医学论文-环渤海地区潜水减压病治疗现状和对策.doc

医学论文-环渤海地区潜水减压病治疗现状和对策目前，全国共有氧舱3700多台，氧舱数量和治疗患者的人数均居世界前列。其中，不到10%的氧舱用于潜水减压病的治疗，且主要分布在沿海开放城市。环渤海地区是中国北部沿海的黄金海岸，环绕渤海及部分黄海沿岸，由丹东、大连、营口、盘锦、锦西、秦皇岛、唐山、天津、沧州、滨州、东营、潍坊、烟台、威海、青岛等15个城市和地区组成。近年来，该地区海上养殖业发展迅速，为地区经济建设做出了重要贡献，由此而来，该地区也是潜水减压病的多发地区。临床实践证明，高压氧对某些疾病具有独特的疗效，特别是在急救医学中起着重要的作用。目前高压氧治疗疾病的种类已达100余种，涉及临床各个学科，尤其在减压病、心脑血管、感染、中毒、气栓症等疾病治疗方面应用更为广泛。减压病（DCS）发生的原因主要有以下几种：潜水作业（实际潜水或加压舱中模拟潜水）、高气压作业（隧道高气压作业或沉箱作业）与失事潜艇艇员离艇脱险上浮，以及飞行员乘坐非加压座舱飞机升空速度过快过高；或在高空时加压座舱的密封性发生故障，突然泄压；或在低压舱中模拟飞行上升高空（上升高度11700m，如不及时吸氧，DCS发病率可达50%）。我军的常规潜艇和核潜艇保持着良好的安全记录，造成失事而艇员离艇脱险上浮的事件仅有2次，也做好了严格的潜水减压安全措施，没有发生减压病事件；我军的潜水员、海军陆战队两栖侦察中队、特战队等特勤部队在进行水下作业时，严格执行潜水作业安全规则，并及时加压治疗，迄今为至，尚未发生过严重的减压病事件；飞行员患减压病也仅发生在飞机发生事故后才可能发生，这种情况非常少见。因此，目前，减压病主要发生在沿海各城市，如福建、广东、青岛、烟台、大连等地，从事潜水作业的人逐渐增多，主要从事捕捉鱼虾、打捞沉船、海上救援等，很多地方可以看到潜水员的身影，潜水减压病的发生作为一种职业风险就存在于他们之中，对于民间没有组织和单位的潜水人员来说尤为明显和突出。这些民间潜水人员片面追求经济效益，劳动强度大，忽视潜水作业安全规则，盲目增加下潜深度和水下作业时间，同时反复潜水作业，而又不设停留站直接上升出水或仅凭经验设定停留站，致使溶解于体内的大量空气不能安全释放，导致大量气泡累及脑、脊髓、肺等，引起减压病发病人数逐年增高，患者出现呼吸困难、皮肤瘀斑、关节疼痛、肢体瘫痪、头痛、眩晕、大小便失禁、昏迷甚至死亡。所以，研究环渤海地区潜水减压病的治疗现状，提出解决办法已成为航海医学界一个重要的科题。1环渤海地区潜水减压病治疗现状1.1医院级别及分类据不完全调查(通过网络查询55家、电话咨询42家和同行介绍28家等方式)，环渤海地区共有氧舱70多家，其中，山东沿海城市有30多家，河北省有5家左右，天津市有16家，辽宁省有不到20家。其中，二级甲等以上医院占50%，二级乙等以下医院占35%，个人诊所、私人承包等占15%。1.2科室一般情况环渤海地区共有高压氧医务人员360多名，平均每家医院有4.3名高压氧医务人员，其中，医师平均不到1.5名，大部分医师由心血管内科、神经外科改行而来，少部分由神经外科、急诊等科转行而来，或者兼职，从医学院校毕业就从事潜水医学，且接受过良好的潜水医学进修教育的主要集中于解放军第406医院（大连）和401医院（青岛）。氧舱建于上世纪80年代的有2家(406医院和401医院)，占5.7%；约53家建于上世纪90年代后期，占70.2%；其余的建于本世纪初的，占24.1%。设立专科病房约占30%，平均实际展开床位5张；实际展开床位大于20张的不超过5家。401医院的海空勤科是青岛唯一对航海人员进行疾病防治研究的专科中心，拥有规模和功能一流的高压氧舱群；406医院海潜科是沈阳军区高气压治疗中心，新建的加压舱群已投入使用，该舱群是目前国内所建造的压力范围最大，用途最广的大型组合舱群，由五个舱室组成，分别具备1.0Mpa潜水减压舱、医用空气加压氧舱和负压舱三种功能。可满足潜水减压病的救治、高压氧的治疗与抢救和飞行员模拟训练及高空减压病的治疗。1.3治疗情况大多数医院主要开展减压病、CO中毒及其后遗症、神经性耳聋、脑血管病、缺氧性脑病等的治疗，少部分医院根据自身优势，开展治疗糖尿病足、有害气体中毒及其后遗、烧伤、创伤、股骨头坏死、颅脑损伤、植皮手术后、结核性脑膜炎、自闭症、抑郁症、失眠症等。利用高压氧治疗减压病时可以在舱内开展抢救、输液等操作的占到52%，对危重减压病患者有陪舱人员的占到55%。1.4治疗方案在调查的医院中，用于潜水减压病治疗的主要以海军医学研究所减压治疗表（潜水医学附表17）、第二军医大学海军医学系7810治疗方案、前苏联减压治疗表（简称“苏表”）和美国减压治疗表（简称“美表”）为主，其中“苏表”主要用于重症减压病患者1，海军医学研究所减压治疗表应用最为广泛。1.5科研方向从中国期刊数据库（1980年至2008年）检索到有关潜水减压病的文献339篇，主要研究目标为临床病例的治疗观察，环渤海地区约占9.3%，其中大部分论文的发表以几家医疗机构（401医院、406医院等）为主，正在进行潜水减压病研究的不到6%，与其它科室合作开展其他临床病例观察的约占34%。2存在的主要问题2.1潜水员潜水知识贫乏，严重违反潜水规则近几年,在经济利益的驱动下,从事潜水的人数逐年增加，绝大多数潜水人员来自贫穷山区，为了改善生存状况拼命干活赚钱，未经过正规潜水技术培训,对于潜水医学常识几乎一无所知,更谈不上对减压重要性的理解2。同时，捕捞海产品的潜水人员是按捕捞量计算报酬的，养殖场的老板不承担潜水员出事后的任何责任。不少人在从事12次潜水作业后即发生严重减压病。很多潜水员盲目增加下潜深度，延长水下作业时间仅凭感觉，在一次潜水中连续进行多次反复潜水，而在最后出水时又严重违反减压规则(反复潜水有严格的特定减压方案)。我们曾遇到1名潜水人员,着自携式轻潜装具下潜至45m,共反复潜水9次,水下停留总时间2h,每次仅用35min减压出水(而按要求,最后一次出水减压时间不应少于2h46min),导致脑、脊髓型严重减压病,经抢救虽保住生命但终生残废,目前仍瘫痪在床。这样的悲剧，每年夏秋季节大连地区总会有5-10例。2.2潜水装具简陋，维修保养不到位潜水装具简陋、陈旧，缺少专业技术人员维修、检测，供气中断等事故较为常见，被迫不减压出水和放漂现象屡见不鲜。据了解,仅辽宁省长海县地区平均每年发生此类事故者不少于10人次。2.3缺少技术指导，缺乏医疗保障在潜水作业过程中,缺少专业技术（包括潜水技术及潜水医学保障)人员指导选择正确的减压方案,导致很多潜水员出水均为严重减压不当。作业现场附近又缺少加压舱,或者有加压舱但又缺乏相应的诊疗配套设施、设备、医务人员和技术人员，没有科学、规范、适当的治疗措施，发病潜水人员往往不能得到及时、有效、合理的加压、吸氧、对症等有关治疗，经常贻误了治疗最佳时机，或者因为治疗措施不当造成严重的后遗症。2.4不进行定期体检，缺少自我保健意识大多数潜水人员为节约开支，或者对所从事专业的危险性缺乏足够的认识和重视,不定期进行体检和加压锻炼。部分人员即使已患轻型减压病,也不清楚，更谈不上及时进行加压治疗。潜水员大多为外地打工者，劳动强度大，生活单调苦燥，工作前1天，很多人有酗酒、睡眠不足等不良生活习惯。2.5盲目追求经济效益，对新技术缺乏科学管理和应用目前，部分医疗机构盲目追求经济效益，对新技术缺乏科学管理和应用；有些医疗机构在并不具备条件的情况下上了高压氧，对疗效缺乏科学的判断，以致部分高压氧医务人员为了科室和个人眼前利益，过分夸大疗效，什么病都敢用来治疗，将病人当作试验的工具。其次，潜水医学的进修学习主要集中在海军医学研究所和第二军医大学海医系，一个是基础研究单位，另一个是教学单位，其临床治疗接触很少，同时，进修费用高昂，机会不多，也在一定程度上制约了该专业的发展；部分医疗机构受经费困扰，医务人员很少有机会参加学术会议，致使各医疗机构专业发展不平衡。另外，高压氧科医务人员和技术人员普遍配备不齐，导致明知要保持治疗连续性，却因人手不够而在周末中断，严重影响了潜水减压病患者的最佳治疗时机；由于人员少，一些需要陪舱治疗的却无法安排医务人员陪舱，大大地增加了医疗风险，降低了对病人生命健康安全的保障；高压氧治疗价格低廉，客观上导致了不科学的利用，并形成恶性循环。2.6收费不合理，医德医风差 部分医疗机构管理不到位，导致乱收费、私收费现象时有发生，医务人员缺乏人文精神，对患者缺乏关爱，医患关系紧张，这对高压氧医学这门新兴学科的发展构成了严峻的挑战。3思考和对策高压氧医学是一门年轻的学科，与临床应用的飞速发展相比，高压氧医学的基础理论研究相对滞后，文献报道亦缺乏有力对照，特别是对于潜水减压病的治疗研究更为明显，表现为经验总结较多，系列基础研究少。高压氧在生理、病理条件下对机体各组织产生的效应，以及不同治疗方案对疾病转归的影响等都有待进一步系统地深人研究。3.1加强和完善行政执法，确保法规制度的贯彻执行3.1.1救捞局和各级海事机构要加大执法力度。中华人民共和国潜水员管理办法于1999年8月27日发布执行，救捞局负责潜水员的培训、考核、发证管理工作，各级海事机构依照本法负责有关执法工作。要加大打击非法雇用无合法执业资格的潜水员从事作业的责任双方，严格执行持“潜水证”上岗作业的制度；要加强潜水知识培训，确保潜水员能够及时得到培训，要结合病例对潜水员进行潜水医学常识教育,使他们树立自我保护意识；要加强对潜水作业区比较集中地区的监管，比如海产品集中养殖区、沉船打捞区等潜水作业区；在潜水作业区设立专门办公地点，为潜水员培训、考核、发证等管理工作提供方便；严格控制下潜深度和水下作业时间，尽可能杜绝反复潜水。如果要进行反复潜水，必须由专业人员指导选择特定的减压方案；加强专业技术人员的资格准入和责任追究制度的建立，提高潜水装具专业维修人员和水面工作人员的综合素质,避免人为潜水事故发生。3.1.2医疗卫生部门在潜水人员较集中的海区,应指定潜水医学专业技术人员，负责潜水人员的保健，定期组织加压锻炼和体检，督促潜水员养成良好生活习惯，指导减压方案的选择和减压病的现场急救；在作业现场附近的医疗机构合理配置加压舱主相应的医务人员和技术人员，使减压病能得到及时治疗；路途较远的潜水作业点，要与有加压舱的医疗机构医师加强沟通联系，必要时可通过电话会诊,指导现场抢救；要加强对潜水医学专业技术人员的资格认证和继续教育工作，提高其医疗技术水平。3.1.3劳动保障行政部门,要加强劳动合同法的执行，确保潜水人员得到应有的医疗、生活等保障。对非法用工单位非法使用潜水作业者造成伤亡的，要依照工伤保险条例相关规定，给予潜水作业者合理的医疗保障、生活补助和相应的赔偿。3.1.4物价部门要合理定价高压氧不同项目的收费标准，合理收费，加强检查，以保证整个学科的健康发展。3.2规范管理，提高准入门槛高压氧医学是一门特殊的学科，它具有不同于一般治疗的特性，当病人处于高压氧舱内，需要有专业特长、熟练的医护人员和技术人员和其进行更多、更有效的交流，需要畅通的科学治疗流程。医务人员一定要有足够的责任心，不能让病人被关在舱里窒息死亡的悲剧重演；不能因为技术人员的疏忽导致一些本可以避免的事故发生。同时，在高压氧广泛运用于临床之际，我们也应该看到，不应盲目扩大高压氧适应症范围。国外对高压氧适应症的把握远较国内严格。在诸多目前疗效可靠的适应证之外的疾病，高压氧的效果尚未得到公认。另外，在鼓励探索新的适应证时，还要注意其本身具有的毒副作用，尤其要重视长程高压氧治疗中慢性氧中毒的防治，可采取适当的预防措施，如给予抗氧化剂等，有助于防止其发生。在运用高压氧治疗的同时，要注重综合治疗措施的实施，全面整体地运用各种医疗手段，确保患者顺利康复。因此，应当加强对高压氧诊疗项目的管理。定期加强对加压舱技术状态、安全性的检查；加强对从事高压氧治疗的医务人员、技术人员执业资格的认证，完善继续医学教育，定期检查督导；合理配置人员，保证能够开展连续的医疗工作；强化对高压氧诊疗项目的申批，没有治疗能力的医疗项目要严禁开展。3.3制定潜水减压病诊疗规范，提高临床诊疗的科学性医疗护理操作规范目的是使临床诊断、治疗、护理工作做到标准化、规范化、科学化；使医务人员的临床工作有章可循、有据可依。这将有利于提高广大医务工作者的综合素质；有利于提高医疗质量；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于加速我国卫生事业的现代化进程；有利于提高广大人民群众的健康水平。目前，潜水减压病还没有出台权威、科学的医疗护理操作技术规范，影响了整个专业救治水平的提高。当前，潜水减压病的救治理论已基本完成3,4。心理干预5、功能训练等新治疗理念的引入，也极大地提高了高压氧治疗的效果。3.4陪舱制度应成为高压氧学科的核心制度一般来说，潜水减压病一次高压氧治疗的时间大约在1d以上，以采用原苏联加压治疗表（简称“苏表”）为例：苏表 = 2 * ROMAN II方案：治疗压力0.8M Pa，治疗总时间25h30min；苏表III 方案：治疗压力0.8M Pa，治疗总时间31h43min；苏表 = 4 * ROMAN IV方案：治疗压力1.1M Pa，治疗总时间38h47min。这样的患者很多还有肺气压伤、双下肢截瘫、浅表感觉障碍、大小便潴留等症状，病情变化迅速，需要及时进行对症治疗；疗时常常出现病情变化，一旦患者出现问题，应及时处理；此外，患者及家属看到医护人员在氧舱里，也会有安全感6；再次，即使在舱内出现了意外情况，只要有医生在场，也会避免或减少纠纷。因此医护人员陪舱十分必要，对危重潜水减压病患者来说更是如此。所以，陪舱应成为高压氧学科的核心制度。3.5高扬医学中的人文精神，建立和谐的医患关系自古以来，医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。在中国古代，医学被称为“仁术”，医生被誉为“仁爱之士”；道德是医学的本质特征，医学工作的特