胸部损伤病人的护理(金凤).ppt

胸部损伤病人的护理 外科护理学教研室刘金凤 第一节概述 胸部是由胸壁 胸膜和胸腔内器官三部分组成 骨性胸廓由胸椎 胸骨及连在其上的十二对肋骨构成 胸腔内由胸膜覆盖 脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔 胸膜腔内为负压 吸气为 8 10cmH2O呼气为 3 5cmH2O两个 互不相通 胸腔分为右肺间隙 纵隔和左肺间隙 纵隔 不是一个器官 而是一个解剖的区域两侧胸膜腔压力平衡 二 分类 按照胸膜腔是否与外界相通 一 闭合性损伤不相通高压水浪 气浪可致肺爆震伤 二 开放性损伤相通 三 胸腹联合伤 三 临床表现 一 症状1 胸痛2 呼吸困难 4个原因 3 咯血肺或支气管损伤4 休克血容量骤降 4种情况 二 体征1 望 胸壁表面 运动情况2 触 压痛 捻发音 骨摩擦音 气管移位等3 叩 积气鼓音 积液浊音4 听 呼吸音减弱或消失 三 辅助检查诊断性穿刺 X线检查 五 治疗 一 非手术治疗1 保持呼吸道通畅 遵循ABC原则 呼吸困难者 经鼻孔或面罩供氧 必要时 可行气管内插管术或气管切开术2 镇痛 抗感染 3 抗休克等治疗 补液 输血等 二 手术治疗 剖胸探查的指征 进行性出血 严重气管支气管损伤或肺裂伤 心脏压塞 胸腹联合伤 存有异物 第二节肋骨骨折 肋骨的完整性和连续性中断肋骨的特点 4 7肋长而薄 固定 易折断1 3肋粗短 且有锁骨 肩胛骨及胸肌保护 不易折断8 10肋长 前端有肋软骨形成肋弓11 12肋前端游离 弹性较大 一 病因 1 外来暴力 直接暴力 间接暴力 钝器撞击 跌倒 胸部前后挤压 2 病理性骨折 恶性肿瘤 营养不良 长期激素治疗3 老年人骨质疏松 咳嗽 打喷嚏 二 病理生理 单单单多一般对呼吸影响不大 多根多处肋骨骨折连枷胸 反常呼吸运动 骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸 血胸 皮下气肿或引起咳血痰 咯血骨折断端刺破肋间血管出血撕破动脉引起喷射性出血 连枷胸 反常呼吸运动 多根 多处肋骨骨折 特别是前侧局部胸壁 可因失去完整肋骨的支撑而软化 吸气时 软化区的胸壁内陷 呼气时 该区胸壁向外鼓出 此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大 纵隔左右扑动 缺氧和二氧化碳潴留 三 临床表现及诊断 一 症状局部疼痛 咯血 呼吸困难等 二 体征局部有压痛 肿胀 有时可触及骨折断端及骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿 胸廓挤压征阳性 三 并发症 气胸 血胸 四 胸部X线检查或CT可确诊 四 处理原则 一 闭合性单处肋骨骨折 止痛 固定 防治并发症 二 闭合性多根多处肋骨骨折 1 软化区范围小 止痛 固定或局部加压包扎 2 软化区范围大 或两侧都有反常呼吸而导致呼吸道分泌物增多 包扎固定 牵引固定 手术内固定 3 保持呼吸道通畅 防止感染 4 建立人工气道2 4周 维持呼吸功能 三 开放性肋骨骨折 清创缝合 内固定术 包扎固定 合并气胸 血胸者行胸膜腔闭式引流 应用抗生素 TAT 缓解疼痛 最常用 肋间神经阻滞法 椎骨旁肋骨神经注射2 利多卡因2 4ml 须包括骨折上 下各二根肋间神经固定胸廓鼓励咳嗽 深呼吸 宽胶布固定的方法 由下向上叠瓦式固定 后起健侧脊柱旁 前方越过胸骨 宽约7 8cm 长病人胸围2 3 固定2 3周 1 局麻2 巾钳 中央区3 2 3Kg4 2 3周 软钢丝骨科普通钢板等 记忆合金肋骨骨折内固定接骨板抓握式 肋骨环抱接骨板 粉碎性骨折 又称肋骨爪形钢板 五 护理措施 维持有效气体交换减轻疼痛预防感染 第三节气胸 概念 胸膜腔内积气称为气胸 损伤性气胸 外伤导致胸膜腔内积气分类 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 一 闭合性气胸 一 概念 空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔 伤道迅速闭合 不再有气体进入胸膜腔 胸膜腔与大气不相通 二 特点 多是肋骨骨折的并发症 不再继续漏气胸膜腔内压增高 仍 大气压 患侧肺部分萎陷 三 临床表现和诊断1 小量气胸 萎陷30 以下无明显症状 2 大量气胸 萎陷60 以上 患者出现低氧血症 3 胸部x线检查 胸闷 胸痛 气促 气管移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱 1 小量气胸 无需治疗 1 2周自行吸收 2 大量气胸 胸穿 胸膜腔闭式引流 3 抗感染 处理原则 二 开放性气胸 一 概念胸壁有开放性伤口 胸膜腔与外界大气相通 呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔 引起纵隔摆动 甚至出现呼吸 循环功能严重障碍 二 特点继续漏气 空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系 裂口 气管口径 出入空气量较少 伤侧肺可能有部分呼吸功能 裂口 气管口径 出入量多 伤侧肺完全萎陷 丧失呼吸功能 病理生理 1 患侧胸膜腔压力改变 纵隔健侧移位 患侧肺萎陷 2 纵隔扑动 随呼吸 影响腔静脉回流3 部分空气随呼吸在肺内重复交换 加重缺氧 四 临床表现和诊断1 症状2 体征3 胸部X线检查 胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出 嘶嘶 声 胸部及颈部皮下可触及捻发音 气管 心脏向健侧移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 胸闷 胸痛 气促 呼吸困难 发绀明显 休克 伤侧肺萎陷 气管及心脏向健侧移位 五 处理原则1 急救处理2 专科处理 1 清创缝合 2 胸膜腔闭式引流 3 剖胸探查 4 预防及处理并发症 给氧输血补液抗休克应用抗生素鼓励咳嗽 深呼吸 早下床活动 三 张力性气胸 一 概念 又称高压性气胸 伤后伤口与胸膜腔相通 且形成活瓣 致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内 呼气时活瓣关闭 空气只能进入而不能排出 腔内随着空气的不断增多 压力越来越大 病人出现进行性呼吸困难 大汗淋漓 休克等 二 病因肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 医源性 病理生理 1 患侧胸膜腔高压 患侧肺严重萎陷 纵隔向健侧挤压肺组织 影响腔静脉回流 2 皮下气肿 三 张力性气胸 四 临床表现和诊断1 症状极度呼吸困难 大汗淋漓 发绀明显 烦躁不安 昏迷 休克 窒息 2 体征气管和心影向健侧偏移 伤侧胸部饱满 呼吸幅度减小 皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 3 胸部x线检查肺萎缩 大量积气 气管和心脏移向健侧 4 诊断性穿刺 高压气体向外冲 症状好转又加重 五 处理原则1 急救处理2 专科处理 1 胸膜腔闭式引流术3 7d 2 剖胸探查 3 应用抗生素 插针排气 患侧锁骨中线与第2肋间交界处 三种气胸比较 胸腔闭式引流 指征 1 气胸 血胸 脓胸持续引流 排气 排血 排脓 2 切开胸膜腔者 如食管癌 肺癌 术中 术后都需要 置管位置 根据体征和胸部X线检查位置 积气 患侧锁骨中线第2肋间 积液 血胸 手术等 腋中线 腋后线第6 8肋间 脓胸 包裹性 脓液积聚最低位 方法 半卧位胸部消毒 1 普鲁卡因封闭约2cm切口 带侧口的橡胶管插入4 5cm外连无菌水封瓶 液面3 4cm缝合切口 固定引流管 护理措施 维持有效气体交换减轻疼痛和不适预防肺部和胸腔感染胸膜腔闭式引流的护理 保持管道封闭 严格无菌操作 防止逆行感染保持引流通畅 水柱波动 定时挤压观察和记录拔管 随时检查 有无脱落长玻璃管没入水中3 4cm 并直立油纱布严密包绕搬运 更换 双重夹闭引流管脱落或引流瓶损坏的处理 第四节血胸 一 定义胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸 二 病因 肺裂伤最常见 可自行停止胸壁血管破裂多需手术探查心脏和胸腔内大血管破裂危急 短期内失血性休克死亡 三 病理生理 四 临床表现和诊断 一 小量血胸0 5L以下 无明显症状 二 中量 0 5 1L 和大量 1L以上 血胸休克和胸腔积液表现 三 感染症状 四 胸部x线检查 五 胸穿抽得血液可确诊 四 治疗包括手术和非手术治疗 一 非进行性血胸 小量自行吸收 早胸膜腔闭式引流或者胸穿 拔针前注入抗生素 二 进行性血胸 抗休克 同时手术探查 三 凝固性血胸 出血停止后 2周左右 手术 对已感染者按脓胸处理 四 抗感染 细菌培养 药敏试验 进行性血胸的临床判断 了解 1 输血补液的同时 脉搏逐渐增快 血压持续 输血 血压 或 后又 2 化验复查Hb RBC 红细胞压积 呈进行性 3 胸穿可抽不出血 胸X线阴影逐渐增大4 闭式胸腔引流的血量持续3h观察 每小时 200ml或24h 1000ml 五 护理措施 一 维持有效循环血量 二 促进气体交换 维持呼吸功能 三 预防并发症 建立静脉通路密切观察生命体征 注意有无活动性做好手术准备出血超过200ml 3h 引流血液很快凝固 X线胸腔大片阴影 吸氧体位排痰 观察呼吸镇痛 第五节心脏损伤 分类 心脏挫伤心脏破裂 一 心脏挫伤 定义由于胸部受到撞击 减速 挤压 冲击等暴力后所致的钝性心脏损伤 多发生于右心室 病因直接暴力间接暴力病理生理心肌出血 心肌纤维断裂 临床表现辅助检查处理原则 休息密切观察补充血容量 注意速度 吸氧镇痛防治并发症 心律失常和心力衰竭 心电图检查 表现为心律失常心肌酶谱检查 LDH1 LDH2 CPK MB二维超声心动图 症状 中重度可出现心前区疼痛 伴有心悸 气促 呼吸困难等体征 心包摩擦音 二 心脏破裂 病因多由于利器损伤所致 也可因暴力撞击所致病理生理心包裂口开放通畅 低血容量性休克 心包无裂口或裂口较小 心包压塞症临床表现 心前区闷胀疼痛 呼吸困难 烦躁不安少尿至无尿 面色苍白脉搏快弱 血压下降甚至测不出 出现Beck三联征 四 处理原则 立即手术抢救急性心脏压塞 1 心包穿刺减压 2 同时快速输血补液 抗休克治疗 3 作好剖胸探查术前准备 急 本章重点 1 掌握 连枷胸 各类气胸及血胸的概念 开放性气胸 张力性气胸的急救处理 胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流