根除HP新进展

根除HP新进展,黄陂区人民医院呼吸消化科 彭理平,目 录,一、幽门螺杆菌的研究进展史二、与胃肠内外疾病的关系三、幽门螺杆菌的流行病学与传播方式四、HP根除适应症与诊断根除标准五、国内及美欧诊疗方案六、序贯疗法七、补救治疗方案八、儿童HP感染诊疗及其他,幽门螺杆菌的研究进展史,人类对幽门螺杆菌的认识有非常长的历史，1906年就在人胃内发现有螺旋体，1924年发现在胃内发现有尿素酶的活性，直至1982年澳大利亚学者Warren 和Marshall首先从人胃黏膜中培养出幽门螺杆菌，并断定其与胃十二指肠病相关以来，已有近30年了。,根除HP新进展,HP感染与胃癌、胃炎、消化性溃疡等一系列疾病有密切关系。【引自高文 胡伏莲幽门螺杆菌与胃肠道外疾病】一、与胃肠外疾病的关系：1、幽门螺杆菌与心脑血管疾病2、高血压3、中风4、偏头痛二、幽门螺杆菌与自身免疫性疾病1、干燥综合症2、原发性硬化性胆管炎和胆汁性肝硬化3、自身免疫性甲状腺炎与糖尿病,根除HP新进展,三、幽门螺杆菌与皮肤病1、慢性荨麻疹2、酒糟鼻四、其他与幽门螺杆菌感染有关的疾病1、缺铁性贫血2、肝硬化病人的高氨血症3、儿童与胎儿生长发育迟缓4、胆血症、非胃部MALT淋巴瘤、支气管扩张等,根除HP新进展,一、幽门螺杆菌与下列胃肠内疾病有密切关系（一）胃炎（二）消化性溃疡（三）胃癌（四）胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤二、与幽门螺杆菌关系不确定的胃肠内疾病（一）功能性消化不良（二）胃食管反流【幽门螺杆菌感染的基础与临床 胡伏莲 周殿元】,根除HP新进展,幽门螺杆菌的流行病学 我国属于发展中国家，HP感染率高，我们用集成分析法对接收内镜检查用活检组织学检测HP的13篇论文3519例资料进行分析，HP感染率为61%， 属世界上感染地区。【幽门螺杆菌的流行病学 李瑜元 胡品津】,根除HP新进展,幽门螺杆菌的传播方式的途径至今尚未完全明了，但大多数研究认为人是唯一传染源，人与人之间是唯一传播途径，在医疗过程中器械受HP污染引起传播应受到重视。,根除HP新进展,幽门螺杆菌的传播方式【幽门螺杆菌的流行病学李瑜元 胡品津 】1、粪-口； 2、口-口； 3、胃-口,根除HP新进展,由于其感染人那群数量巨大，并严重威胁着人类健康。检测发现并根除HP是消除这些疾病隐患、提高生活质量的必要手段。专家提示：以下几类人群必须及时治疗、根除HP：1.患有较重的慢性胃炎患者；2.消化性溃疡患者；3.早期胃癌者或有胃癌家族史者。,表：2007年庐山共识HP根除适应症 HP阳性疾病 必须 支持消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用非甾体消炎药NSAIDS 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 其他HP相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎 胃增生性息肉、Menetrier病）个人要求治疗 ,HP感染的诊断标准-2003年桐城共识,按以下方法诊断阳性者可诊断HP现症感染：1、胃粘膜组织快速尿素酶实验、组织切片染色、HP培养三项中任一项阳性；2、C13、C14UBT阳性；3、HPSA检测（单克隆法）阳性；4、血清HP抗体检测阳性；,13C尿素呼气试验的原理由于HP具有内源性、特异性的尿素酶，可将尿素分解为NH3和CO2，CO2在小肠上端吸收后进入血液循环并随呼气排出，让受检者口服13C标记的尿素后，如果胃中存在HP感染，就可以将13C标记的尿素分解为13C标记的CO2。因此可以诊断为HP 感染。由于13C没有放射性，尿素也是人体内正常成分，所以应用起来安全可靠。我院的13C试验室设在呼吸消化科病房。,表132-5 幽门螺杆菌的诊断试验 试验 敏感度 特异性 说明快速尿素酶试验 89%-98% 93%-98% 需作内镜组织学检查 93%-99% 95%-99% 需作内镜培养 77%-92% 97%-100% 需作内镜血清学试验 ELISA 88%-99% 86%-95% 不宜用于随访门诊快速试验 94%-96% 88%-95% 价廉，快速13C或14C尿素呼吸试验 90%-100% 89%-100% 适于诊断及随访 【注：该表引自美国21版希氏内科学】,HP感染的根除标准-第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告 首选推荐非侵入性技术，在根除治疗结束至少四周后进行。符合下述三项之一者可判断HP被根除；1、C13/C14 UBT阴性；2、HPSA检测（单克隆法）阴性；3、基于胃窦、胃体两部位取材的BUT实验均阴性。,目前国内多采用7天疗法，但国内有报道10天疗程疗效优于7天、14天又优于10天。一线治疗方案-2007年庐山共识,表133-3 治疗幽门螺杆菌感染有效的抗微生物治疗法 幽门螺杆菌治疗药 【注：该表引自美国21版希氏内科学】 疗法 药物1 药物2 药物3 说明 疗法,Maastricht-2005共识报告制定的根除HP感染治疗推荐,克拉霉素耐药率15%-20%是不应该经验性使用克拉霉素或应进行治疗前克拉霉素药敏使用的阈值。在处理HP感染中，甲硝唑药敏试验不是常规必须，其药敏实验需进一步标准后才能推荐。应用PPI（标准剂量 每天2次）、克拉霉素（500mg 每天2次）、阿莫西林（1000mg 每天2次）或甲硝唑（400或500mg 每天2次）三联疗法，14d疗程比7d更有效。作为首选治疗方案，PPI-克拉霉素-甲硝唑组合略优于PPI-克拉霉素-阿莫西林组合。,根除HP新进展,在一段时间内因其HP根除率高、不良反应少、依从性等特点而作为首选方案。但近年来随着HP不断产生的耐药问题，PPI、克拉霉素、阿莫西林联合治疗方案，HP的根除率已下降到80%以下。 因此寻找一各高效、无不良反应的方案迫在眉睫。,根除HP新进展,据意大利者Vaira等对300例患者的随机双盲研究显示，10日序贯疗法HP根除率（89%）明显高于传统三联疗法（77%）。基于这一研究成果，提出了10d序贯疗法在5d诱导期中应用质子泵抑制剂（PPI）常规剂量Bid，在联合阿莫西林1000mg Bid，在接下来的5天中，就用了PPI常规剂量Bid，替硝唑500mg Bid，和克拉霉素500mg Bid的三联疗法。,序贯疗法,根除HP新进展,为何序贯疗法可以得到更高的HP根除率，其确切机制尚不清楚。可能的原因有：细菌能够产生克拉霉素的流出通道，将药物快速转出细胞外，阻止克拉霉素与核糖体的结合。而阿莫西林作用于细菌的细胞壁，经一阶段的阿莫西林治疗能通过破坏细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，故可能提高了第二阶段克拉霉素的治疗。因此，前半个疗程的阿莫西林能够预防随后应用克拉霉素的耐药。另外高的HP根除率也有可能是应用了替硝唑，替硝唑与甲硝唑相似，但具有更长作用时间。、,幽门螺杆菌治疗失败的补救治疗方案,定义：停药4周后C13呼气试验仍为阳性的患者判定为根治失败。用2006年5月全国科研协作组制定的“HP补救治疗方案”C组序贯疗法再次治疗， C13呼气试验作为疗效判定；,根除HP新进展,补救治疗方案的原则-2007年庐山共识,1、四联疗法（PPI鉍剂两种抗生素）；2、较大剂量甲硝唑（0.4g,3次/d）；3、呋喃唑酮耐药性低；4、对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药；,根除HP新进展,各方案均为2次/分，疗程7天或10天，对于耐药严重的地区，可考虑延长疗程至14天以增加HP根除率，但不要超过14天。在治疗过程中必须密切观察药物不良反应。对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月或半年），合细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下次治疗HP根除率。或作HP培养，根据药敏结果指导治疗方案。【2007年庐山共识】,根除HP新进展,另外对于HP阳性但无胃肠道症状，或胃镜检查阴性的患者，可暂不予治疗。若强烈要求治疗者，也可抗HP治疗。【2003年桐城共识HP根除适应症】 对于HP阴性是否需要抗