《神经内护理查房》PPT课件.ppt

脑出血病人的护理查房 定义 脑出血原发性非外伤性脑实质的出血称为脑出血 占急性脑血管病的脑出血20 30 其中大脑半球出血占80 脑干和小脑出血占20 高血压性脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂 病因 1 高血压并发细小的动脉硬化 为脑出血最常见的病因 多数在高血压和动脉粥样硬化并存的情况下存在 2 颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤 少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤 动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击 常使顶端增大 破裂 3 脑动脉畸形 因血管壁发育异常 常较容易出血 4 其他 脑动脉炎 血液病 如白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病等 抗凝及溶栓治疗等 诱因 不按规则服用降压药物 是导致高血压病患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳 如工作时间过长 睡眠不足 不规则 情绪激动 生气酗酒 过度兴奋等 尤其是患者情绪过于激动时 可使血压短时间内骤然上升 诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 由于咳嗽 用力 可制脑压一过性增高 诱发脑出血换季 临床表现 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多 冬春季易发发病前无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状 多数在情绪激动 兴奋 排便 用力时发病起病突然 往往数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压明显升高 并出现头痛呕吐偏瘫失语意识大小便失禁等 呼吸深沉带有鼾声 重者呈潮式呼吸或不规则呼吸 深昏迷是四肢呈迟缓状态 局灶性神经体征不易确定 此时需要与其他原因引起的昏迷相鉴别 若昏迷不深 体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征 由于出血部位不同 临床表现各异 病史汇报 8床患者邓建芝 男 82岁 因 意识丧失1天 于2016年5月15号17 48分入院 来时神志呈浅昏迷状态 双通孔等大等圆 直径约3mm光反射迟钝 患者于一天前活动中出现头痛伴左下肢无力 发病前出现头晕头痛伴肢体无力 发病数分钟神经功能缺损症状达到达到高峰 伴有头痛 意识障碍 既往史 高血压病 未正规服药 吸烟史60年 每日约40支 查体 右侧肌力正常 左侧肌力3级 全身皮肤完整 T37 6度 p73次 分 R19次 分 BP198 83mmhg 辅助检查 我院头颅 示 脑出血 诊断 脑出血 高血压病 极高危 主要治疗 脱水降颅压 减轻脑水肿 预防感染 加强营养支持治疗 护理上予以吸氧 心电监护 冰帽 导尿 气垫床 床档 监测血压 绝对卧床休息等治疗 l 主要病情变化 患者入院时烦躁不安 血压较高 医嘱予冬眠合剂 硝酸甘油对症治疗 用药后患者维持在正常范围内波动 烦躁症状明显好转 5 17号因患者不能进食予鼻饲管置管 5 18号患者神志转清 5 20号患者能经口进食 予拔除鼻饲管 5 21号复查头颅CT未见再出血 胸部CT示 双侧胸腔积液 双肺炎性病变 左肺结节影根据患者的病情提出以下护理诊断及措施 主要护理诊断 再出血头痛肺部感染体温升高便秘泌尿系感染 脱管的危险营养失调低于机体需要量生活自理缺陷相关知识缺乏潜在并发症 上消化道出血 脑疝 冻伤 皮肤完整性受损 废用性肌无力 再出血的危险 与血压高情绪不稳定 烦躁有关 护理目标 急性期尽量减少再出血的发生护理措施 1 绝对卧床休息四周以上 2 保持病室安静 减少探视 以利休息 3 密切观察意识 瞳孔等生命体征变化 4 烦躁病人可使用约束带保护性约束 5 必要时遵医嘱使用镇静药物及降压药物 防止患者烦躁及血压升高 减少再出血的发生 护理评价 患者无再出血发生 头痛 与脑出血刺激脑膜有关 护理目标 患者自觉头痛消失或明显减轻护理措施 安慰病人 消除其紧张恐惧心理 鼓励病人树立战胜疾病的信心 耐心向病人解释头痛的原因 颅内出血 水肿致颅高压引起头痛 并向病人仔细解释疾病的发生 发展及转归过程 取得病人配合 提供安静 舒适 光线柔和的环境 避免环境刺激 加重头痛 指导病人使用放松术 如缓慢的深呼吸 全身肌肉放松等 各项护理操作动作应轻柔 以免加重病人疼痛 减少探视人员 保证病人充足的休息时间 遵医嘱给予脱水剂 如甘露醇 速尿 和止痛剂 给药半小时后观察头痛有无缓解 无缓解时应通知医师 认真观察病人头痛的性质 持续时间 发作次数 程度及伴随症状等 并作好记录 报告医师 护理评价 患者诉头痛较前明显减轻 肺部感染 于长期吸烟 卧床有关 护理目标 患者肺部感染症状改善护理措施 1 定期翻身和协助排痰经常更换体位 2 每2小时翻身1次 同时配合拍背 咳嗽 对神志不清 昏迷患者翻身前先吸净口腔内及鼻腔内的分泌物 以防误吸导致吸入性肺炎 3 鼓励患者多饮水 有利于稀释痰液 4 劝其戒烟护理评价 患者咳嗽咳痰症状好转 体温升高 与肺部感染 出血有关 护理目标 患者体温维持在正常范围护理措施 1 监测患者体温变化 查找引起体温升高的原因 2 体温大于37 5度以上 既采取降温措施 物理降温 温水擦浴 或使用冰帽冰毯等 必要时遵医嘱用药 3 降温30分钟后要复测体温并详细记录 4 鼓励患者多饮水 每日进水量2500ML 3000ML 进食清淡易消化高热量饮食 以补充机体消耗的热量及水分 5 加强皮肤及口腔护理 勤换衣服及床单元 防止受凉 护理评价 5 21号后患者体温正常 未在发热 便秘 与长期卧床 肠蠕动减少有关 护理目标 患者可以顺利排便护理措施 1 做好健康宣教 训练床上排便 2 鼓励患者进食富含纤维素多的食物 保证患者要多补充水分 3 指导家属进行腹部顺时针按摩 增强肠蠕动 4 必要时遵医嘱给予缓泻剂应用 勿用力排便护理评价 患者5月20号解大便一次 有泌尿系感染 脱管的危险 护理目标 患者住院期间无泌尿系感染及尿管脱管的发生护理措施 1 保持良好功能 预防尿道损伤 嘱病人翻身时注意保护勿脱出 集尿袋内尿液达1 3 1 2时即倾倒 防止重力作用使尿管脱出 2 更换集尿袋时 避免用力牵拉导管 观察尿管是否扭曲 受压 移位或插入过深过浅 发现问题 及时调整 3 防止逆行感染的措施 将尿袋固定在床旁 尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压 防止尿液返流 保持外阴清洁 用碘伏棉球擦洗尿道外口 每日2次 以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染 4 保持导尿管与引流管连接部位的清洁 观察尿量和颜色 若尿色深或混浊 应加量饮水并及时送尿标本检查 每天保持尿量在2000ml以上 以达到膀胱自净作用 卧床病人应经常变换体位 使尿液尽量排出护理评价 患者无泌尿道感染及脱管的发生 营养失调低于机体需要量 与意识障碍吞咽困难 感染有关 护理目标 患者获得充足的营养和能量 满足机体需要量护理措施 1 鼻饲患者给予营养丰富 高热量 易消化的流质饮食 保证营养供给 2 每次鼻饲量在200ML 每次鼻饲时间不少于20分钟 过快容易导致腹泻 鼻饲前将床头抬高30 45度 避免呛咳 每次间隔时间不少于2H 并做好口腔护理 防止口腔感染 3 患者神志转清后 应训练患者经口进食 先食用糊状食物 食用利于消化不易粘在食道上的食物 如米糊 馒头 4 患者进口进食正常后 易食低脂肪 低胆固醇 高蛋白 粗纤维食物 忌食脑肝及油炸食物 加强机体营养 护理评价 患者于5 20号可进口进食拔除胃管 能满足机体需要量 自理能力缺陷 与脑组织受损需卧床休息有关 护理目标 保证病人卧床期间生活需要得到满足 护理措施 生活护理 保持床单位整洁干燥 无渣屑 减少对皮肤的机械性刺激 帮助病人建立舒适的卧位 每天全身温水擦浴1 2次 保持皮肤清洁 促进肢体血液循环 每天2次口腔护理 保持口腔清洁干燥 预防感染 每天2次尿道口消毒 防止尿路感染 安全护理 病人床单位要拉起两侧护栏 避免坠床 按时翻身拍背 防止压疮形成 为病人准备营养丰富的食物 增强抵抗力 效果评价 病人的生活需要得到满足 相关知识缺乏 患者及家属缺乏对疾病的治疗 护理 用药等的相关知识 护理目标 患者和家属能够了解脑出血的相关知识面护理措施 向患者及家属介绍病区环境 责任护士 主管医生 科主任护士长等 消除患者及家属的陌生感 讲解疾病的名称 治疗方法及愈后 告知家属患者目前的情况 对患者及其家属解释实施治疗措施及护理措施的意义 以取得家属及患者配合治疗的积极性 效果评价 患者家属对患者所患疾病了解 能够接受病人目前的情况 对医嘱有较高的依从性 潜在并发症 脑疝 上消化道出血 冻伤 皮肤完整性受损 废用性肌无力 护理目标 患者住院期间不发生上述并发症护理措施 按时正确执行医嘱 予甘露醇Q8H脱水降颅压应用 减少不良刺激 急性期严密观察患者的生命体征 及时发现脑疝的先兆表现 遵医嘱按时应用抑酸护胃药物 给予心理护理 因为病人恐惧 焦虑等应急心理反映也能造成机体持续应激状态 造成再出血或上消化道出血 使用冰帽时严密观察患者颈部及耳廓周围皮肤情况 防止发生冻伤 使用约束带时应观察皮肤有无损伤 皮肤颜色 温度 约束肢体末梢循环情况 定时松懈 加强肢体功能锻炼 每天予肢体主动或被动按摩 促进血液循环 效果评价 患者目前未出现上述并发症 四肢肢体肌力正常 健康教育 1 告知病人