-298.15Squire MW,Callaghan JJ,Goetz DD,et al.Unipartmental kneereplacement.A minimum15year followup studyJ.Clin OrthopRelat Res,1999,36 (7):61-72.16Pongcharoen B.Outes ofmobile bearingunipartmental kneearthroplasty inmedial osteoarthritisknee withand withoutpreoperative genurecurvatumJ.World JOrthop,2018,9 (9):149-155.17Spitzer E,Ruzbarsky JJ,Doyle JB,et al.A NewPreoperative PlanningTechnique CanReduce RadiationExposure Duringthe PerformanceofMedialOpening-Wedge High Tibial OsteotomyJ.HSS J,2018,14 (3):251-257.18赵自彪，王博，段军富，等.胫骨高位截