循证医学

1 循证医学证据资源及检索 中南大学 刘双阳2015年10月 2 阿司匹林真的能预防大肠癌吗 阿司匹林真的能预防大肠癌吗 阿司匹林真的能预防大肠癌吗 3 4 5 6 问题 这些证据的质量如何 证据的结论是否科学可信 面对如此多的文献 证据 该如何选择 又该相信谁 哪些证据才是高质量的证据有无专门收集高质量证据的数据库 系统或网站 如何才能寻找到高质量的证据 最佳证据 循证医学 7 7 9 循证医学证据资源及检索 二 循证医学证据资源 三 循证医学证据检索 一 循证医学证据概述 10 一 循证医学证据概述 循证医学证据资源及检索 11 2020 3 23 11 一 循证医学基本概念 循证医学的含义EvidenceBasedMedicineEBM遵循科学依据的医学循证医学是有意识地 明确地 审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案 实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据 临床经验和病人的意见 DavidL Sackett 12 2020 3 23 12 一 循证医学基本概念 循证医学的四大原则 基于问题的研究 参考当前最好的证据 关注实践的效果及后效评价 止于至善 循证医学的三大要素 研究证据 可用资源 价值取向 循证医学的两大核心证据要分级 推荐有级别 13 2020 3 23 13 一 循证医学基本概念 循证医学实践的基本步骤提出明确的临床问题 PICO原则系统检索相关文献 全面收集证据严格评价 找出最佳证据应用最佳证据 指导临床实践后效评价循证实践和结果 14 提出明确的临床问题 PICO原则 案例 一孕25周出生的早产儿 出生后30天在其胸骨左缘第2肋间闻及连续性杂音 脉搏增强 医生临床诊断为 动脉导管未闭 PDA 并已给予吲哚美辛 消炎痛 治疗PDA一个疗程 婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸 不便搬动作超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA 提出临床问题 对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重 体重 1000克 早产儿 临床体征诊断PDA的准确性如何 PICOP 依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿I 临床体征C 超声心动图 金标准 O 诊断动脉导管未闭 15 一 循证医学证据概述 16 2020 3 23 16 循证医学证据类型 证据分类方法很多按研究方法 2S证据分类 按研究问题按证据来源按用户需求按证据加工的深度 5S证据分类 17 2020 3 23 17 循证医学证据类型 2S证据分类 原始研究证据 一级来源证据 Studyevidence二次研究证据 二级来源证据 Secondaryevidence 18 2020 3 23 18 循证医学证据类型 2S证据分类 原始研究证据 一级来源证据 Studyevidence 直接以人群 患者或健康人 为研究对象 对相关问题进行研究的第一手数据 经统计学处理 分析 总结而形成的研究报告 常用研究方法有观察性研究和试验性研究 试验性研究随机对照试验 RCT 临床对照试验 CCT 交叉试验 cross overtrial 自身前后对照试验 itselfbefore aftercontrolledtrial 叙述性研究 descriptivestudy 观察性研究队列研究 又称前瞻性研究 cohortstudy 病例对照研究 又称回顾性研究 case controlstudy 横断面调查 cross sectionalstudy 病例分析 caseseries 病例报告 casereport 19 随机对照实验 RandomizedControlledTrials RCT 必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实验 对试验组与对照组同时进行登记和随访研究 病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程 例如随机数字表 采用类似掷硬币法 奇偶数法 病人社会保险号 病历号等技术进行分组的伪随机及准随机过程都不是真正的随机对照实验 只能算是临床对照试验 循证医学证据类型 2S证据分类 20 2020 3 23 20 循证医学证据类型 2S证据分类 二次研究证据 二级来源证据 Secondaryevidence 指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上 经严格评价 整合处理 分析总结而形成的研究报告 常见的有 系统评价Meta分析实践指南卫生技术评估 21 2020 3 23 21 循证医学证据资源 系统评价 SystematicReview 与Meta分析是针对某一具体临床问题 全面搜集相关文献 并从中筛选出符合标准的 运用统计学的原理和方法 对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献 Meta分析是一种定量系统评价 例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗当时地位不明确 存在争议有meta分析明确表明 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人 循证医学证据类型 22 2020 3 23 22 23 临床实践指南 clinicalpracticeguidelines 针对特定的临床问题 经系统研究后制定发布 用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件 曾使用过的同义词 方案 protocol 实践政策 practicepolicy 临床政策 clinicalpolicy 实践参数 practiceparameter 规则标准 algorithmstandard 临床路径 clinicalpathway 循证医学证据资源 25 2020 3 23 25 卫生技术评估 HealthTechnologyAssessment 是对卫生技术的技术特性 安全性 有效性 效能 效果和生存质量 经济学特性 成本效果 和社会的适应性 法律 伦理 进行评价 为决策者提供合理选择卫生技术的证据 循证医学证据类型 27 Studies原始研究 Syntheses综述 Synopses精要 Summaries总结 Systems系统 2020 3 23 随着新的研究证据的出现及时更新 通过电子病历自动将病人状况与系统中的相关信息进行关联 目前这种资源很少 如 ClinicalEvidence Dynamed Uptodate 等 一般不免费 单篇一次研究或二次研究证据的简要描述 如 bandolier ACPJClub 某个临床问题多个独立研究证据的综合评价 如Cochrane系统评价等 循证医学证据类型 5S证据分类 二次研究证据 28 一 循证医学证据概述 目前 医学证据的分级标准比较多 医学研究中证据分级和推荐强度的演进 中国循证医学杂志 2008 8 2 127 133 一文对此进行了梳理 证据分级 30 2020 3 23 30 英国牛津五级证据分级 治疗部分 表6 1 12001牛津证据分级与推荐意见强度 治疗 预防和病因 大样本多中心RCT或收集这些RCT所做的系统评价 单个大样本多中心RCT 设有对照组的临床试验 无对照组的系列研究 专家意见 描述性研究和病案报告 美国纽约州立大学证据金字塔 九级法 5S证据分类中的证据分级 证据可靠性从高到低依次为系统总结精要综述 系统评价 研究 33 循证医学证据资源及检索 二 循证医学证据资源 三 循证医学证据检索 一 循证医学证据概述 34 2020 3 23 34 原始研究证据 一级来源证据 Studyevidence二次研究证据 二级来源证据 Secondaryevidence 期刊文献数据库 ClinicalTrials TRIP等循证搜索引擎 期刊文献数据库 二次研究证据数据库 TRIP等循证搜索引擎 循证医学期刊 二 循证医学证据资源 系统评价类数据库指南类数据库技术评估类数据库循证医学期刊证据总结类循证医学搜索引擎 二 循证医学证据资源 36 系统评价类数据库CochraneLibrary CDSR 被PubMed收录CRDdatabase CARE 2015年起被PubMed收录EBMR 循证医学评价数据库 由OVID公司提供 37 Cochrane图书馆 主要包括 Cochrane系统评价全文库 Cochrane有效评价文摘库 Cochrane临床试验登记中心库 Cochrane评价方法学文献库 卫生技术数据库 HealthTechnologyAssessmentDatabase HTA NHS经济学评价文献库 NHSEconomicEvaluationDatabase NHSEED 等数据库 证据类型原始研究 随机对照试验 临床对照试验二次研究 系统评价 技术评估 经济学评价特色 Cochrane系统评价质量最高 38 二级来源证据 指南专门数据库美国国立指南数据库 NationalGuidelineClearinghouse NGC 英国NICE加拿大临床实践指南数据库 CMA 新西兰临床实践指南研究组NZGG苏格兰大学校际间指南网络 SIGN 39 美国国立指南数据库 Nationalguidelineclearinghouse NGC NGC是一个提供临床实践指南和相关证据的数据库 由美国卫生健康研究与质量机构 美国医学会 美国卫生健康规划协会联合制作 建立于1998年 收录有来自全世界310个机构发布的2400多篇指南 http www guideline gov特色 指南的比较 指南的合成 在指南数据库中指南数量最多 40 卫生技术评估专门数据库CRDdatabase HTA资源 目前世界上有一些知名的卫生技术评估的组织 许多都有自己的网站 从中可以下载评估报告的全文或摘要 INAHTA 国际卫生技术评估机构网络NIHRHealthTechnologyAssessmentProgramme http www hta ac uk 证据总结类数据库 以BMJ临床证据在线 clinicalevidence CE 为代表 还有PIER Uptodate等 BMJ临床证据在线 循证医学期刊ACPJournalClub 1994 2008年的资源被PubMed收录Evidence basedmedicine 2006 2015年的题录被被PubMed收录 循证医学搜索引擎数据库 以TRIP和SUMsearch为代表 TRIP 收录内容包括精要 临床问题 系统综述 北美 欧洲 其他指南 对照试验 重要的原始证据 扩展的原始证据 病例报告等SUMsearch www sumsearch org 收录DARE Pubmed NGC等数据库资源 44 循证医学证据资源及检索 二 循证医学证据资源 三 循证医学证据检索 一 循证医学证据概述 数据库的检索最佳证据的检索与选择 三 循证医学证据检索 46 二 数据库的检索 47 临床问题阿司匹林真的能预防大肠癌吗 P 病患或疾病 大肠癌 colorectalcancer I 干预措施 阿司匹林 aspirin C 比较 O 结局 预防 prevent 检索策略的构建从这四方面考虑 P I一般要考虑进来 C O可取舍 48 二 循证医学证据检索 49 Cochrane图书馆 Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品 50 51 Thecochranelibrary的检索服务 browseSearchAdvancedsearchMedicalTermsSearchManager 52 Advancedsearch 54 Medicalterms 55 SearchManager 56 二 循证医学证据检索 57 检索方式 基本检索 高级检索 点击可以按多种方式浏览 点击可获系统提供的指南合成 NGC http www guideline gov 58 NGC 高级检索 提供年龄 临床专业 指南类别 所采用的工具 评价证据所用的方法 分析证据所用的方法 用户群 制作单位 性别等方面的选择 59 利用NGC的search方式查找阿司匹林预防大肠癌的实践指南 aspirinoracetylsalicylicacid colorectalcancerorcolorectalneoplasmsorcolorectalcarcinomaorcoloncancer 60 二 循证医学证据检索 61 TRIPDatabase TRIPDatabase Tripdatabase的检索方式SearchAdvancedsearchPICOsearchRapidreview 62 colorectalcancerorCecalcancer andaspirin 63 点击可获取pubmed资源 点击可获取原文 64 65 每个单词逻辑与 每个单词逻辑或 词组检索 排除 逻辑非 66 colorectalcancer aspirin Prevent orincidenceorsurvivalormortalitay 67 68 69 二 循证医学证据检索 70 如何利用期刊论文数据库检索循证资源 使用有关循证检索服务检索没有有关循证检索服务的检索系统 将 证据类型 作为检索课题中的主要概念 将其与其它概念结合起来检索 如 检索阿司匹林预防大肠癌方面的系统评价概念组配阿司匹林and大肠癌and系统评价 71 通过PubMed检索循证医学资源 循证特别检索服务特殊检索服务PubMed的检索结果界面的 articletypes 过滤器设计了 ClinicalTrials Meta Analysis PracticeGuideline RandomizedControlledTrial guideline等证据类型有关的类型ClinicalQueries 临床提问 72 73 74 aspirinColorectalcancer 检索结果界面的 articletypes 过滤器 75 ClinicalQueries 临床提问 76 通过CBM检索循证医学资源 循证特别检索服务检索结果界面的 循证文献 限定检索 文献类型 77 78 数据库的检索最佳证据的检索与选择 三 循证医学证据检索 80 最佳证据的检索与选择 最佳证据的检索总体思路 应用证据重在证据的质量 检索用时能短则短 检索到符合要求的或能供实际工作参考的证据即可 检索步骤明确临床问题及问题类型选择合适的数据库 先从二级来源证据开始 再一级来源证据 81 最佳证据的检索与选择 最佳证据的选择按 证据的的可靠性分级 来选择证据 同为系统评价 Cochrane系统评价优先一般的系统评价 找到可靠证据即可 82 Cochranelibrary结果 83 CRDdatabase检索结果 84 Tripdatabase的检索结果 1 85 Tripdatabase的检索结果 2 86 NGC结果