流行病学实验性研究

综合康复护理模式在老年性痴呆患者中的应用研究 目的：探讨老年性痴呆患者的康复护理模式。 方法：选自我院60例轻、中度老年性痴呆患者随机分成观察组和对照组各30例，观察组给予综合康复护理，对照组给予常规护理。采用简易智力量表（MMSE）、常识-记忆-注意测验量表（IMCT）和日常生活活动量表（ADL）对两组进行量表的评定，3个月为一个周期，共4个周期。 结果：MM8E、IMCT和ADL在两组得分均有统计学差异（P0.05或P001）。结论：综合康复训练护理摸式可以提高老年性痴呆患者的整体智力、认知水平和生活活动能力，值得推广应用。,1.以上的课题研究属于哪种流行病学研究方法？是观察法？实验法？数理法？2.该课题研究的对象是怎样分组的？属于成组设计还是配对设计？3.该课题研究是否设有对照？属于什么类型的对照？,教学大纲1.掌握实验流行病学的概念，类型2.熟悉实验流行病学的特点、原则、优缺点。3.了解实验流行病学研究的设计及实施。,第三节 实验性研究,一、概述,1.定义：流行病学实验研究又称为实验流行病学，是指研究人员按照随机化的原则，将研究对象随机分为实验组和对照组，然后实验组给予某种实验措施，对照组不给予这种实验措施，通过随访观察一段时间后，再对实验组及对照组的观察结局进行比较，并据此得出结论。,第三节 实验性研究,2.流行病学实验研究特点,研究对象必须是来自一个总体的抽样人群； 设立对照； 研究对象分组遵循随机化原则； 干预措施是人为施加的； 属于前瞻性研究，即由“因”及“果”的研究。,实验性流行病学研究的基本原则对照的原则 ：设立对照是为了比较，使研究有比较的基础。随机化的原则：研究对象必须随机地分配到实验组或对照组，两组对象必须要有可比性盲法的原则：研究者或者研究对象不明确干预措施的分配。,3.主要类型 根据研究目的和研究对象分为临床试验、现场试验和社区试验三种类型 临床试验（clinical trial）以病人个体为单位进行分组并施加干预措施，用于评价药物或治疗方案的效果，也还可用于观察药物的不良反应。,现场试验（field trial）在某一特定的环境下，以自然人群为研究对象，干预措施实施的基本单位是个体，常用于评价疾病预防措施的效果。 社区试验（community trial）以社区人群整体为干预单位，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。,现场试验：冻干水痘减毒活疫苗的安全性和保护性效果研究,选取5000名未患过水痘、流行性腮腺炎等传染病，未接种过水痘、麻疹等疫苗，无接种禁忌症的3-9岁的儿童，将其随机分为两组，实验组接种新疫苗-冻干水痘减毒活疫苗，对照组接种MM联合疫苗，比较两组水痘发病率。,社区试验：社区干预对高血压和脑卒中预防效果的评价,在北京、哈尔滨、长春、郑州、长沙、银川6城市选择2个不相邻、人口约为1万人的社区，分别为干预社区和对照社区，对社区中的居民进行危险因素的基线调查、体格检查。调查后，对干预社区采取综合干预措施（包括医生定期对高危人群的管理治疗，健康教育)，对照社区不予干预措施。结果评价：比较两个社区研究对象的血压、BMI的变化，高血压患病率、脑卒中的患病率。,4.主要用途验证假设评价疾病防治效果,二、研究设计与实施,（一）研究对象的选择遵循原则：对欲施加的干预措施有效的人群，如某病的易感人群；干预对其无害的人群，如老年人、儿童和孕妇等不应作为新药临床试验的研究对象；预期发病率较高的人群，如某病的高危人群；能将实验坚持到底以及依从性好的人群。,（二）确定实验现场现场人群流动性小，要相对稳定，并要有足够的数量可以满足研究样本量；研究的疾病在该地区要有较高的发病率；研究某种疫苗的免疫效果时，应选择近期内未发生过该病流行的地区；实验地区要有较好的医疗卫生条件和较完善的疾病登记报告制度等。,（三）确定样本含量（四）设立对照标准疗法对照（或称阳性对照）：如最常用的疗法 安慰剂对照（或称阴性对照 ）：无药理作用的物质，如生理盐水。交叉对照 ：如甲组先用试验药，过一段后再用对照药，而乙组的用药顺序是相反的。互相对照：自身对照（前后对照）：治疗前与治疗后的比较历史对照：与前人的研究，历史的研究比较空白对照：对照组不接受任何处理,（五）随机化分组 ：包括随机抽样和随机分配。（六）盲法的应用：能有效地减少或消除由于研究者和研究对象主观因素所产生的观察性偏倚。单盲：研究对象不知分组情况。双盲：研究对象、 观察者不知分组情况。 三盲：研究对象、 观察者、资料收集处理者不知分组情况。,四、优缺点,（一）优点流行病学实验研究遵循随机化原则，将研究对象随机分配到实验组和对照组，提高了两组可比性。实验流行病学研究为前瞻性研究，不存在回忆偏倚，检验假设的能力强于队列研究。有助于了解疾病的自然史。,（二）缺点对实验设计及实验条件的要求较高，难度较大。由于研究对象所处的环境、状况、条件等收到人为控制，因而可能影响实验结果的外推。有时会涉及医学伦理道德问题。流行病学实验研究由于随访观察时间较长，因此失访难以避免。,综合康复护理模式在老年性痴呆患者中的应用研究 目的：探讨老年性痴呆患者的康复护理模式。 方法：选自我院60例轻、中度老年性痴呆患者随机分成观察组和对照组各30例，观察组给予综合康复护理，对照组给予常规护理。采用简易智力量表（MMSE）、常识-记忆-注意测验量表（IMCT）和日常生活活动量表（ADL）对两组进行量表的评定，3个月为一个周期，共4个周期。 结果：MM8E、IMCT和ADL在两组得分均有统计学差异（P0.05或P001）。结论：综合康复训练护理摸式可以提高老年性痴呆患者的整体智力、认知水平和生活活动能力，值得推广应用。,1.以上的课题研究属于哪种流行病学研究方法？是观察法？实验法？数理法？2.该课题研究的对象是怎样分组的？属于成组设计还是配对设计？3.该课题研究是否设有对照？属于什么类型的对照？,母婴床旁护理模式的 临床效果探索,方法 ：将120名产妇分为实验组及对照组各60人，对照组按传统护理模式护理，而实验组实施母婴床旁护理模式(各项护理操作及健康教育由专科护士在床旁完成)。出院前统计两组产妇健康教育知识、护理技能掌握情况，调查产妇及家属对护理工作的满意度。,结论 采用母婴床旁护理模式可以提高护理工作满意度及护理工作质量，同时让产妇、家属掌握母婴保健知识与保健技能，提高了母婴生活质量。,结果 实验组产妇健康教育知识达标率及新生儿护理技能掌握情况均明显优于对照组，差异有统计学意义(p0.05)；实验组产妇及家属对护理工作满意度也明显高于对照组 (P0.05)。,护理模式与产后抑郁症的相关性研究,目的 探讨产科护理模式与产后抑郁症相互关系。方法 对观察组218例实施以产妇为中心的护理模式，努力改善产妇的社会心理因素，对照组218例实施传统护理模式，比较两组产妇的社会心理因素，将两组产妇产后抑郁症发生率进行比较。结果 以产妇为中心的产科护理模式，产后抑郁症发病率为5.5%，对照组发病率18.3%，经统计学分析，P0.01，差异具有统计学意义。结论 以产妇为中心的护理模式与传统的护理模式相比，更能改善产妇的社会心理因素，明显降低产后抑郁症发病率。,流行病学的目的是预防疾病。为了达到这个目的，我们有必要首先了解疾病是怎样发生的。只有了解疾病发生的原因，才能对疾病做出正确的诊断和有效的治疗，才能有效预防和控制疾病。,第十八章 病因探索,教学大纲要求,1.掌握病因的概念及与因果关系推断标准。2.熟悉病因模型、病因研究方法，Mill准则。3.了解病因概念的发展过程,第一节 病因概念,一、病因的定义 病因定义的发展,鬼神、上帝、天意,金,木,水,火,土,人,活的传染物,Lilienfeld病因定义,唯心主义病因论（迷信阶段）,朴素唯物主义,生物学病因的萌芽,病因定义的发展,病原微生物,单一病因说,多病因说,单一病因学说,多病因学说,德国19世纪著名细菌学家发现炭疽菌和结核菌1905年获得医学诺贝尔奖,Robert Koch (1852-1885）,Koch法则,每一例病人体内都可以通过纯培养分离到该病原体；在其他疾病患者中没有发现该病原体；该病原体能够使实验动物引发同样的疾病；被实验感染的动物中也能分离到该病原体。,从大量的临床和流行病学观察发现，即使是传染病，单一病因学说不能解释传染病发生流行的原因。单一病因学说过于偏重病原体的致病作用，忽略了机体和环境的作用。对非传染病，对单一病因学说不能解释疾病发生的原因。20世纪以来，许多学者提出，疾病的发生不是单一病因引起的，而是多个病因引起的。,多病因学说：,Lilienfeld定义（现代流行病学病因定义) ： 病因：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。,利林费尔德（1920-1984） 约翰霍普金斯大学流行病学教授,流行病学一般将病因称为危险因素，或者决定因素，含义是指能使疾病发生概率升高的因素。,大多数疾病由多因素所致，如研究仅考虑单因素，结果必定是片面的，许多重要因素将会被忽略。相应的防控措施也应该是综合性的针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采取措施，就可能降低疾病发生率。,二、病因模型,病因模型：用简洁的模式图表达病因与疾病间的关系。,(一）三角模型：亦称为流行病学三角。该模型认为疾病的发生是宿主、环境、病因（动因）三要素共同作用的结果。三要素，各占等边三角形一个角。三者相互作用，保持动态平衡，机体为健康状态；其中某要素发生变化，平衡破坏，机体将发生疾病。,该模型有助于我们认识疾病发生的基本条件,（二）轮状模型,也称车轮模型，强调宿主与环境的密切关系。将环境分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核。各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化，如先天性代谢异常的遗传核较大，而麻疹的宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分较大。,（三）病因网络模型,多方面的病因相互存在联系，串起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。它提供因果关系的完整路径。其优点是表达清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因果关系，能有效地指导疾病的有效防控。,肝癌发病的病因链和病因网模型示意图,多因多果,多种因素引起多种疾病的发生,单因单果,一种因素仅引起一种疾病的发生,多因单果,多种因素导致一种疾病的发生,单因多果,一种因素可以引起几种疾病的发生,因果关联的联系方式,（一）单因单果,传统的单病因学说认为一种因素只能引起一种疾病或结果，而且该疾病或结局只能由该因素引起。在病因研究中这种因果联系几乎是不存在的，既使应用于传染病也不能成立，如暴露于病原体机体不一定会发病，因为传染病的发生还与机体的免疫力有关。,（二）单因多果,即单一因素可引起多种疾病或结果。这些疾病通常不是由单一病因所致。如高血压可引起冠心病和脑卒中等，但冠心病和脑卒中并非仅仅由高血压引起。,（三）多因单果,即多种因素引起一种疾病或结果，这些因素可以独立引起一种疾病或结果，也可相连在一起或协同引起一种疾病或结果。如肥胖、高能饮食等可以引起糖尿病，吸烟、高血压等可以引起冠心病。,（四）多因多果,即多种因素引起多种疾病或结果。这种模型结合了单因多果和多因单果的特点，较真实的反映了事物之间的联系。目前研究倾向于多因多果模式，但多种病因之间作用通常是十分复杂的，可能是独立作用、协同作用或拮抗作用。,第二节 病因研究的方法病因研究的基本步骤：用描述性流行病学方法研究疾病的分布。根据疾病分布的特点，运用逻辑推理建立病因假设。用分析流行病学方法检验病因假设实验流行病学方法验证病因假设。病因推断。,分析描述性研究所得出的三间分布的资料 发现分布的差异 寻找出可疑因素 再进行逻辑推理 形成病因假设常用的逻辑推理是Millls 准则： 包括以下逻辑推理方法：求同法、求异法、共变法、类推法和排除法。,一、建立病因假说,（一）求同法（method of agreement） 指在发生相同事件的不同群体之间寻找共同点。如： 某一地区发生沙门氏杆菌引起的食物中毒，发生中毒的有不同的人群：学生、教师、工人，这些人中吃过可疑食物者发病，没有吃过者不发病。这些人群中的患者都吃过那种可疑食物就可能是有毒食物。,（二）求异法（method of difference） 也称同中求异，在相似的事件中或群体中找不同点。 如： 在发生与不发生地方性甲状腺肿的地区，人口、气候、风俗、饮食习惯等情况无明显差别，唯一不同的是发生甲状腺肿的地区饮用水中碘含量要明显低于不发生该病的地区。因而提出饮水中的碘可能是甲状腺肿的病因假设。,（三）共变法（method concomitant variation） 指某因素出现的频率和强度发生变化，某病的发生的频率与强度也随之发生变化，则该因素很可能是该病的病因，事件与该因素有剂量反应关系。 如： 随着吸烟量（剂量）的增加，肺癌的优势比（OR）或相对危险度（RR）也增加，肺癌死亡率增加，即呈共变或剂量-反应关系,所以支持吸烟为肺癌的病因。,（四）类比法： 疾病分布与病因已明的疾病的分布特征相似，推测两者有共同的病因。 如： 探索大骨节病与硒之间关系：研究发现，克山病 与硒有联系，而大骨节病与克山病分布相似，推测硒与大骨节病之间有关系。,（五）排除法（method of exclusion） 通过对假设的排除而产生假设的方法。进行病因假设时可能会同时产生几个病因假设，此时根据客观资料和相关知识，逐一排除，最难排除或没有可排除依据的某一因素可能就是病因。,病因研究的基本步骤：用描述性流行病学方法研究疾病的分布。根据疾病分布的特点，运用逻辑推理建立病因假设。用分析流行病学方法检验病因假设：病例对照研究与队列研究实验流行病学方法验证病因假设：人为地施加干预因素，并控制了混杂因素，实验组与对照组具有很好的可比性，所以结果具有很强的说服力。病因推断。,不同研究方法的因果关系论证强度比较,第三节 病因推断,一、排除虚假关联与间接关联1. 虚假关联 也称人为关联，指本来两事件不存在统计学上的关联，但由于研究过程中某些偏倚或机遇，使得两者之间表现出统计学上的关联。 原因：对照选择不当、观察指标不客观、样本代表性不强或存在其他偏倚等。,2.间接关联（继发关联） 两件事件本不存在关联，但由于两事件都与另一因素有关，从而导致两事件间有了统计学上的关联。为了避免与间接因果关联混淆，现改称继发关联。如：老人白发和癌症的发生都多，如果研究白发和癌症之间的关系，很容易得出两者在统计学上有关联，但这是继发关联。,二、判断因果关联,因果关联：某一事件的频率或性质的改变，会引起另一事件的频率或性质的改变，这种情况下，如果前者为暴露因素，后者为疾病，则暴露因素为疾病的原因，它们之间的联系属因果联系。在排除了虚假关联和间接关联后，才能进行因果关联进行判断。因与果在时间上应是先后相随，空间上是相伴存在。,因果关联的推断标准（Hill准则）,联系的时间顺序联系的强度（RR或OR）剂量反应关系联系的可重复性联系的合理性实验证据分布的一致性联系的特异性,二、因果联系的判定标准,（一）联系的时间顺序从时间的先后顺序来看，因在前，果在后，这在病因判断中是唯一要求必备的条件。（二）联系的强度联系强度越大，则该研究因素与疾病之间为因果联系的可能性越大。,（三）剂量-反应关系在可疑因素为定量或等级资料时，如果人群发生某病的危险性随着暴露剂量和强度的增加而增大，称该因素与疾病的发生存在剂量-反应关系。 （四）联系的可重复性即不同研究者在不同时间、地区、人群中所得出的结果具有一致性。,（五）联系的合理性即可疑因素与疾病的联系可以用现有的理论知识加以解释，至少不应当违背。 （六）实验证据实验证据一般来源于动物实验和人群试验性研究。,（七）分布的一致性即疾病与可疑因素在时间、地区和人群中的分布状况相一致。（八）联系的特异性指特定因素导致特定疾病，该疾病必然由该因素引起。联系的特异性多见于传染病，对于慢性非传染性疾病，联系的特异性并不明显。,Hill标准的综合判断,关联的时间顺序是必需满足的；关联的强度、关联的可重复性、剂量反应关系及实验证据有非常重要的意义；其他标准可作为参考。在因果关系的判断中，并不一定要求8条标准全部满足。但满足的条件越多，则其因果关联成立的可能性越大。,三、病因判断标准应用举例,（一）吸烟是肺癌的病因推断归纳：1.关联的可重复性：许多国家重复研究数百次，结果一致性 很好。2.关联的时间顺序： 吸烟发生在肺癌之前，潜伏期几年至数十年。3.关联的强度： 吸烟与肺癌关联强度 在312倍。4.剂量反应关系： 研究表明，吸烟量越大，吸烟时间越长，肺癌发病率、死亡率越高。,5.实验证据：不吸烟或戒烟时间长，肺癌发病率明显下降；动物试验，给狗吸烟，结果狗患肺癌。6.关联的合理性：香烟中烟雾和焦油化学物质如苯并芘、砷等是致癌物质。,（二）,幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡,1982年澳大利亚医生Barry Marshall 和 Robin Warren发现了幽门螺杆菌与胃溃疡的因果关联，获得2005年诺贝尔奖。,关联的时序性,幽门螺杆菌感染早于十二指肠溃疡的发生,前瞻性队列研究：随机抽样既往无上消化道溃疡的2416人，随访11年，有感染者发病率4.7%，无感染者中发病率1.7%，p0.01.,关联的强度,综合多项研究表明幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡间存在着强的关联性，OR值可达416,美国夏威夷的病例对照研究发现：幽门螺杆菌感染者发生十二指肠溃疡的风险是没有感染者的4倍（95%CI：1.114.2）,我国的一项病例对