脓毒症和炎症介质

脓毒症和炎症介质,Sepsis and Inflammatory mediator,一、脓毒症及其相关的术语, 概念感染（Infection）：微生物入侵正常或消毒宿 主的现象。菌血症（Bacteremia）：血液中出现细菌生长。系统性炎症反应综合症（Systemic Infla- mmatory Response Syndrome，SIRS）： 由各种严重的临床损害所引起的系统性炎症反 应，满足二项或以上的下列条件：,体温（T） 38或36；心率（HR） 90次/分；呼吸频率（RR） 20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 32mmHg；外周血白细胞数（WBC） 12000/mm3或4000/mm3或10%的幼稚 白细胞。,脓毒症（Sepsis）： 由已证实的感染引起的SIRS。严重脓毒症（Severe sepsis）： 脓毒症伴有器官功能不全、低灌注或低血 压；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中 毒、少尿或精神状态急性改变。,感染性休克（Septic shock）： 严重脓毒症的一种亚型；容量复苏无 效性低血压；血管活性药有效性低血 压。感染诱导的低血压（Sepsis-induced hypotension）： 缺少其它低血压原因情况下，收缩压 90mmHg或较基础血压下降40mmHg。, 脓毒症及其相关术语的内存联系,图1 脓毒症相关术语的内存联系,二、病理生理-阴阳理论, 概念系统性炎症反应综合征（SIRS）-促炎 占主导（Pro-）代偿性抗炎反应综合征（CARS）-抗炎 占主导（Anti-）,单核细胞上HLA-DR30%，且单核细胞产生炎症细胞因子（如TNF-或 IL-6）的能力下降。混合拮抗反应综合征（MARS）： 中间态（Intermediate）,CHAOS C Cardiovascular compromise (通常表现为 休克，在这种情况下SIRS占主导) H Homeostasis (恢复健康，代表SIRS与CARS 的平衡) A Apoptosis (既不是SIRS也不是CARS占主导) O Organ dysfunction (单个或多个，SIRS占 主导) S Suppression of the immune system (过敏和 /或对感染的易感性增加，CARS占主导）, 内在联系-脓毒症的临床过程,局部促炎反应 最初损害 局部抗炎反应 （细菌、病毒、创伤、烧伤） 促炎介质过剩 全身反应 抗炎介质过剩 SIRS MARS CARS C H A O S SIRS占主导 平衡 细胞死亡 SIRS占主导 CARS占主导 伴轻微炎症,三、炎性介质, 概念炎症： 致炎因素作用于机体而产生的一种病理过程， 基本病理变化包括变性、渗出和增生。局部红、 肿、热、痛，全身发热、白细胞增多。炎症介质： 是一类参与炎症反应并具有致炎作用的体液性 生物活性物质。, 分类及其作用按来源分： 血浆源性和细胞源性按化学性质分： 胺类、脂类、肽类和蛋白类,致炎因素 激活细胞膜磷脂酶A2 细胞膜磷脂 花生四烯酸 lyso-PAF 环加氧酶 脂加氧酶 PGG2 5-氢过氧花生四烯酸 PG环内过氧化物 （5-HPETE） PGH2 PAF LTA4 LTB4 5-HETE LTC4 PGD2 PGE2 PGF2 PGI2 TXA2 LTD4 SRS-A LXA4 LXB4 LTE4图2 脂类炎症介质的生成途径,致炎作用 表1 各类炎症介质的致炎作用 致 炎 作 用类别 炎症介质 舒张 增加血管 吸引 组织 致痛 发热 急性期 血管 通透性 白细胞 坏死 蛋白胺 组胺 + +类5-羟色胺 + +脂 前列腺素 + + + + + 白三烯 + +类血小板激活因子 + + 激肽 + + +肽 补体 + + +神经肽 + + 类 纤维蛋白肽 + + 纤维蛋白（原）降解产物 + +白介素-1 + + +蛋白介素-6 + 白肿瘤坏死因子 + + + +类 溶解体成分 + +“+”表示有作用,释放方式和相互作用 细胞源性炎症介质非细胞毒性释放：细胞主动分泌和释放之后自身 并不破坏和死亡。方式有：,胞质颗粒中释放-组胺膜磷脂代谢产物释放-前列腺素自分泌和旁分泌释放-细胞因子,细胞毒性释放：溶酶体,血浆源性炎症介质,图3 血浆源性炎症介质释放的反馈作用,因子 纤溶酶原前活化物 激肽释放酶原 a f 纤溶酶原活化物 激肽释放酶 凝血酶 激肽原 激肽 纤维蛋白肽 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原）降解产物 C1 C1- C3 C3-,纤溶系统,激肽系统,补体系统,凝血系统,四、细胞因子（cytokine）, 概念cytokine源于希腊词语“Cell”和“Mover”，是一种低分子糖蛋白。局部以自分泌或旁分泌的方式影响细胞行为，甚至诱导替在的系统效应。分为促炎和抗炎二大类。, 主要细胞因子的来源及其效应肿瘤坏死因子（TNF，分、三种）,由网状内皮系统（单核细胞、肺巨噬细 胞、肝脏Kupffer细胞和腹腔巨噬细胞） 产生；血浆中t1/2约为1418min（平均15min）；应激反应中起中心作用，尤其是内毒素 引起的炎症反应，是Sepsis和MODS的主 要炎性介质。,刺激IL-1、IL-6、TNF和前列腺素的释放，刺激中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞和内皮细胞的激活，增加粘附分子的表达，激活补体和凝血级联反应，增加血管通透性，引起低血压和发热。,白介素1（IL-1，分为分、二种形式存在）主要由单核细胞和组织巨噬细胞产生，也可由内皮细胞、中性粒细胞、B-淋巴细胞和角化细胞产生；内毒素和TNFa会促使其分泌；也是Sepsis中主要的促炎细胞因子。,刺激TNF、IL-6、IL-8、APF和前列腺素的释放，刺激T和B淋巴细胞，增加内皮细胞促凝活力及粘附分子的表达；诱导骨髓肌蛋白溶解，引起发热，促使急性相蛋白的产生和释放。,白介素-2（IL-2）由TLC产生。刺激TNF和的释放。增强TLC的增殖和毒性TC的功能，引起低血压。,白介素-6（IL-6）由多种细胞产生。促使T、B细胞激活，增强中性粒细胞的激活和聚集。刺激急性蛋白的产生和释放，引起发热。,白介素-8（IL-8）由内皮细胞产生。对中性粒细胞和淋巴细胞具有趋化作用。是中性粒细胞激活和迁移的一种重要调节因子。,白介素-10（IL-10）是主要抗炎因子。抑制单核细胞产生和释放TNF、IL-1和IL-6。,集落刺激因子（CSF）刺激巨核细胞生长（G-CSF）：主要由成纤维细胞或内皮细胞产生，在增加多形核粒细胞（PMN）数量方面作用较大；刺激巨核细胞、巨噬细胞生长（GM-CSF）：主要由炎症部位的卫星细胞产生，偏重于维持PMN的完整功能。,干扰素（IFN-） 刺激TNF、IL-1、IL-6的释放；促使巨噬细胞的激活和功能增强。,细胞因子研究的一些共识,分泌细胞的差别：局部活性细胞因子通常由T细胞产生；巨噬细胞产生的细胞因子通常具有系统活性。,感染性休克和严重创伤性休克的差别：感染性休克中TNF和IL-6激活程度较高，并且与致命的预后相关；创伤或创伤失血性休克中TNF正常，IL-6升高不明显，并且与预后无关；IL-6升高