慢性肾脏病心血管疾病的防治PPT.ppt

慢性肾脏病心血管疾病防治的进展 1 PPT学习交流 CKD是心血管疾病的高危人群 2 PPT学习交流 CKD病人CVD的发生率高于一般人群 CKD病人CVD的发生率 美国 SarnakMJ AJKD2003 41 S11 3 PPT学习交流 中国部分地区CKD患者CVD的患病率 1 239例GFR降低的CKD患者 Sino MONICA调查 侯凡凡等 中华医学杂志2005 85 458 4 PPT学习交流 CKD病人CVD的死亡率高于一般人群 Age years Annualmortality 1001010 10 010 001 NCHS USRDS AJKD2003 41 Suppl5 s11 5 PPT学习交流 CVD影响中国CKD患者的预后 1999年中国登记的接受透析治疗的ESRD病人数为41 000例CVD死亡率占透析病人总死亡率的44 2 上海地区 51 0 全国 中华肾脏病杂志2001 17 77 中华肾脏病杂志2001 17 91 2001 17 77 6 PPT学习交流 慢性肾脏病心血管疾病的防治 7 PPT学习交流 CKD病人CVD的危险因素 SarnakMJ AJKD2000 35 s117 8 PPT学习交流 戒烟适当增加运动控制糖尿病控制高血压纠正高脂血症 给予他汀类药物 使LDL 胆固醇 100mg dl已有缺血性血管疾病者给予ACEI和 受体拮抗剂伴有冠状动脉疾病 血管疾病或糖尿病者给予抗血小板制剂 传统危险因素的干预 9 PPT学习交流 合理应用ACEI或ARB治疗蛋白尿减轻细胞外液容量负荷过度 制定合适干体重用促红素和铁剂治疗贫血 使血红蛋白 11g dl 12g dl防治炎症 阿司匹林和他汀类可能有超过其原有药理作用的抗炎作用 和低白蛋白血症治疗二价离子代谢紊乱 使血清钙 磷及iPTH维持在目标值 司维拉姆 钙模拟剂 非传统危险因素的干预 10 PPT学习交流 干预贫血对CVD的影响 CREATE研究 600例 来自20个国家 第4期CKD患者 随机分组 完全纠正贫血 Hb13 0 15 0g dl 部分纠正贫血 Hb10 5 11 5g dl 第一组 第二组 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 11 PPT学习交流 CREATE研究 终点 主要终点心绞痛急性心力衰竭致死 非致死心肌梗塞心律失常 24h 猝死致死 非致死脑卒中一过性脑缺血外周血管病 截肢 坏死 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 次要终点LVMI所有原因死亡和CV死亡慢性心衰LV功能 12 PPT学习交流 CREATE研究 主要终点 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 13 PPT学习交流 CREATE研究 次要终点 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 14 PPT学习交流 CREATE研究结论 对第4期CKD患者而言 完全或部分纠正贫血对心血管事件发生率无明显差别部分或完全纠正贫血明显降低LVH的发生率 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 15 PPT学习交流 长效促红素 对糖尿病CKD患者CVD的作用 Treatstudy 4038例糖尿病 CKD和贫血 非透析患者随机分为长效促红素 治疗组 Hb靶目标值13g dl n 2012 安慰剂组 Hb 9 0g dl注射长效促红素 n 2026 主要联合终点 死亡 CV事件 MI 充血性心衰 卒中或因心肌缺血住院 ESRD PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 16 PPT学习交流 长效促红素 和安慰剂组的Hb水平 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 17 PPT学习交流 长效促红素 和安慰剂组的Hb水平 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 18 PPT学习交流 长效促红素 和安慰剂组的脑卒中 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 19 PPT学习交流 结论 糖尿病 CKD 中度贫血的透析前病人使用长效促红素 未能降低两个主要终点 死亡或CV事件 死亡或肾脏事件 的风险 反而增加卒中的危险 这种危险超出了治疗的益处 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 20 PPT学习交流 透析病人CVD干预的新靶点 21 PPT学习交流 限盐和拮抗心脏张力激素 摄盐量过多增加高血压的发生率和严重程度盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤高盐摄入导致心脏张力激素 哇巴因 海蟾蜍毒素 Na K ATP酶抑制剂 水平增高 后者是尿毒症心肌病的致病因子 SchonerW etal NDT2008 23 2723 FedorovaLV etal AJPRP2009 296 F922 22 PPT学习交流 不同国家人群摄盐量有所不同 根据尿钠排泄量统计钠摄入量英国170mmol d 约9 9gNaCl d 芬兰男205mmol d 女154mmol d荷兰10岁以内儿童65 101mmol d中国北方人群 200mmol d 约12gNaCl d 广州 150mmol d 约9gNaCl d 湖南 200mmol d 约12gNaCl d 23 PPT学习交流 限制盐摄入的标准 高血压患者推荐盐摄入量为6g氯化钠 天 约为100mmol钠 2007ESH ESC高血压指南2006AHA 预防和治疗高血压的饮食管理2002美国高血压教育计划盐敏感人群 CKD 肥胖 代谢综合征等 在RASI基础上限钠至50 85mmol d进一步减少蛋白尿30 24 PPT学习交流 盐对ESRD和透析病人的作用 法国deReinArtificielinTassin中心的经验 限盐和长时间透析 24h w 使高血压发生率减少至2 未用降压药 20年存活率43 n 445 土耳其一家中心用HD HF 3 周 4 5h 次 严格控制容量 平均Kt V1 3 同时限制盐摄入 70mmol d 218例中仅9例需用降压药 死亡率2 1000病人年 OzkahyaM etal NDT2006 21 3506 CharraB etal KidneyInt1992 41 1286 限盐和充分透析减少高血压 提高生存率 25 PPT学习交流 干预内源性强心苷为治疗高血压开辟了新途径 哇巴因类似物rostafuroxin有效降低盐敏感高血压大鼠的血压 在人类高血压的前期研究中获得同样效果海蟾蜍毒素拮抗剂resibufagenin证实能有效降低实验动物的高血压 VuH etal ExpBiolMed2006 231 215 26 PPT学习交流 醛固酮拮抗剂的作用 高盐摄入增加醛固酮升高血压的作用 在盐正平衡状态下 醛固酮增加心肌纤维化醛固酮增加人内皮细胞的僵硬度安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明显增加高钾血症 GrossE etal AJKD2005 46 94 SaudanP etal NDT2003 18 2359 HussainS etal NDT2003 18 2364 27 PPT学习交流 CKD交感活性过度增加 CKD自主神经过度活化 儿茶酚胺生成增加吞噬细胞产生儿茶酚胺 后者放大炎症反应CKD时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与微炎症反应 FlierlMA etal Nature2007 449 721 HimmelfarbJ etal KI2002 62 1524 28 PPT学习交流 CKD儿茶酚胺水平增高 肾脏生成的一种肾酶 renalase 调节循环儿茶酚胺水平 缺乏时儿茶酚胺半衰期延长儿茶酚胺水平预示透析病人的心脏性死亡 LiG etal Circulation2008 117 1277 ZoccaliC etal Circulation2002 105 1354 29 PPT学习交流 阻滞剂拮剔交感过度活化 动物实验显示 阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛细血管丢失新一代 阻滞剂 卡维地洛 nevibolol 改善心功能 且对代谢的不良作用较少 AmannK etal VirchowsArch2006 449 2071 BakrisGL etal KI2006 70 1905 30 PPT学习交流 CKD时的钙磷代谢紊乱 31 PPT学习交流 CKD磷和维生素D代谢紊乱 血清磷水平预示CKD和非CKD心脏病患者的CV死亡风险磷影响CVD的机制尚未阐明 可能涉及磷对活性维生素D 细胞钙调控 FGF23和Klotho的相互作用DOPPS 血钙每增加1mg dl 全因死亡增加12 CVD死亡率增加13 TonelliM etal Circulation 112 2071 GutierrezOM etal NEJM2008 359 584 32 PPT学习交流 高磷血症的处理 限制磷的摄入 K DOQI建议CKD5期伴高磷血症者每日磷摄入量为800 1000mg蛋白质摄入量严格控制在1 2g Kg d 含磷1000 1400mg 40 病人磷摄入量 1000mg d 减少含磷高的食物摄入 磷 蛋白质比值应为12 16mg磷 g蛋白质 33 PPT学习交流 磷结合剂 含钙磷结合剂 限制饮食仍不能控制血磷水平时应用磷结合剂含钙磷结合剂 碳酸钙 醋酸钙 枸橼酸钙 结合磷需要pH 5 0醋酸钙是目前常用的含钙磷结合剂 其溶解度比碳酸钙大1000倍 与磷的结合力强 醋酸钙每吸收1mEq钙结合6 8mg磷 碳酸钙结合2 5mg磷 34 PPT学习交流 磷结合剂 含钙磷结合剂 服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应 1500mg 醋酸钙含元素钙25 碳酸钙含40 iPTH 150pg ml时停用 防止发生无动力骨病 血管钙化者禁用血磷过高者不宜使用 防止Ca P过高 35 PPT学习交流 不含钙的磷结合剂 碳酸镧降低血磷 但高钙血症的发生率明显低于碳酸钙盐酸多聚丙稀酰胺Renagel Sevelamer 不含钙 铝 CARE研究提示 renagel控制血磷和Ca P不及醋酸钙 但高钙血症发生率低于醋酸钙 Renagel增加净酸负荷 NDT 2004 S1 S19 36 PPT学习交流 Renagel对血透患者冠状动脉钙化的作用 多中心 随机对照研究129例新近开始血透的患者 随机分为renagel和含钙磷结合剂治疗组 在入组和随机后6 12 18个月进行EBCT两组基线冠状动脉钙化评分 CACS 为零的患者均未进展至CACS 30基线CACS 30者CACS都进行性升高 但含钙磷结合剂组升高更快 KidneyInt2005 68 1815 37 PPT学习交流 Renagel对血透患者冠状动脉钙化的作用 KidneyInt2005 68 1815 图平均冠状动脉钙化评分 38 PPT学习交流 Renagel对血透患者预后的影响 DCOR研究 2100例维持性血透患者 观察3年 比较renagel和含钙磷结合剂对预后的影响两组患者的总死亡率无显著差异65岁以上亚组用renagel治疗者死亡率降低9 住院率降低3 ClinJAmSocNephrol2006 1 704 39 PPT学习交流 CKD5期病人应用磷结合剂 K DOQI建议根据病人偏爱 顺从性 合并疾病 副作用 价格 控制血磷和Ca P 55mg2 dl2 以及钙摄入量综合考虑透析病人iPTH 150pg ml首先考虑renagel 因常伴有低转换骨病易发生骨外钙化高钙血症 严重血管钙化者不宜应用含钙磷结合剂 40 PPT学习交流 透析时间是磷清除的主要因素 法国Tassin中心报告 血透5 6h 次 每周3次高磷血症为18 7 8h 次 每周3次高磷血症为10 每日透析3h亦可提高磷清除 甚至可停用磷结合剂每日夜间透析 8h 磷清除是常规血透的2倍 41 PPT学习交流 ADVANCE研究 钙模拟剂对冠状动脉钙化的作用 伴有继发性甲旁亢的血透病人 iPTH 300pg ml Ca 8 4mg dl CAC积分 30随机分成标准治疗组 n 165 灵活剂量的活性维生素D治疗 西那卡塞 标准治疗 n 165 观察1年主要终点 冠状动脉钙化变化的百分比 42 PPT学习交流 ADVANCE研究 西那卡塞对各项主要参数的影响 43 PPT学习交流 ADVANCE研究 CAC积分 以基线磷水平进行纠正 44 PPT学习交流 ADVANCE研究 治疗差异的中位数 FavorsCinacalcetGroup FavorsControlGroup AgatstonScore VolumeScore MitralValve AorticValve ThoracicValve TotalCoronaryArtery Stratum adjustedMedianTreatmentDifference95 CI CalcificationChange 45 PPT学习交流 ADVANCE研究 结论 第一个