护理评估

护理评估,心内科 王明娟 2014.7.25,岗前培训,优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价,护理评估目的和意义,护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。 动态性、连续性、全程性,明确评估的基本原则,1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,评估基本方法,称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量高危护理安全诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。,评估基本方法,评估要求： 护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。,评估的类型1.入院首次护理记录2.压疮危险因素评估表Braden量表3.自理能力评估表4.患者跌倒坠床危险因素评估表,三门峡第三人民医院陕县第一人民医院入院首次护理记录,姓名 性别 年龄 科别(病区) 床号 住院号 1、入院诊断: 入院日期:2、入院方式:步行 轮椅 平车 其他： 3、生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 4、意识状态:清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他：5、呼吸功能:正常 不规则 深 浅 快 慢 端坐 其他： 存 在:咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸痛 吸氧 其他：6、血液循环功能：脉率齐 脉率不齐 心脉起搏器 其他： 存 在:心悸 胸闷 胸痛 水肿 末梢循环:温暖 湿冷 苍白 紫绀 7、排泄功能:排尿:正常 失禁 少尿 尿频 尿潴留 排尿困难 排便:正常 失禁 腹泻 便秘 造痿口 其他:呕吐 大量出血 大量出汗 引流8、心理状况:正常 激动 焦虑 紧张 恐惧 痴呆 其他： 9、自理能力:自理 部分依赖 全部依赖（请填写跌倒坠床风险评估单）10、过敏史:有 无 药物： 其他： 11、既往史:高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 其他： 12、肢体活动:自如 障碍 瘫痪 单瘫 侧瘫 截瘫 交叉瘫13、主诉 代诉 ：14、专科症状、体征：15、治疗原则及处置：16、皮肤：压疮：有 无 ,（请填写院外带来压疮评估表） 其他：17、护理措施:护理级别:特护 一级护理 二级护理 三级护理， 饮 食:普食 软食 流食 半流食 母乳 禁食 特食： 护士长签名： 日期： 护士签名： 时间：,入院首次护理记录,姓名 性别 年龄 科别(病区) 床号 住院号 1、入院诊断: 入院日期:2、入院方式:步行 轮椅 平车 其他： 3、生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 4、意识状态:清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他：5、呼吸功能:正常 不规则 深 浅 快 慢 端坐 其他： 存 在:咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸痛 吸氧 其他：,入院首次护理记录,6、血液循环功能：脉率齐 脉率不齐 心脉起搏器 其他： 存 在:心悸 胸闷 胸痛 水肿 末梢循环:温暖 湿冷 苍白 紫绀 7、排泄功能:排尿:正常 失禁 少尿 尿频 尿潴留 排尿困难 排便:正常 失禁 腹泻 便秘 造痿口 其他:呕吐 大量出血 大量出汗 引流8、心理状况:正常 激动 焦虑 紧张 恐惧 痴呆 其他： 9、自理能力:自理 部分依赖 全部依赖（请填写跌倒坠床风险评估单）10、过敏史:有 无 药物： 其他：,入院首次护理记录,11、既往史:高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 其他： 12、肢体活动:自如 障碍 瘫痪 单瘫 侧瘫 截瘫 交叉瘫13、主诉 代诉 ：14、专科症状、体征：15、治疗原则及处置：16、皮肤：压疮：有 无 ,（请填写院外带来压疮评估表） 其他：17、护理措施:护理级别:特护 一级护理 二级护理 三级护理， 饮 食:普食 软食 流食 半流食 母乳 禁食 特食： 护士长签名： 日期： 护士签名： 时间：,案例1心血管,专科症状及体征：胸闷、心悸、胸痛（有无放射痛）、水肿（程度）;心率、心律的情况、皮肤黏膜缺氧情况（轻、中、重度）;有无呼吸困难;有无头晕、皮肤湿冷、表情淡漠等休克症状,案例2神经系统,专科症状及体征 ： 神志、精神、血压情况；神志不清患者观察瞳孔情况；头痛有无呕吐，是否为喷射性，呕吐物颜色及量；偏瘫患者患肢活动情况，肌力及肌张力。有无失认、失语等，各种神经系统检查（巴氏征阳性）护士未做，可以不写。,案例3：骨科疾病,专科症状及体征： 患处有无疼痛；有无畸形；有无出血、活动情况；有无休克症状（如脉搏细速、面色苍白）；患肢末端血运情况等,压疮发生高危人群,1、老年人；年龄75岁；2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿 病患者；3、肥胖者；4、意识不清和服用镇静剂者；5、长期卧床者或截瘫者；6、水肿患者；,压疮发生的高危人群,7、发热患者；8、疼痛患者；9、大小便失禁患者；10、因医疗护理措施限制活动者，如行石膏固定、手术、牵引的患者；11、晚期肿瘤患者等12 、病情危重的患者13、感觉障碍的患者,Braden评分表,压疮风险分级,Braden评分范围6-23分，分值越低，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高，18分为压疮发生的诊断界值；15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分以下提示极高度危险。,测评频次,首次评估：在对新入院及转科患者进行首次评估中，对有发生压疮风险的高危人群，责任护士应对患者进行压疮危险因素评分。高危人群风险评估率要达到100%。再次评估：分值9分患者每天评估一次。分值:1012分每2天评估一次。分值: 1314分每3天评估一次。,压疮风险评估结果处理,评分结果12分需填写难免压疮上报表。评分结果18分要在床位悬挂“预防压疮”警示标识，将评分结果及护理措施记录于护理记录单上。积极对患者采取相应的预防措施，预防压疮的发生。,压疮危险分级的相应护理措施-轻度危险,进入压疮预警程序，床尾悬挂危险标识告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项如果长期卧床或坐轮椅，要使用减压设备每2一4小时翻身拍背一次，观察受压部位皮肤情况保护足跟等其他容易摩擦的部位。潮湿的管理摩擦力和剪切力的管理营养的管理每周复评一次,压疮危险分级的相应护理措施-中度危险,进入压疮预警程序，护士站有标识，床尾悬挂危险标识告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项建立翻身卡，每2小时翻身拍背一次，每班进行皮肤交接使用气垫床30度斜侧卧位更换体位。水肿、感觉麻木等危重病人应增加翻身次数保护足跟潮湿的管理摩擦力和剪切力的管理营养的管理每三天复评一次,压疮危险分级的相应护理措施-高度危险,进入压疮预警程序，护士站有标识，床尾悬挂危险标识填写难免压疮申报表，24小时内上报护理部告知家属患者及家属可能出现压疮的危险性。必要时申请护理部组织人员进行护理会诊。建立翻身卡，制订翻身计划，每1-2小时翻身拍背一次，每班进行皮肤交接，及时进行皮肤评估使用气垫床和减压贴等减压设备30度斜侧卧位水肿、感觉麻木等危重病人应增加翻身次数保护足跟潮湿的管理摩擦力和剪切力的管理营养的管理每二天复评一次,评估说明,镇静安眠药：安定、苯巴比妥、阿普唑仑 等降压药：缬沙坦、硝苯地平缓释片、卡托普利、依那普利等降糖药：格列吡嗪、格列齐特、二甲双胍、比格列酮、阿卡波糖等,使用药物：主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用的高危药品。其他高危药物主要包括：麻醉药，抗痉挛药，肌肉松弛药，缓泻剂，利尿剂，抗抑郁药，抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。,视觉障碍：即各种疾病及其他原因导致的视物不清影响正常生活者。肢体障碍：包括上肢及下肢的功能障碍。,血压、血糖正常值收缩压90140mmhg 舒张压60-90mmhg 脉压