人工膝关节置换术前准备与术后护理、康复

人工膝关节置换术前准备 与术后护理、康复,随着人们生活水平的不断提高对自己的生活质量提出了更高的要求。过去对各种膝关节疾病如骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等临床对症治疗缓解症状即达到医患共识的治疗目的。但近几年随着医学科学的发展及人们生活质量的高要求，不仅要求解决膝关节的疼痛，还要使得病变的膝关节恢复到和正常人一样的功能。人工膝关节置换的出现使这种要求和愿望变为现实。,手术适应症,1）膝关节各种炎症性关节炎 包括类风湿性关节炎骨性关节炎、血友病性关节炎、 2）少数创伤性关节炎； 3）胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎 4）少数老年人的髌骨关节炎 5）静息的感染性关节炎（包括 结核） 6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病,手术适应症,人工膝关节置换的最佳年龄应是6070岁，随着现代人工关节技术的不断发展及手术技术的提高，关节置换的年龄有年轻化的趋势。年龄并非膝关节置换首要考虑的问题，而是根据病人健康状况和膝关节病变程度来决定,在下列情况时，禁忌行人工全膝关节置换术：（1）膝关节周围肌肉瘫痪；（2）膝关节已长时间融合于 功能位，没有疼痛和畸形等症状。根据我们的手术经验，严重屈膝挛缩畸形（大于60度）、严重骨质疏松、 关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌症。,手术禁忌症,人造关节手术的优点与缺点,该方法的主要对象是：在末期不仅是软骨，甚至骨头也被磨损的患者；或者是末期的70岁以上的患者。手术的方法是： 将关节内已被磨损了的上下骨的表面削去10mm左右的厚度 。然后将制成关节形状的金属和塑料人工关节镶 嵌在上下骨上面。 膝关节的人造关节手术开始于1960年，这种手术方法已被确定。该项手术当然也要有经验十分丰富的医生来进行 。该手术是优秀的手术，它能够使不能活动的关节变成活动的关节。但手术一旦失败。这种先进技术失败后弥补方法很少。,优点,1）对膝骨性关节炎病情恶化，变形严重的患者也可以实施手术 2）手术治疗期较短，约一个月左右 3）关节疼痛基本上可以完全除去,缺点：,1）人造关节跑步、凳山这类运动要有影响。 2）手术后的膝关节弯曲程度通常略大于直角 3）术后过了10-15年骨和人造关节之间会有松动 4）人工关节感染的治疗非常困难 5）人工关节磨损及松动也是术后产生疼痛 6）价格昂贵，一般老百姓不能承受,术前准备,1） 选择有条件的医院进行膝关节置换术手术2） 详细了解病史及发病情况，是否有其它内 科疾病或手术史3） 系统的术前检查以了解总体健康状况4） 拍摄负重位膝关节正侧位全长X线片， 了解膝关节病变情况及下肢力线5） 术前模板测量；估计应选的假体的大小,术前准备,6） 预存自体血或准备异体血 7） 停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物，如 曾服用过激素，了解用药时间及剂量 8） 治疗体内的慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等 9） 戒烟酒 10） 训练如何使用手拐及在床上进行大小便11） 手术前应用抗生素,人工膝关节置换的类型:,目前应用最普遍术后远期效果最好的是全膝关节置换，即置换全部的股骨、胫骨关节面和/或髌骨。膝关节假体的类型有多种，目前有全髁型人工膝关节、旋转式铰链人工膝关节，由医生根据病人情况选择应用。,人工膝关节置换的类型:,全髁型人工膝关节的适应症 适用于韧带基本正常的患者。 在切除关节人工关节置换时， 藉关节周围软组织的松解和适当切除骨质来恢复侧副韧带的紧张度。骨质疏松、骨和韧带严重破坏以及明显畸形时均不适用。,旋转式铰链人工膝关节的适应症,适用于膝关节强直或严重损害同时并有或不并有侧副韧带损害的老人患者，或有多关节损伤、不能进行剧烈活动的较年轻患者。股骨下端或胫骨上端良性肿瘤或低度恶性肿瘤。,术后处理:,1） 术后伤口会放有负压引流将伤口内的出血引出，防止伤口积血感染，一般放置2448小时后拔除。2） 下肢抬高放于一软垫上固定以减轻疼痛并有助于下肢血液回流，防止下肢血栓形成和肿胀。3） 静脉注射一些必要的抗生素以预防感染。,术后处理:,4） 在护理人员的帮助下拍背并咳嗽，以排除肺部痰等分泌物。5） 术后23天拔除引流管后拍片，应用关节被动活动器（CPM机），被动练习关节活动，根据病人情况选择可下床练习站立和行走活动的时间并练习使用手杖。6） 一般术后两周拆线出院。,人工膝关节置换术后的并发症:,1） 感染：包括皮肤感染和伤口深部感染；置换时应用含庆大霉素的骨水泥固定假肢。术前术后应用抗菌素。2） 血栓：下肢血栓较多见，绝大部分可以治愈；抬高患肢、慎用止血药及控制用药时间。3） 神经血管损伤；见于解剖结构不清或畸形严重的病例；4） 骨折；术中骨折多见于严重骨质疏松病人，术后骨折多由外伤引起；5） 假体松动；多发生于关节置换术后远期。假体松动后疼痛或关节功能不佳需要再次手术；6） 心、肺、脑并发症较少见，但严重时可危及生命。,人工关节置换的术前护理,心理护理：首先应考虑病人的主观要求，一般关节置换术的病人都经过长久的考虑，他们要求手术能解决行走疼痛，要求发 问关节的活动，护士应该根据病人的年龄、职业、生活要求、智能等进行详细解释手术目的、效果。手术后如何防止脱位及加强指导下的功能锻炼作为术前谈话的内容，使病人对疾病和治疗有初步的认识，有利于术后功能锻炼的配合。,人工关节置换的术前护理,了解病史：了解病人以往的过敏史、药物史，以往手术史及对麻醉的不良反应，病人心、肝、肾功能情况。,人工关节置换的术前护理,皮肤准备：严格备皮，注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围皮肤的条件，如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术。病人要洗全身澡，局部皮肤反复擦洗，剪去趾（指）甲，人工髋关节置换术术前必须避免作患侧肌内注射，避免可能产生的感染灶。,人工关节置换的术前护理,预防性抗生素的应用：预防性抗生素应在手术开始前使用，抗生素给予的量和类型各不相同，早期感染往往革兰氏阳性菌占主导地位，常用的抗菌素有先锋类药物及合成青霉素，手术前静脉注入广谱杀菌剂而不是抑菌剂，常于术前23日开应用，亦有人主张术前23小时开始静脉滴入抗生素是维持血中抗菌素浓度的最有效的方式。,人工关节置换的术前护理,床单准备：床边备吸引器、吸氧设备、床上需置大海绵垫，铺橡皮单，备齐皮肤牵引用物。人工膝关节置换术的病人，常伴有不同程度的股四头肌萎缩，为实现术后改善膝关节稳定的目的，术前必须指导病人作股四头肌操练，帮助病人掌握锻炼方法，具体步骤可嘱病人作下肢足背屈练习。或护士手掌按压股四头肌嘱病人作肌四头肌静力性收缩，坚持每日3次，每次1015分钟，循序渐进。,术后护理(早期:术后13天）,观察伤口渗血情况 观察意引注流管情况观察病人情绪变化观察足背动脉搏动，观察皮肤感觉 做好麻醉苏醒期的护理,术后护理(早期:术后13天）,饮食指导 预防并发症的护理深静脉血栓的形成疼痛引起的心脑血管功能异常麻醉后并发症,康复训练,被动为主 主动为辅 持续CPM理疗,主动练习,踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次23分钟，每小时23次。,主动练习,伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持510秒,主动练习,坐位辅助屈膝练习：下地后开始, 坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止,主动练习,足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。,中期（术后4天1周）,护理观察饮食指导预防并发症：感染康复训练：完全主动练习，部分负重下地活动,在前三天练习的基础上，增加如下练习,每隔两小时510下,每两小时练习十分钟。,晚期（术后8天2周）护理观察病人情绪变化功能锻炼情况伤口情况体温变化,饮食指导 康复训练：完