肺栓塞的诊断与治疗新进展

2014肺栓塞的预警和诊断与治疗,华中科技大学同济医院心内科 国家卫计委及教育部重点学科 郭 小 梅 ,肺栓塞的预警和现代诊断与治疗,定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结,AHA大面积肺栓塞,急性肺栓塞伴低血压（收缩压90 mmHg持续至少15分钟或需升压药物为维持，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓( 心率40 次/min 伴有休克) 等,次大面积肺栓塞,PE不伴体循环低血压，有右心室功能障碍或心肌损伤右心室功能不全至少包括以下一项： 1.右心室扩张（超声心尖四腔示右室内径与左室内径比值0.9 或右室收缩功能障碍; CT 示右室与左室内径比值0.9 ; 心电图新发完全性或不完全性右束支传导阻滞，胸前导联ST 段抬高或压低、T 波倒置 2. N末端Pro-BNP 500 pg /ml 3. BNP 90 pg /ml心肌损伤具备以下至少一项 肌钙蛋白I升高 （0.4ng/ml） 肌钙蛋白T升高（0.1ng/ml）,肺栓塞的预警和现代诊断与治疗,定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结,流行病学：死亡率,美国年发病63万人， 20万人死亡，约70未能及时确诊，10在发病1小时内猝死最新前瞻性研究显示急性PE的致死率约为30%。若及时诊断死亡率7，否则远期死亡率为60高危PE的短期死亡率20，反复肺栓塞年死亡率高达45,大面积肺栓塞死亡率,ICOPER： 急性肺栓塞患者收缩压90mmHg，90天内死亡率高达：52.4% 收缩压正常的患者死亡率为：14.7%MAPPET： 急性肺栓塞住院患者死亡率： 血流动力学稳定：8.1% 心源性休克为：25% CPR：65%,肺栓塞的预警和现代诊断与治疗,定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结,危险因素,原发性和继发性两类：分别占20%及80 %任何可以导致静脉血、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素长时间卧床肥胖下肢麻痹的神经系统疾病恶性肿瘤激素替代治疗及服用避孕药年龄:80岁以上人群的PE发病率是50岁以下人群的8倍PE的危险因素同VTE,50%VTE伴有无症状PE, 70% PE有VTE,原发性肺栓塞抗凝血酶缺乏:蛋白C、蛋白S低先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异因子缺乏,吸烟,高血压或代谢综合症,我院190例患者的科室分布情况,肺栓塞的预警和现代诊断与治疗,定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结,临床症状,表现多样(症状多少、轻重不一)，缺乏特异性突发呼吸困难（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咳嗽（20%37）咯血（11%30）晕厥（11%20%）心悸（10%18）,呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（78%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音(23%),临床体征,临床表现,根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层,血浆D - 二聚体（D-dimer）动脉血气分析心电图 排除价值胸部X线平片超声心动图螺旋/电子束CTPA核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影（PAA）磁共振成像（MRPA）,确诊方法,特殊检查,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,伴有巨型T波肺栓塞,肺栓塞的预警和现代诊断与治疗,定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结,PE患者诊疗流程图,PE救治绿色通道包括院前120、当地医院或中心医院的急诊内科、 CCU尽早再灌注治疗:120 院前溶栓,诊断线索,原因不明的突发性呼吸困难、紫绀，伴有颈静脉怒张，胸痛或上腹痛，尤其在活动后突然发病且呈进行性加重者 原因不明的晕厥，伴有严重呼吸困难、颈静脉怒张、大汗、血压下降病因不明的进行性肺动脉高压或右心衰竭如P2明显亢进和三尖瓣区收缩期杂音、颈静脉怒张等体循环瘀血征象等 心电图呈SQT表现，或突然出现电轴右偏、胸前导联QRS波呈顺钟向转位，或右房右室肥大、右束支传导阻滞表现者；胸前导联巨大T波倒置 血气分析有低氧血症、低碳酸血症者 超声发现四肢深静脉血栓形成者 不怕查不到，就怕没想到!,a A total point score for a given patient is obtained by summing the patients age in years and the points for each predictor when present. The score corresponds with the following risk classes: 65 or less, class I; 66 to 85, class II; 86 to 105, class III; 106 to 125, class IV; and more than 125, class V. Patients in risk classes I and II are defined as being at low risk.b A total point score for a given patient is obtained by summing the points. The score corresponds with the following risk classes: 0, low risk; 1 or more, high risk. Empty cells indicate that the variable was not included.c The variables were combined into a single category of chronic cardiopulmonary disease.,Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389,可疑非高危PE的诊断流程图,可疑高危PE的诊断流程图,临床鉴别诊断,肺动脉高压急性左心衰充血性全心衰心包炎心肌梗死严重肺部感染心肌病（全心性）哮喘,气胸胸内癌症肋骨骨折肋软骨炎肌肉骨骼痛焦虑,肺栓塞的预警和现代诊断与治疗,定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结,治 疗 原 则,救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰尽早抗凝、溶栓 及时处理并发症预防静脉血栓形成和反复栓塞,急性PE的治疗,呼吸循环支持治疗若PaO260mmHg，且心排量低时，应面罩或无创呼吸机，必要时气管插管机械通气，建议低潮气量（6ml/kg）对低血压或休克:使收缩压维持90 mmHg血压正常及心脏指数低的急性PE患者适当扩容可增加心脏指数,大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低,溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：1.可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善；2.有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；3.可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率,急性PE的治疗溶栓,PE溶栓治疗适应症,(1) 2个肺叶以上的大块肺栓塞这(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者(3)并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者(5)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者(7)溶栓时间窗：14天，30天,溶栓治疗禁忌症,绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血相对禁忌症： 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史 2月内出现过缺血性中风 10天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤 控制不好的重度高血压（180/110mmHg） 近期心肺复苏 血小板100 000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾疾病 出血性疾病,具体溶栓方法溶栓药物及用法rtPA：50100mg持续静滴2h 根据肺血管CTA酌情给予 50100mg持续静滴28h，连续13天UK：4400IU/kg静注10min，4400IU/kg/h持续 静滴1224h；或20000IU/kg静滴2h。SK：25万IU，静注30min，10万IU/h持续 静滴1224h。 SK半年内不宜复用 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束期间监测：CTA溶栓效果，出血，APTT,急性PTE的治疗溶栓,常用溶栓药物比较,可渗透到血栓内部，渗透性溶栓,去除糖基化结构，进一步延长半衰期,切除后降低了肝细胞受体亲和力，从而延长了半衰期,（阿替普酶）,（瑞替普酶）,溶栓更快速，给药更方便,瑞通立与rt-PA的分子结构对比,最新一代,安全有效,溶栓快速,使用方便,性价比高,溶栓治疗的首选用药艾通立,瑞通立的用法用量,1）首先用5-10ml注射用水或生理盐水溶解1支（18mg/支）药物 2）静脉推注不少于2分钟 3）30分钟后重复给药一次 4）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅,瑞通立给药方法,急性PTE的治疗抗凝,抗凝治疗普通肝素用法：肝素750010000u iv，后10001500/hr，7-10d，APTT为正常对照1.52倍。或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；依诺肝素：1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日立迈青： 1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日使用肝素的时机：疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，应与肝素共同使用 华法令：2.5-5mg/d，长疗程，保持INR 23,MEDENOX研究显示：依诺肝素 40 mg 显著降低内科急重症患者静脉血栓事件发生率达63,N Engl J Med 1999;341:793-800,*注：与抗凝组相比，好转率及死亡率P分别为0.01及0.015，有统计学意义,不同治疗方式的效果比较,研究结果,对于中危患者，单纯抗凝治疗与溶栓治疗的效果相比有显著性差异。,注：溶栓组与抗凝组相比，好转率P=0.01,死亡率P=0.015,急诊介入吸栓,大面积肺动脉血栓栓塞急性肺心病、休克不能接受溶栓治疗者 外周静脉血栓,外科急诊取栓,急性肺心病、休克、不能接受溶栓治疗者