脑血管病的痉挛处理进展

脑血管病的痉挛处理进展,浙江大学附属邵逸夫医院康复医学科 李建华,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,脑血管意外导致偏瘫对患者肢体运动功能的影响（特点）,粗大异常的运动模式反射调节异常 平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退肌张力异常 （最常见表现形式：痉挛 ） 肌张力异常在很多情况下是上述肢体功能异常的共同病生基础。,痉挛的定义,a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex,速度依赖性的牵张反射（肌张力）增高,上肢痉挛的表现,下肢痉挛的表现,痉挛的处理是脑血管意外临床康复的一项重要内容,疼痛与痉挛,疼痛与痉挛互为因果痉挛引起疼痛疼痛刺激引起反应性痉挛痉挛减少血液循环,代谢产物潴留引起疼痛肌纤维痛多半是痉挛引起慢性疼痛多半伴有痉挛,痉 挛 的 评 估,改良Ashworth评定量表,Penn痉挛频率量表,每天痉挛频率量表,问题：脑血管意外后痉挛可以预测么？,1 卒中后痉挛的预测有重要的临床意义：可以提供我们针对特定患者预防和治疗措施的依据。2 目前还没有特定的、有效的预测指标,预测指标的标准化还有待进一步研究实践；3 神经影像学评估、NIHSS 和 Rankin Scale 评估信息可能对痉挛预测有一定指导意义；4 就目前的临床资料而言：早期肢体瘫痪和感觉障碍程度越重，肢体发生痉挛的可能性就越大,Wissel, Jrg, et al. Post-stroke Spasticity: Predictors of Early Development and Considerations for Therapeutic Intervention.PM&R7.1 (2015): 60-67.,Time-course and determinants of spasticity during the first six months following first-ever stroke. J Rehabil Med, 2010,42: 296-301.,脑血管意外后痉挛的处理,不是所有痉挛都必需处理我们需要时刻牢记痉挛处理的目标,Improvements in position： 改善姿势Mobility：改善运动Pain：缓解疼痛Contracture prevention：预防挛缩Ease of care are possible：便于护理,处理痉挛前，我们需要清楚以下措施是否都已完成：,Assess baseline status评估患者整体状况Determine specific goals明确处理目标Patient and family education患者和家属教育PT and OT role after intervention痉挛处理后的PT/OT治疗计划,肌痉挛的处理顺序,去除诱因、牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进技术,夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）,口服药（肌松剂，如巴氯芬Baclofen，乙哌立松，丹曲林Dantrium等）,神经阻滞（肉毒毒素注射治疗，无水酒精神经干阻滞）,手术切断肌肉，泵或椎管内用药,痉挛的物理治疗,热疗 （热是首选的物理因子） 加热缓解组织粘滞性，增加延展性，利于缓解挛缩 加温使粘滞性减少则牵拉损伤的可能性减少 加温减低神经的兴奋性,减少疼痛致反射性痉挛冷疗 （多在运动损伤导致的反应性肌张力增高中使用） 镇痛 较少疼痛感受器和神经末梢的兴奋性；门控理论而减轻疼痛；减少肌梭放电频率；破坏胶原酶活动而消除炎症;按摩牵引夹板,减少有害刺激,有害刺激增加痉挛与肌肉过度活跃屈曲传入反射刺激导致病理活动增强包括：压疮、内生指甲、挛缩、导管扭曲、尿石症、泌尿系感染、DVT、异位骨化、排泄物干结、败血症、骨折等,体位,不正确体位导致痉挛增加、ROM减少、挛缩、增加有害刺激、疼痛ICU、急诊医院常见护理、治疗使患者功能最大化防止：剪刀位（对侧髋伸展、内收、内旋）；迎风位(一侧屈髋外展外旋，对侧相反）；蛙腿位。轮椅体位摆放不应忽视,牵张,瘫痪肌肉短缩位挛缩；制动后蛋白合成减少萎缩；痉挛与肌肉过度活跃部分肌肉缩短导致肌梭活跃与敏感；早期牵张用于任何神经疾病，对抗肌肉短缩与减少肌梭敏感性；长期牵张有助于潜在功能恢复；3h可以改善痉挛并患者可以耐受；对主缩肌与拮抗肌随意活动均有益；夹板或矫形器持续牵张改变反射活动减少牵张反射。,Neuromuscular electric stimulation (NMES)抗痉挛作用,拮抗肌刺激的交互抑制作用肌腱刺激的抑制作用通过机械机制激活Ib纤维，易化Renshaw 细胞回返抑制，增强感觉输入，从而抑制肌痉挛。根据文献综述，多数研究治疗参数：The usage of NMES with a frequency between 30 and 50 Hz and a pulse width between 0.1 and 0.5 ms for 30 minutes, 5 times per week for 3 to 4 weeks were associated with successful results,Sbruzzi, Graciele, and Rodrigo Della Ma Plentz. Effects of Electrical Stimulation in Spastic Muscles After Stroke.Stroke46 (2015): 00-00.,按摩的解痉作用,按摩源于中国,西化后的按摩理论不同于中国按抚的镇静作用低频震颤的松弛作用慢牵引的松弛作用深按压的门控作用长时间牵引的蠕变效果,痉挛的药物治疗,痉挛的肉毒毒素注射治疗,Botulinum Toxin Type A (BOTOX): History of Development,1944,1920s,1895,Botulinum toxin type A first isolated,Dr. Schantz begins investigation,C. botulinum identified,Dr. Scott initiates first therapeutic testing in humans,1978,1989,FDA approval of BOTOX,肉毒毒素肌肉化学性去神经支配效应,乙酰胆碱突触间隙量子式释放抑制，从而阻断了有效性神经-肌接头的兴奋传递，致使肌肉失神经支配，临床则表现为肌肉弛缓性瘫，即所谓的肌肉“化学性去神经支配（chemodenervation）”,三种制剂的潜伏期、最大作用、持续时间均无显著性差异。国产药需要较高的剂量才能达到进口药物的作用。,康复医生应考虑的问题,降低痉挛后是否恢复功能，特别是局部的肌痉挛处理，肉毒素注射是首选是否减轻症状，如减轻疼痛可以提高佩带矫形具的耐力，减轻内收肌痉挛可以减少尿失禁？是否改善外观，给患者带来自信和自尊？是否减轻了护理人员的工作量？治疗后是否影响到其他正常肌群工作？是否能够达到患者的期望值（10年患者？）,（1）动态畸形肌肉痉挛所致的关节运动障碍；（2）静态畸形-肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形；（3）诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点， 10ml）；,痉挛引起畸形的判断：,操作技术,注射部位的确定注射过程治疗剂量稀释度,注射部位确定技术,注射部位治疗的技术关键是确定靶肌肉 ,并准确地将药物注射入靶肌肉。通常采用 EMG技术或电刺激技术或超声引导技术。,靶肌肉的确定：电刺激定位技术,空心肌电针插入靶肌选择电刺激参数：脉冲方波电流、波宽（0.05-0.1ms）、频率0.5-3HZ，电流强度0.5-1.0mA；找到目标点后减少刺激强度，以便最小的刺激强度引起最大的抽搐，最终的靶刺激强度为0.5-1.0mA；ES与EMG的区别是：前者是给予刺激信号观察特定的收缩反应，后者是引导出特定的动作电位；,操作设备,注射过程,注射过程注射部位消毒，局部皮丘麻醉或直接穿刺，确定针尖位于靶肌肉内(EMG技术或 电刺激技术 ) ，回抽确定针尖不在血管内， 推注药物。注射时应该避免注射入血管 、 皮下组织 、 脂肪 、筋膜等 。,注射针尖与肌肉接头最密集区域的距离将影响其扩散的范围注射部位最好在运动终板密集区肉毒素引导性注射技术、徒手定位、电刺激定位、肌电图定位、超声定位绝缘针在电刺激引导下的注射效果好于解剖及运动点定位。,注 射 后 的 康 复 训 练,肉毒素注射的根本目的：通过降低痉挛肌肉张力，为运动肢体功能恢复创造条件，康复训练促进药物吸收和内化（internalization)常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施 ，包括肌力训练 ，牵伸训练 、其他 神经肌肉功能训练 、步态训练等牵伸性夹板或矫形器或局部注射后强化电刺激可以增强痉挛的治疗作用,问题:何种注射引导注射方式更加有效?肌电图 vs 电刺激 vs 超声,Ultrasonography US vs Electrical Stimulation ES vs ElectromyogramEMG),就目前文献报道：1 痉挛处理使用电刺激和超声引导；肌张力（dystonia）异常使用肌电图引导;2 至于那以一种引导方式更加优越目前没有定论；3 就目前研究报道比较分析而言， 处理成人卒中后下肢马蹄内翻足，超声引导比电刺激更加优越；,思考：肉毒毒素治疗介入时间？早期介入？抑或等到患者出现明显痉挛？,早期肉毒毒素干预对脑卒中患者步态和生活质量的影响 2013年浙江省医药卫生科学研究基金（2013KYB163）,我们的研究,痉挛是脑卒中患者常见的并发症之一，可导致步行困难、疼痛和肢体不适.痉挛的发生有一定的规律和预测指标，有研究发现，早期肢体瘫痪和感觉障碍程度越重，肢体发生痉挛的可能性就越大1.痉挛可阻碍患者功能恢复的进程。我们假设，早期对痉挛发生可能性较高的患者提前用相对较小剂量肉毒毒素处理，有可能阻止痉挛的发生，为患者早期肢体功能康复提供宝贵的时间窗，强化运动恢复。患者运动能力的提高可以进一步阻止痉挛的发生。,研究理论基础,1. Time-course and determinants of spasticity during the first six months following first-ever stroke. J Rehabil Med, 2010,42: 296-301.,11/28/2017,临床试验注册信息,研究方法,入选标准：1.年龄80岁；2.病程25分；4.患侧下肢运动积分（lower extremity motricity index，LEMI）25分；7.未口服抗痉挛药物；8签署知情同意书。,选取2012年1月至2013年6月我院康复科收治病符合上述标准的早期脑卒中患者23例，按随机数字表法分成两组，其中治疗组11例，对照组12例。,两组患者一般资料,1.两组患者均接受8周的常规康复治疗，每日一次，每次30min，每周五次；2.治疗组患者在常规康复治疗的基础上增加A型肉毒毒素注射治疗（美国Allergan公司，产品名保妥适）。在电刺激引导下与患侧小腿注射肉毒毒素，其中腓肠肌内外侧各选2个点各注射25U，比目鱼肌选2个点各注射25U，胫后肌选1个点注射50U；【总剂量200单位】3. 对照组仅接受常规康复治疗；,治疗方法,两组患者均于治疗前和治疗后8周时（治疗后）采用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表（ Fugl-Meyer assessment,FMA)、改良的Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale,mas)和MBI评分评定患者运动功能、肌张力和日常生活活动能力；治疗后采用Gaitwatch步态分析（步长、步频、步速）和6min步行距离（six-minute walking distance,6MWD)进行评定。,评定标准,表面肌电图（sEMG)评估小腿三头肌肌张力,治疗后，2组患者的FMA评分、MBI评分与组内治疗前比较，差异均有统计学意义（P0.05）；治疗组治疗后FMA评分、MBI评分、Gaitwatch步态分析以及6MWD与对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P0.05）；治疗后，治疗组肌张力MAS评级与对照组比较，差异均有统计学意义（P95%）运动点或神经干注射。患者的经济承受能力 （无水酒精处理的考虑因素之一）,电刺激引导胫神经运动支无水酒精注射,我们的经验：1 胫神经运动支无感觉成份，无注射后疼痛后遗症（优于胫神经干无水酒精注射)；2 缓解小腿三头肌和胫后肌痉挛（内翻跖屈）效果堪比肉毒毒素；3 经济，便捷；,胫 神 经 运 动 支 定 位,Jang, Sung Ho, et al. Alcohol neurolysis of tibial nerve motor branches to the gastrocnemius muscle to treat ankle spasticity in patients with hemiplegic stroke.Archives of physical medicine and rehabilitation85.3 (2004): 506-508.,1 以腓骨头水平位划一直线，和腘窝中线相交；2 以此交点向头端移动1cm，再以此点向两边各旁开1cm，得到两点即注射点；3 从此注射点进针，电刺激引导，寻找运动支最佳注射点,关于肉毒毒素注射后免疫抵抗,短期内反复注射可能产生BTX-A抗体，可能与BTX-A的重链包含有免疫系统可识别的抗原决定基有关利用前额抗体实验（FIAT），对可疑有免疫抵抗或抗体产生的病人进行测试：15-20单位BOTOX在邹眉肌注射2点，该肌在2周内不能活动，则认为无免疫抵抗或抗体产生建议：（1）用最小可能的有效剂量（2）合理延长治疗间期（3个月内一般不重复注射）（3）避免加强注射（10u，特殊情况）,针灸对缓解痉挛的作用,关于肉毒毒素治疗的剂量问题,1- 多数指南指出，治疗卒中后痉挛成人A型肉毒毒素最大剂量： 600 U of onabotulinumtoxin A (Botox)/ incob