临床常见心血管急症的处理和用药.ppt

常见心血管急症的处理及用药 心血管急症 发病常突然 进展迅速 不及时处理通常预后差心源性猝死急性冠脉综合征心律失常急症高血压急症急性左心衰 猝死 心脏骤停 时间就是生命 心脏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失 突然倒地60秒自主呼吸逐渐停止3分钟出现脑水肿6分钟出现脑细胞死亡8分钟脑死亡 时间就是生命 猝死救治生存链 心肺复苏 心肺复苏要点 顺序CAB按压与呼吸比例15 2按压频率 100次 分 胸外按压要点 部位下压幅度 胸外按压正确方法 早期电除颤 拳击复律胸外按压人工呼吸电击除颤静脉给药 Zipes Don taskwhy justhitit 电除颤注意事项 导电糊涂抹均匀 避免局部皮肤灼伤 除颤时 除颤者及其他医务人员应与病床保持一定距离 免触电掌握好手柄压力 11 14Kg 电极板不得置于乳头上 避开溃烂或伤口部位 避开永久性心脏起搏器部位 误充电须在除颤器上放电 不能空放电 电极板不能对击 尽量避免高氧环境 儿童除颤能量2J 4J kg 除颤电极板位置 STERNUM 胸骨旁电极 左手 右锁骨下 胸骨右缘 乳头上 APEX 心尖电极 右手 左下胸乳头连线下方 中心点平腋前线 猝死抢救用药 肾上腺素1 2mg静推 可重复心电监护提示室颤 室扑 电极除颤不成功 可静推可达龙150mg或利多卡因100mg后重复除颤多巴胺静滴维持血压碳酸氢钠纠酸 急性冠脉综合征 心律失常急症 高血压急症 急性左心衰 急性冠脉综合征 ACS 心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛 ACS分型 诊断及治疗 ACS院前救治 休息 氧疗 止痛 抗栓 改善冠脉血供 尽快再灌注治疗 ACS抢救用药 抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片300mg嚼服氯吡格雷300 600mg口服替罗非班静脉泵入抗凝 低分子肝素1支皮下注射 ACS抢救用药 止痛 吗啡2 3mg静推 可重复 改善冠脉血供 异舒吉10mg缓慢泵入或静滴 或硝酸甘油5 10ug min缓慢静滴 ACS抢救用药 溶栓 尿激酶 UK 150万U于30分钟内静滴链激酶 SK 150万U于60分钟内静滴重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 8mgiv 42mg于90分钟内静滴其它 异舒吉气雾剂麝香保心丸等中成药 心律失常急症 快速心律失常室速缓慢心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞 常见心动过速的处理原则 症状及体征 了解症状 检查意识 血压等 并确定是否与心动过速相关 血流动力学障碍 应立即电复律 含叩击 血流动力学不稳定 药物治疗 并准备电复律 血流动力学稳定 完善检查 评估并选择治疗 室性心动过速 自发的连续3个室早即为室速 超过30秒称持续性室速 属恶性心律失常 心室率在100 250次 分 节律规则 P波与QRS波无明确关系 房室分离 心室夺获与室性融合波 确诊室速依据 室性心动过速心电图 一系列快速 基本整齐的宽QRS波群见到房室分离 心室夺获 室性融合波则确诊 室性心动过速的处理 病因治疗药物治疗胺碘酮 利多卡因电复律血流动力学不稳定射频消融单型埋藏式心律转复除颤器 ICD 外科手术治疗 多形室速的处理 血流动力学障碍如意识丧失 低血压休克等 立即非同步电复律 血流动力学不稳定 不能区分单形多形 毫不犹豫非同步电复律 特殊类型的室速 尖端扭转室速 由复极异常QT间期延长或心动过缓引起 尖端扭转室速的处理 停用延长QT间期药物 纠正电解质紊乱等诱因 硫酸镁2g缓慢静脉注射 随后8mg min静滴 镁剂可终止长QT间期基础上发生的TDP 对QT间期正常者无效临时起搏异丙肾可终止长间歇依赖的TDP 窦性停搏 规律的窦性P P中出现长间歇无P波 长P P与短P P不成倍数关系 病态窦房结综合征 SSS 窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍 临床上以脑供血不足症状为主要表现 如头晕 黑朦 重者出现晕厥和抽搐 即阿 斯综合征 当窦缓 窦停 窦房阻滞与快速房性心律失常交替出现时称为慢 快综合征心电图可表现为窦缓 窦停 窦房阻滞 慢 快综合征 窦性缓慢性心律失常的处理 治疗原发病 冠心病 心梗 心肌病 心肌炎等去除诱因 药物 电解质紊乱随访药物 氨茶碱0 1tid阿托品0 5mg 1mg肌注或经静脉异丙肾0 5mg 1mg加入液体中缓慢静滴临时起搏 过渡手段永久起搏器植入 房室传导阻滞 AVB 房室间传导障碍可分为 I度AVB房室传导延缓 无脱落II度AVB部分心房激动无法传入心室III度AVB完全性房室阻滞 I度房室传导阻滞 AVB P R间期大于0 20秒 II度I型房室传导阻滞 P R间期逐渐延长 直至脱落一个QRS波群后缩短 继之再延长 周而复始 II度II型房室传导阻滞 P R间期固定 P波后QRS波群呈比例脱落 III度房室传导阻滞 P P R R间期固定 P P间期 R R间期P波与QRS波群无明确固定时间关系 房室传导阻滞的处理 I度AVB 无需特殊治疗II度AVB 密切观察 异丙肾或阿托品起搏器III度AVB 异丙肾或阿托品 起搏器 高血压急症 高血压急症是指血压在短时间内显著升高 通常高于180 120mmHg 同时伴有重要的靶器官功能进行性损害的一种临床综合征 常见的靶器损害包括高血压脑病 心肌缺血 脑卒中 缺血性或出血性 心力衰竭 肾功能衰竭等常见的症状有头痛 眩晕 烦躁 恶心 呕吐 心悸 气短 视力模糊等 靶器官损害视不同的脏器而有相应的临床表现 高血压急症 迅速 有序 个体化的平稳降压以更好保护靶器官是高血压急症治疗的原则 降压目标 第1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25 后续的2 6小时内将血压降至约160 100mmHg 高血压急症用药 口服药 硝苯地平10mg舌下含服静脉用药 速尿20mg静推甘露醇250ml快速静滴硝普钠0 25 10ug kg min 高血压急症用药 硝普钠0 25 10ug kg min避光 高血压脑病 冠心病者不宜使用硝酸甘油5 10ug min颅内高压 青光眼 肥厚性梗阻性心肌病 脑出血或头颅外伤等患者禁用乌拉地尔初始2mg min 维持9mg h适用于大多数高血压急症艾司洛尔1mg kg30秒内静注 0 15 0 3mg kg min维持禁忌 哮喘 COPD 窦缓 高度AVB 难治性心衰 心源性休克 急性左心衰 因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和心脏负荷明显增加 导致心排血量急剧下降 肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征 临床表现 严重呼吸困难 发绀 咳粉红色泡沫样痰病情危急 可迅速发生心源性休克 昏迷而导致死亡 急性左心衰处理 坐下来 吸吸氧打4针 镇静 吗啡2 3mg静推强心 西地兰0 2 0 4mg静推利尿 速尿20mg静推扩血管 硝普钠 硝甘 异舒吉 窦速 房速 房扑 房颤 阵发性室上速 窦性心动过速的处理 多为生理性刺激所致 发热 贫血 休克 创伤等 不需特殊处理 治疗原发病心衰患者不宜大幅降低心室率 心排量依赖心率药物治疗 受体阻滞剂 洋地黄 房性心动过速的处理 治疗基础疾病终止心动过速1 药物 洋地黄中毒者停洋地黄 补钾 B IA IC III非洋地黄中毒者洋地黄 B2 电复律 血流动力学不稳者控制心室率钙离子拮抗剂 阵发性室上性心动过速 临床特点是突发突止发生机制折返包括房室结折返和房室折返性心动过速两种类型 阵发性室上性心动过速 心室率多在150 250bpm 节律规整QRS形态及时限基本正常 心电图特点 阵发性室上速的处理 迷走神经刺激抗心律失常药物1 首选腺苷或异搏定2 普罗帕酮电复律食道调搏射频消融根治 心房扑动 P波消失 代之以大小 间距相等的锯齿波 频率250 400次 分 可不等比下传心室 心房颤动 P波消失 代之以大小不等的f波 频率350 600次 分 RR间期绝对不齐 心房颤动的临床分类 房颤的处理 病因治疗复律药物 奎尼丁 心律平 胺碘酮 伊布利特电复律维持窦律 心律平 胺碘酮 小复方控制心室率 洋地黄 B 钙拮抗剂 房室结阻