《特苏尼心内科》PPT课件.ppt

GMP GMP 公司简介 南京臣功制药有限公司 南京臣功药业 南京高科 GMP 南京先河制药有限公司 南京新港医药有限公司 新一代拮抗醛固酮的袢利尿剂 2004年9月进入国家医保 国家二类新药 特苏尼 特苏尼 特苏尼 产品简介 临床应用经验充分证明其高效性与安全性目前国外已将其列为一线利尿剂 1990年 1993年 1994年 2004年 德国BoehringerMannheim 挪威HafslundNycomed 美国Roche 南京臣功南京新港首家上市 上市背景 通用名称 托拉塞米注射液商品名称 特苏尼 英文名称 TorasemideInjection主要成分 托拉塞米化学名称 1 异丙基 3 4 间甲苯氨基 3 吡啶基 磺酰基 脲分子量 348 43 名称与结构 产品包装 1ml 10mgX10支2ml 20mgX6支 肾脏泌尿生理 尿液的形成 从原尿到终尿 原尿180L 肾小球滤过 近曲小管 67 Na K Cl 水85 NaHCO3 全部葡萄糖 氨基酸 集合管远曲小管 髓袢 等渗重吸收 20 Na Cl K 水 非等渗重吸收 12 Na Cl 不同量的水主动调节Ca吸收 高渗重吸收 体液调节 逆流倍增 调节尿浓缩稀释 调节K分泌分泌H 和NH3NaCl最后重吸收重吸收水和尿素 终尿约1 8L 作用位点 作用时间长 起效迅速 双通道代谢 半衰期3 8h 作用持续时间5 8h 80 经肝脏代谢 20 经肾脏原形排出 药代动力学 静脉用药 10min起效 达峰时间1h 1 利尿作用机理抑制Na K 2Cl 协同转运载体系统对Na Cl 和水的重吸收特点本品作用于肾小管髓袢升支粗段髓质部 皮质部和远曲小管近段多作用点 涵盖了速尿和噻嗪类的不同作用点 药理作用 2 扩血管作用 抑制前列腺素分解酶活性 增加血浆中PGE2 PGI2浓度对预防和治疗急性肾功能衰竭 心衰 肺水肿 急性呼吸窘迫综合征有积极的作用 药理作用 3 对肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 的抑制作用机理拮抗醛固酮受体活性 抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体的结合特点双重利尿 进一步增加利尿效果相对保钾 很少引起电解质紊乱等不良反应 药理作用 相关产品比较 与其它高效利尿剂的区别 ESC 急慢性心衰诊断和治疗指南 2008修订版 慢性心衰 1 利尿剂能有效缓解肺或全身性静脉淤血引起的心衰症状2 利尿剂能激活心衰症状轻微的患者的RASS系统 一般应与ACEI ARB联合应用3 噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂合用治疗顽固性水肿 但应特别留心避免出现脱水 低血容量 低钠急性心衰 1 低血压 收缩压 90mmHg 严重低钠血症或中毒患者对利尿剂治疗不敏感 2 替代治疗选择 如血管扩张剂可减少高剂量利尿剂治疗需求3 急性心衰中使用袢利尿剂初始剂量是注射速尿20 40mg 托拉塞米10 20mg ESC 急慢性心衰诊断和治疗指南 2008修订版 急性心衰中利尿剂的剂量及应用液体潴留的严重性利尿剂剂量 mg 备注中度速尿20 40托拉塞米10 20重度速尿40 100或5 40mg h静点托拉塞米20 100袢利尿剂抵抗加氢氯噻嗪25 50或螺内酯25 50肾功能正常时选择或加用多巴胺扩张肾血管 ACC AHA 成人心衰诊断和治疗指南 2005版 2009修订版 1 利尿剂缓解心力衰竭症状较其它药物迅速 利尿剂可以在数小时或数天内缓解肺部和周围水肿2 在治疗心力衰竭的药物中 利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物 尽管洋地黄和低剂量的ACEI可以增加尿钠排出 很少有心力衰竭和液体潴留病史的病人可以不使用利尿剂而保持钠平衡 试图使用ACEI代替利尿剂治疗可导致肺和外周水肿3 利尿剂不能单独用于心力衰竭阶段C的治疗 应联合使用利尿剂 ACEI和 受体阻滞剂可降低临床失代偿的危险 4 适当使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础 利尿剂剂量太小可能引起体液潴留 相反 过量使用利尿剂将使体液过少 增加使用ACEI和血管扩张剂时发生低血压的危险 以及使用ACEI和ARBs时发生肾功能不全的危险 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基石 ACC AHA 成人心衰诊断和治疗指南 2005版 2009修订版 1 心力衰竭治疗最常用的袢利尿剂是速尿 但有些病人对该类利尿剂中其它药物反应较好 如托拉塞米 因为这些药物吸收更好2 利尿剂通常与中度饮食食盐 3 4g每日 控制相结合 如果出现电解质失平衡 应当进行纠正 并继续使用利尿剂3 轻度心衰病人对低剂量的利尿剂就反应良好 然而 随着病情的进展 肠道水肿和低灌注会延缓药物的吸收 心衰的临床进展表现为所需利尿剂剂量的增加 病人出现利尿剂抵抗后可以使用静脉注射利尿剂 包括连续静脉输注 或联合使用两种或两种以上利尿剂 增加肾血流的药物 如正性肌力药物 ACC AHA 成人心衰诊断和治疗指南 2005版 2009修订版 重度心力衰竭治疗中静脉袢利尿剂的应用药物起始剂量 mg 最大单次剂量 mg 速尿40mg160 200mg托拉塞米10mg100 200mg静脉注射负荷量每小时静注量速尿40mgIV负荷量继以10 40mg h静注托拉塞米20mgIV负荷量继以5 20mg h静注 抑制PGE2的降解 扩张肺血管该作用先于利尿作用 静脉用药12min即出现显著效果LVEDP 左室舒张末压 PAP 肺动脉压 RAP 右房压 下降托拉塞米作用优于呋塞米 心衰治疗 托拉塞米呋塞米前后前后11 7 7 05 6 6 29 9 6 08 2 6 2 冠心病引起的心力衰竭 分别给予托拉塞米或呋塞米20mg静脉注射 II期临床试验结果 右心房压 左室舒张末压 EurJheartFail 2002 4 507 13 托拉塞米更有效的改善心脏功能 降低低钾发生率和死亡率 托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较 接受托拉塞米与呋塞米 其他利尿剂治疗的病人平均血钾水平比较 TheEuropeanJournalofHeartFailure4 2002 507 513 Am J Med 2001 111 513 20 托拉塞米与呋塞米治疗心衰的住院时间 托拉塞米治疗心衰新进展 最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮 并且醛固酮合酶基因在心肌内表达 托拉塞米具有拮抗醛固酮作用 对心肌有保护作用 RAAS的激活促进心肌重构和心衰进程 Yamato等报道托拉塞米比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左心室重构 且更有意义的是据Lopez等报道 与呋塞米不同 托拉塞米对慢性心衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成的能力 与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心肌功能 从而改善心衰的症状 Heart2006 92 1434 40 利尿 刹车 现象 一 在正常人或肾病患者 口服首剂呋塞米可引起6小时利钠利尿 随后18小时又回到服药前水平 在摄钠较多情况下 每次服呋塞米24小时内即达到平衡 维持原来体重 这称为利尿 刹车 现象 二 引起利尿 刹车 现象的机制有 1 提供到呋塞米作用部位的NaCl减少 2 呋塞米抑制亨利氏襻重吸收NaCl降低 3 远端肾小管重吸收NaCl增加 中华医学会肾脏病分会2004年会讲座 利尿 刹车 处理措施 1 必须限制钠盐摄入 即使服用强效襻利尿剂 为减少利钠后的钠潴留及钠负荷平衡 也应严格限制钠盐 2 在长期使用一种利尿剂 其疗效下降 但换用另一种可能有效 3 不应突然停用利尿剂 因停用利尿剂后远端肾小管代偿性重吸收钠增加可持续数天 4 选择长作用利尿剂 或多次给药方法 持续滴注比一次性大量注射疗效好 5 预防或逆转利尿剂诱导的代谢性碱中毒可提高利尿剂疗效 中华医学会肾脏病分会2004年会讲座 利尿剂抵抗 利尿剂抵抗是指使用了足量利尿剂 但清除水肿作用仍不强 引起利尿剂抵抗的原因包括诊断不正确 氯化钠和水摄入过多 达到肾小管腔药量不足及肾脏对利尿剂作用反应低下等 利尿剂抵抗的治疗措施包括 1 正确选择目标干体重 利尿剂种类和剂量 明确水肿是水钠潴留所致 而不是淋巴和静脉阻塞 2 排除病人的不顺应 严重血容量减少或同时使用NSAID药物等情况 3 严格限制盐的摄入 4 加用氯化钾 纠正代谢性碱中毒 5 加用ACEI或作用于其他部位的利尿剂 6 持续静脉滴注或超滤 中华医学会肾脏病分会2004年会讲座 新编药物学 17版 人民卫生出版社 1 作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管 还能抑制醛固酮与受体结合2 扩张血管 可扩张肾血管 一定程度预防急性肾衰 保护残余肾功能3 生物半衰其较呋塞米长 几乎无利尿抵抗现象4 具有非常好量效关系 连续用药无蓄积 严重肾衰可用200mg5 通过增加尿量 降低心脏前负荷 亦可扩张肺血容量降低心脏后负荷6 对血清Mg2 尿酸 糖和脂质类无明显影响 新编药物学 17版 人民卫生出版社 1 作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管 还能抑制醛固酮与受体结合2 扩张血管 可扩张肾血管 一定程度预防急性肾衰 保护残余肾功能3 生物半衰其较呋塞米长 几乎无利尿抵抗现象4 具有非常好量效关系 连续用药无蓄积 严重肾衰可用200mg5 通过增加尿量 降低心脏前负荷 亦可扩张肺血容量降低心脏后负荷6 对血清Mg2 尿酸 糖和脂质类无明显影响 托拉塞米对尿酸代谢的影响 BritishJournalofPharmacology 2008 155 1066 1075 特苏尼用量用法 初始剂量20mg 用NS或5 葡萄糖液稀释至20ml缓慢静注可根据病情逐渐加量