肠球菌2013

肠球菌,ICU 临床药师 孙浩,参考依据,1.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识2.抗菌药物治疗学3.文献报道,内容提纲,1.肠球菌病原学特征2.流行病学3.耐药机制4.危险因素5.临床常见感染分类6.诊断和鉴别诊断7.抗感染治疗,肠球菌(enterococcus),广泛分布，革兰阳性球菌，需氧兼性厌氧条件致病菌短链状排列，一般无芽胞、无荚膜最适生长温度37、pH值4. 77. 6粪肠球菌(5-10%)和屎肠球菌（80-90%）泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、心内膜炎、脓毒症,医院感染的重要病原菌之一,肠球菌（光镜）,粪肠球菌细胞,肠球菌的毒力,世界范围内的耐药性现状,MRSA ：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ methicillin-resistant Staphylococcus aureus ） ； PIP-TAZO ：哌拉西林/他佐巴坦； VRE ：耐万古霉素的肠球菌（vancomycin-resistant Enterococcus ） ； ESBL ：超广谱-内酰胺酶（extended-spectrum -lactamase） （Michacl J， Phamacotherapy 2004）,肠球菌对抗菌药物的固有和获得性耐药,VRE的耐药机制研究,糖肽类耐药肠球菌表型特征,临床中常见肠球菌感染,肠球菌感染的危险因素,经验性治疗需要考虑覆盖肠球菌的情况,临床常见感染的治疗,1.尿路感染青霉素、氨苄西林、呋喃妥因、万古霉素2.腹腔或盆腔感染青霉素、氨苄西林、万古霉素3.败血症和心内膜炎氨苄西林/万古霉素+庆大霉素(1个月）/利奈唑胺或奎奴普丁/达福普丁/达托霉素/泰利霉素,肠球菌感染选药原则,总原则： 根据肠球菌的耐药特点和药敏结果选择适当的抗生素A 对青霉素、氨苄西林呈中度敏感 （上述药物，应用剂量宜大）B 严重感染败血症、心内膜炎、脑膜炎青霉素类+氨基糖苷类青霉素类+万古霉素 （注意：青霉素类的剂量宜大、疗程宜长）C 对青霉素类、糖肽类、氨基糖苷类都耐药 选择利奈唑胺或链阳菌素类药物治疗,VRE的治疗原则,通过检测细菌对抗菌药物的敏感度，确定使用何种药物治疗使用抗菌机理不同的抗生联合使用，增加药物的敏感性对于不同部位感染，考虑抗菌药物在该组织的聚集浓度,(一)VRE腹腔感染,1.对万古霉素和替考拉宁均耐药(VanA基因型)：(1) 大剂量氨苄西林他唑巴坦(2)氨苄西林/舒巴坦 链霉素或庆大霉素 (3)利奈唑胺(4)替加环素2.对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感或部分敏感(VanB基因型)(1)替考拉宁(2) 替考拉宁庆大穰素；替考拉宁环丙沙星(或其他喹诺酮类) (3)利奈唑胺 (4)替加环素,根据细菌学转阴情况决定用药疗程,(二) VRE泌尿系感染,1.氨苄西林他唑巴坦2.氨苄两林他唑巴坦庆大霉素3. 替考拉宁庆大霉素环丙沙星4.利耐唑胺5.呋哺妥因；磷霉素（只用于泌尿系感染),根据感染部位/细菌学(尿培养) 决定抗感染疗程,(三) VRE菌血症和心内膜炎,1.替考拉宁+庆大霉素（46周）2.利耐唑胺3.达托霉素4.奎奴普丁达福普丁,根据药敏选用敏感药物、及时、足量、足疗程,(四) VRE医院获得性肺炎的治疗,是否抗感染治疗，目前意见尚未统一综合考虑细菌的致病力和宿主的免疫状态利奈唑胺(VanA型)和替考拉宁(VanB型)治疗,【病例】,患者女性，56 岁，主诉：脊髓损伤保留尿管2 个月，发热伴腹泻4 天。患者2 个月前不慎从高处跌伤，出现双下肢瘫痪，大小便无知觉，经过当地医院积极处理后，下肢肌力稍有恢复，但一直保留导尿管，大便秘结，用番泻叶泡水维持。4 天前，患者出现畏寒、发热，体温38.7，无寒战，腹泻，大便1015 次日，无明显黏液脓血，给予头孢噻肟2g，静脉滴注，3 次天，3 天无效，精神食欲大减，为进一步诊治转入我院。,体格检查：体温37.9，脉搏116 次分，呼吸21 次分，血压13060mmHg。神志清楚，委靡，对答切题，球结膜无充血，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。口腔及咽、扁桃体无异常。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心脏无异常体征。腹部平软，肝脾未扪及，肠鸣较活跃，移动性浊音阴性。神经系统检查，双下肢肌力2 级，感觉稍减退，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC 12 10 9L，中性分叶核细胞85%，尿常规：WBC 126 个HP，RBC 35 个HP，p H 6.5，蛋白（），尿培养为粪肠球菌生长，血培养提示粪肠球菌生长，对青霉素、氨苄西林耐药，氨苄西林克拉维酸敏感，万古霉素敏感，庆大霉素非高度耐药,诊断：肠球菌上尿路感染，败血症诊断依据： 导尿，三代头孢菌素/无好转，尿/血培养肠球菌药敏结果 对氨苄西林耐药，对酶抑制剂复合制剂敏感 （产青霉素酶菌株，非VRE 菌株）,应用措施1. 选用阿莫西林克拉维酸1.2g，静脉滴注，4 次天，联合阿米卡星0.