ERCP在急诊上应用.ppt

ERCP在急诊上应用 Endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP是经十二指肠镜活检孔道插管入十二指肠乳头 注入造影剂逆行显示胰胆管的造影技术 1968年由McCune首先报道 1973年在国内开展首例 30余年来 由于内镜及其附属器械发展 其成功率从最初25 提高到90年代的96 1 成为胰胆疾病的重要诊断方法之一 治疗性ERCP 于80年代初在国内也得到开展及应用 目前已成为某些胰胆疾病重要治疗手段 使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦 并取得满意的疗效 优点1 显示胰胆管系统全貌2 显影清楚 不受黄疸及肝功的影响3 诊断 治疗 正常胰胆管像 第一 梗阻性黄疸与急性胆管炎 1877年Charcot首先描述急性化脓性胆管炎 acutesuppurativecholangitis ASC 腹痛 发热 黄疸 夏柯三联症 1959年Reyonolds提出三联症 神志 血压变化急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 病理分类依胆道梗阻的状态和胆汁的性状或胆汁内脓液有无 梗阻性 非梗阻性 化脓性 非化脓性胆管炎注意 部分患者病理与临床表现不一致 病理生理胆道梗阻 梗阻性黄疸 继发胆道内细菌感染导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血症 临床特点胆总管梗阻 右上腹痛 寒颤 高热 黄疸 休克肝内胆管梗阻 可无明显右上腹痛及黄疸仅有寒颤 高热 休克 发病机理 胆管 静脉反流学说 1962年Jacobson 正常胆管内压低于1 96KPA 20cmH2O 而胆管梗阻病人胆道内压可达7 84 8 82kpa 80 90cmH2O 大大超过了胆汁分泌压力2 94 3 92kpa 30 40cmH2O 当达到一定程度时导致肝细胞的胆血屏障破坏 因此 细菌和毒素 能通过胆管 静脉反流进入血行 败血症 休克 多器官功能衰谒 死亡率50 肠源性内毒素血症胆道梗阻 胆汁不能正常进入肠道 肠道内缺乏胆盐 菌群失调 产生内毒素的革兰氏阴性杆菌迅速繁殖 大量内毒素生成经门脉与淋巴入周身循环 梗黄的实验室及影像学诊断 1 确定黄疸的诊断及其程度 血清胆红素 17 1umol L 重度黄染 黄绿色 深绿色 绿褐色 表1黄疸深度分度及其临床意义 2 以结合胆红素增多为主的高胆红素血症 表2黄疸鉴别表 血结胆 结胆 总胆 60 尿浓茶色胆红素 尿胆元 无粪灰白 陶土色 粘腻 含大量脂肪 血清中淤胆酶 AKP GGT 5 NT LAP ALP 2 5倍GGT 10倍 ALT1 凝血酶原时间对维生素K反应 延长能纠正 3 胆汁淤积性黄疸分类及病因确定 肝外胆管阻塞性黄疸胆总管内阻塞 石 虫 炎 癌 术后胆管外阻塞 壶周癌 胰头癌 肝癌 肝门 胆总管周围淋巴压迫肝内胆道阻塞性黄疸肝内泥沙样结石肝内胆管 癌栓原发性肝癌侵犯华支睾吸虫肝内肝内胆汁淤积性黄疸 胆汁生成 分泌减少 胆汁流淤滞和浓缩 毛细胆管型病毒肝炎 药物性黄疸 毒血症 妊娠期复发黄疸 酒精性肝病 良性多发性肝内淤积 自身免疫性胆管病 原发性胆汁肝硬化 自身免疫性胆管病 原发性硬化胆管炎 肝移植术后 表3胆汁淤积性黄疸鉴别表 4 影像学检查胆道扩张 梗阻的部位 程度 范围 病因 B US首选 梗黄和肝黄 肝外阻塞和肝内胆汁淤积 肝外胆道阻塞 病因 部位 石 虫 瘤 先天 ERCP 直视下发现十二指肠乳头及降部病变乳头癌 乳头嵌顿结石 虫 乳头炎性狭窄 乳头旁憩室 胰胆管造影 能确定肝外 肝内梗黄 肝内胆汁淤积黄疸 排除外科情况 及时治疗 确定梗阻部位 病因 PTC胆道阻塞以上部位 程度 病变范围 CT同时显示胆道 肝 胰等实质脏器图象判断肝外胆道阻塞部位 范围胰 肝占位病变 肝胆动态显象 ECT 鉴别肝外胆道阻塞和肝黄肝和胆道功能 梗阻性黄疸及急性胆管炎的治疗 原则迅速解除胆道梗阻 控制胆道细菌感染和败血症 1 内镜下鼻胆导管引流 Endoscopicnasobiliarydrainage ENBD 胆道减压 减黄 培养 为手术创造条件leung等报告105例Aosc急诊引流成功率97 其中67例EST后引流 24例直接置管 90 以上病人腹痛缓解 3日内热退且肝功改善 死亡率4 7 7 6 2 经皮经肝胆道穿刺引流在X光 B超或CT引导下 死亡率1 6 2 4 并发出血者7 14 3 内镜下胆道内引流恶性胆道梗阻 如不能手术时4 外科手术置 T型管 内引流死亡率16 5 40 一 解除胆道梗阻和降低胆管内压 二 控制感染头孢菌素 替硝唑 主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌 尤其病程后期 混合感染占50 以上需氧菌 大杆 变杆 录杆等 培养阳性率66 7 球菌阳性率6 2 厌氧菌 培养阳性率27 选择抗生素 革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌 在血液及胆汁中高浓度的药物先锋必 先锋V 氯毒素 氯苄 羟氨苄联用卡那 庆大 替硝唑等 三 输血补液 纠正水电和酸碱失衡四 短期应用大剂量糖皮质激素五 心肺监护强心利尿 胆总管巨大结石 手术胆总管损伤 缩窄性乳头炎 肝总管癌软藤征 胆总管下段癌 胰头癌双管征 胰头癌 胃癌毕II式术后1年肝门部转移 肝外梗黄 Carolis syndrome 胆管结石胆道感染梗黄ENBD 胆切术后残石 肝外梗黄 ERCP EST ENBD 腹腔镜胆囊切除术后三管汇合部狭窄肝外梗黄 ENBD 胆道塑料支架内引流 第二 oddi括约肌功能障碍 oddi括约肌 SO Boyden等通过不同种类的动物实验 证实oddi括约肌无论从解剖上还是从胚胎发生上都是独立于十二指肠的平滑肌结构 oddi括约肌可分为四个部分 胆总管括约肌环绕胆总管末端的平滑肌胰管括约肌环绕在胰管周围的平滑肌纤维中间纤维位于胆管和胰管括约肌之间的纵行肌纤维壶腹括约肌环绕壶腹的平滑肌纤维网 病因 1 继发性功能障碍 胆石移行损伤 术中或内镜取石创伤 非特异性炎性疾病 如子宫内膜异位 2 原发性功能障碍 oddi括约肌狭窄 乳头纤维化 腺体或平滑肌增生 平滑肌肥厚 oddi括约肌功能紊乱 痉挛肥大或神经肌肉失协调 病理 主要胆管括约肌 部分为壶腹括约肌和胆管 胰管括约肌 大部分均有不同程度炎症及纤维化胆汁 胰液排出受阻 使胆胰管内压升高 临床上胆汁淤积 胆绞痛 胆囊功能良好及胆囊切除 胰源性腹痛或急性胰腺炎胆囊切除后有症状SOD 静注吗啡使oddi括约肌痉挛 诱发胆疼痛 无症状者却不诱发胆绞痛 痛阈高 临床表现胆道型Oddi括约肌功能障碍 症状女性多 常于胆囊切除术后5年内发病上腹 右上腹痛 向右肩背部放射 伴恶心 吐 持续3 4h 解痉剂可缓解 鸦片类镇痛剂无效 甚至加重发作 数周数月发作1次体征巩膜轻度黄染 少数 上腹 右上腹轻压痛 实验室检查 白分 正常发作3 4h后 ALT AST 结胆 AKP 诊断与鉴别诊断 凡胆或胰源性腹痛 经腹部B超 上消化道内镜未发现器质性原因 应疑SOD 1 实验室检查发作时 连续两次GPT GOT 胆红素 AKP或血淀粉酶升高 应除外胆道或胰腺器质性病变 初步筛选 2 吗啡 新斯的明激发试验胰酶谱升高为阳性 与核素扫描联用诊断价值更高 对诊断功能型尤为理想 3 腹部B超脂餐或胆囊收缩素刺激试验是目前诊断SOD最实用方法 正常人脂餐或静注CCK OP后 超声检查胆总管直径不变 1 5mm 示胰液流出受阻 4 核素扫描 肝胆动态显像 对胆管组份敏感性100 特异性100 对胰腺组份无益 可连续记录肝胆系各部位功能和形态时相变化99mTc HIDA 脂餐或CCK OP 2分钟采集一帧图 60分钟肝内外胆管胆汁明显淤积 肝脏峰时浓度明显延 药物可鉴别类型 5 ERCP 直视下观察 除外乳头炎 乳头癌和壶腹周围器质性病变插管造影 可除外胆道 胰腺器质性病变 时 可见 十二指肠乳头开放 关闭运动减弱 消失因乳头狭窄插管困难管腔扩张 胆总管 12mm 胰头胰管 6mm 胰体胰管 5mm 造影剂排空时间延迟 胆总管排空 45min 仰卧位ERCP时引流 胰管 9min 胆总管下端狭窄 呈锥形 鸟嘴状光滑狭窄 Oddi括约肌测压目前评估括约肌运动障碍的金标准基础压升高是最一致 可靠的标准 并常作为决定治疗的变量 直接内镜下测压法正常值 1 胆管 胰管内压0 65 2kpa 5 15mmHg 2 Oddi括约肌基础压2 4kpa 15 30mmHg 3 Oddi括约肌基础收缩幅度6 5 20kpa 50 150mmHg 收缩频率 3 8次 分 收缩间期 4 SO基础收缩传播方式顺向传导 60 逆向传导 50 狭窄型 功能紊乱型 怀疑SOD的胆源性疼痛分类 ALT AST超过正常值的2倍 至少两次测定 超声胆总管内径 10mm ERCP 12mm 仰卧位ERCP引流 45分钟 药物治疗 最初治疗选择 尤适用功能性SOD 可降低oddi括约肌基础压 基础收缩幅度 抗胆碱能药物 急性发作时 硝酸甘油类 三硝酸甘油 且对胆总管内结石 8mm可含化后镜下取石 钙通过阻滞剂 心痛定10 20mg 促胃肠动力药 西沙比利 促进胆囊排空及Oddi括约肌协调运动 内镜治疗 1 球囊扩张或放支撑管适于胆道型I型 II型伴Oddi括约肌基础压 者 2 EST EndoscopicSphincterPapillotomy ESPT EST EPT 乳头切开控制在10 15mm 病理性狭窄段仅限于括约肌 而ERCP时狭窄段较长 可能是胆总管下段括约肌和壶腹括约肌痉挛所致 EST疗效 胆道I型 术后症状改善100 II型91 III型50 胰腺型 作选择性胰管括约肌切开术 对胆囊收缩素起矛盾反应的Oddi括约肌运动功能紊乱者亦有较好疗效 术后测压显示Oddi括约肌基础压消失 或镜下见胆汁排出通畅 Geenen等 症状改善率94 4 4年随访 治疗 内镜 手术 药物 SOD SOD 胆道型 第三 胆道蛔虫症 内镜下套取完全钻入胆道蛔虫 发病率占胆道疾病的8 12 蛔虫钻入胆道刺激oddi括约肌产生强烈收缩和痉挛 引起剑突下阵发性 钻顶样 剧烈绞痛B超80 位于胆总管内症状完全消失后 1 3病人蛔虫仍留在胆道内胆道细菌感染代谢产物及蛔虫残骸分解产物的化学刺激均可引起胆管炎 胆管狭窄 肝脓肿 结石 十二指肠镜下 钳取法套取 圈套器残骸清除 ENBD 胆道冲洗 完全钻入胆道活蛔虫 取虫后 胆总管内死蛔虫 蛔虫残骸 第四 胰腺疾病 胆源性胰腺炎 占每年胰腺炎的发病人数60 以上 内科保守治疗20 30 无效 并发症多 病死率10 我国重症胰腺炎防治规范提出 早期 发病后24h 72h 配合ERCP治疗 EST ENBD可以清除胆结石 恢复胆流 减少胆汁胰管反流 从而使重症胆源性胰腺炎病情迅速改善并减少复发 疗效明显优于传统治疗 成功率90 66例AP ERCP及乳头取石和鼻胆引流治疗效果 慢性胰腺炎顽固性腹痛 ERCP可发现胰管结石 胰管狭窄 胰假性囊肿内镜治疗 EST 结石清除 扩张胰管 支架置入和外引流可以达到去除结石 解除梗阻 引流胰液 缓解疼痛 12例 薛平 7例胰石经内镜下胰胆管括约肌切开取石术 5例腹痛完全缓解 2例减轻 无1例发