主动脉内球囊反搏技术.ppt

主动脉内球囊反搏技术 Intra aorticBalloonPumping IABP 的临床应用 IABP发展史 通过机械装置的辅助以改善心功能的概念提出于1953年 1961年Clauss等报道在股动脉位置应用球囊反搏装置的尝试 1962年Moulopoulos等将球囊置于胸主动脉位置抢救循环衰竭的病人 1967年Kantrawitz应用IABP抢救药物治疗无效的心肌梗塞病人2例 1例死亡 1例好转出院 1973年Buckley将IABP用于心外科26例因体外循环而脱机困难的病人 使22例安全脱机 目前 仅有Datascope和Arrow两大著名世界公司从事IABP研制开发 临床应用 以下主要以Datascope的SYSTEM98XT为蓝本介绍 IABP的工作原理 将球囊置于锁骨下动脉下2 3cm 胸骨角处 与肾动脉开口之间的主动脉内 左心室舒张期球囊充盈 突然阻滞降主动脉内血流 使主动脉内舒张期血压升高 大于或等于收缩期血压 大于辅助前舒张压5 10mmHg 增加冠状动脉的供血 此时冠状动脉灌注量几乎占心排量的10 左心室等容收缩期球囊突然排空 主动脉内压力骤然下降 降低收缩压5 10mmHg 降低左心室射血阻力 减轻左心室的后负荷 缩短等容收缩期 减少左心室室壁张力及左心室做功和耗氧 IABP最大减少心肌作功25 增加前向血流 增加组织灌注 充气与排气时间 正确的充气期开始于主动脉瓣关闭时 相当于心电图T波的后半部分 即在主动脉压双重波的缺口 图1 如果监测挠动脉压 则充气点应于双重波前30 40ms 监测股动脉压 则充气点应于双重波前120ms 正确的排气期应在等容收缩期 开始于主动脉瓣开放前瞬间 相当于心电图R波时触发 图1 充气过早 可使主动脉瓣提前关闭 减少了本次心排量 增加了下一心搏的前负荷和耗氧量 使IABP的应用效果不佳 甚至加重病情 若存在左向右房或室分流 将加重分流量 图2 充气过晚 既减少了舒张期加压时间 使冠状动脉灌注时间缩短 又降低了灌注压 图3 排气过早 球囊在等容收缩前就开始排气 形成的压力突降发生在生理的舒张期末的主动脉压最小值到来之前 二者在时间上脱节 使球囊完全起不到降低氧耗 减轻后负荷的作用 而因球囊排气 体积减少引起的压力突降 降低了冠状动脉充盈量和有效灌注时间 图4 排气过晚 球囊充气状态维持到射血期 主动脉舒张末压较高 延迟了主动脉瓣开放时间 延长了等容收缩时间 增加了心脏射血的后负荷 搏出量大大减少 心肌耗氧量增加 合并有室壁瘤 二尖瓣返流或室间隔缺损时 会产生更严重后果 图5 触发方式 用于分辨心脏周期的信号 ECG触发模式 心电图R波时触发 为最常选用的触发方式压力触发模式 动脉波形的收缩压上升波触发固有频率触发模式 在非同步辅助时 触发由内部信号发生器产生 起搏 器 触发模式 由人工起搏信号触发 球囊的选择 原则上 球囊的容量应选择相当于心脏每搏量的50 应用身高估测 身高183cm 选用50ml 驱动气体 二氧化碳最早应用 密度较大 因其价廉又无气栓危险 目前仍有应用氮气拥有最小的层流和很快的扩张性 应用最广 病人的生理 病理状态与IABP MAP大于40mmHg时 使用IABP才能升高MADP 所以 IABP应用要早 病人收缩压下降到70 80mmHg时即可考虑应用 必须同时加强后续治疗 心率大于120 140次 分 舒张期缩短 MADP增加不多 应1 2搏动 心功能改善前不能直接改善肾 脑 肢体的灌注 有人观察到IABP5分钟后 肾血流下降5 IABP适应症 内科方面 顽固的左心室衰竭 心源性休克 败血性休克 休克前症状 治疗大面积的心肌梗塞 顽固的不稳定性心绞痛 局部缺血引起的顽固性室性心律不齐导致休克症状 心肌挫伤 钝器挫伤心背脊柱受损 心导管检查 治疗时的预防与支持 如高危病人的冠状动脉造影 经皮冠状动脉球囊成形术 心肺复苏 药物过量 高危病人的转运 高危病人急性心肌梗死的溶栓治疗 血流动力学方面 瓣膜狭窄 二尖瓣严重关闭不全 乳头肌断裂 心肌梗死引起的室间隔缺损 左室室壁瘤 外科方面 心脏手术前的预防准备 特别是高危CABG手术的预防准备 LVEF 40 左主动脉狭窄 70 再次CABG 不稳定心绞痛 心脏手术后心肌功能障碍 脱体外循环机困难者 先天性心脏病 缺陷矫正后的心脏支持 CABG手术后保持移植血管通畅 体外循环搏动性血流 等待心脏移植 严重心脏病患者非心脏手术时的预防性支持 IABP的禁忌症 绝对禁忌症 主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层动脉瘤 相对禁忌症 心脏病终末期 准备心脏移植者除外 动脉粥样硬化及严重周围血管疾病 疾病终末期 如 癌症转移 脑死亡 未经切除的腹主动脉瘤 过度肥胖 有经皮插入禁忌证者 撤除IABP的指征 有下列表现时IABP支持可以终止 由于低心排而引起的低灌注现象消失 精神状况改善 四肢温暖 肺无啰音 尿量 30ml 小时 心血管系统持续稳定于对正性肌力药物低剂量需求范围 心率低于110次 分 MAP 70mmHg 由心肌缺血引起的新发生的室性早搏少于6次 分 且为非成对出现或单发病灶 心脏指数大于或等于2L min m2 且缩短速率不超过20 IABP逐步撤除后左室舒张末压 肺动脉 肺动脉舒张压 的增加不得超过20 撤机方法 先将辅助频率由一个心动周期一次 1 1 逐渐依次减至两个心动周期一次 2 1 四个心动周期一次 4 1 八个心动周期一次 8 1 一般每次下降的辅助模式可维持1 4小时 撤除时间 根据血流动力学状态 后续治疗的要求来决定 气囊导管保留于体内1 2周并不明显增加额外风险 有时甚至可维持1个月 IABP并发症 危险因素 女性 糖尿病 高血压 肥胖 有吸烟史及休克是导致出现IABP并发症的相关危险因素 球囊插入期的并发症 A 内膜损伤 动脉破裂 发生率约2 4 应掌握正确插管方法 降低其发生率 B 血栓脱落而产生栓塞 动脉阻塞 导致腿部的血流受阻 C 无法通过IABP导管 反搏期并发症 A 血栓形成 长期卧床 应用抗凝不当 易致血栓形成 血栓脱落可致栓塞 IABP应用中应保持球囊在体内连续工作 保持ACT在150 180秒 B 气栓 球囊漏气造成 目前多采用球囊压力监测 一旦出现漏气 IABP马上停止工作 C 血小板生成减少 D 感染 严重时可致败血症 严格注意无菌操作 应用抗菌素预防 可控制其发生率 E 出血 可发生于血管穿刺部位 F 主动脉破裂 G 由于IABP导致安装所造成的循环受阻 球囊过高时阻塞锁骨下动脉 球囊太低时阻塞肾动脉 H ICU综合症 I 下肢缺血 撤除期并发症 A 血小板减少 B 出血 感染 C 血栓形成 D 病情复发 小结 IABP最早应用于冠心病合并休克病人 单独应用IABP不能改善病人成活率 至少85 的病人难以脱离IABP辅助治疗 近年来越来越多的证据表明早期应用IABP有助于降低急性心肌梗塞合并心源性休克的死亡率 接续早期冠脉介入或手术治疗 成活率可达40 85 心梗前不稳定心绞痛病人术前选用IABP一般限于药物难以控制并伴有血流动力学不稳定者 心肌病变晚期或慢性心外疾病临终前患者获益有限或极少 血流动力学监测示心功能恶化主要由可逆性急性