妊娠合并心脏病课件.ppt

精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 医学精品课件 最权威的课件资料 免费在线阅读分享 下载后可以编辑修改 妊娠合并心脏病 首都医科大学北京妇产医院 妊娠期血液动力学的生理性改变 心排出量 妊娠后即开始增加孕10 12周时增加才有意义孕28 32周达最高峰 以后持续高水平至孕末期共增加40 仰卧位变侧卧位增加 孕20 24周 8 孕28 32周 14 孕足月时 29 妊娠期血液动力学的生理性改变 血容量 孕10周开始增加孕20 30周达高峰共增加约30 50 妊娠期生理性贫血 血浆增加40 60 红细胞增加10 15 妊娠期血液动力学的生理性改变 分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环 心排出量增加20 第二产程子宫收缩 腹压增加使内脏血液涌向心脏 产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加胎盘娩出后 胎盘血循环中断 大量血液从子宫突然进入血循环中分娩后48小时 大量组织间液回到体循环 最易发生心衰 妊娠期血液动力学的生理性改变 血压 由于心排量增加 周围血管阻力减少 胎盘循环的参与血压保持不变或孕早 中期轻度下降舒张压下降更明显 脉压差增宽 妊娠期血液动力学的生理性改变 心脏改变 子宫增大 横膈上升 心脏向左上移位心率增加平均10 15次 分心搏出量增加 心脏负荷增加 心肌轻度肥大 导联有较大的Q波和T波倒置 心尖部可闻 级收缩期杂音 妊娠合并风湿性心脏病 风湿热发病率 先心病术后妊娠的妇女增多 上海10家医院统计 1981 1995年 妊娠合并心脏病2680例 发病率0 17 其中先天性心脏病1333例 占49 74 而风湿性心脏病759例 占28 32 先心病与风心病之比1 76 1 妊娠合并风湿性心脏病 常侵犯心脏和四个瓣膜 各瓣膜承受压力负荷不同受损的情况不同依次为 单纯二尖瓣 二尖瓣合并主动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣 妊娠合并风湿性心脏病 体征 二尖瓣狭窄 心尖部隆隆样舒张期杂音 二尖瓣关闭不全 心尖部吹风样收缩期杂音 合并主动脉狭窄 胸左2 3肋间收缩期振颤 合并主动脉关闭不全 胸左3肋间舒张期哈气样杂音 合并三尖瓣关闭不全 胸左4肋或 和剑突下吹风样收缩期杂音 妊娠合并风湿性心脏病 特殊检查 心电图 二尖瓣狭窄 轻度 正常或电轴右偏中度 二尖瓣型 P 波 延长并呈双波 合并主动脉瓣病变 左室肥厚 异常Q波及T波 ST段改变X线检查超声心动图 先天性心脏病 无发绀型 无分流类 单纯肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄 左至右分流 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂发绀型 法洛三联症和法洛四联症 完全性大动脉转位 肺动 静脉瘘 妊娠与先天性心脏病的关系 血流动力学的改变妊娠加重心脏负担病变较重 心功能3级以上 有肺动脉高压或发绀 或感染性心内膜炎者不宜妊娠先心病修补术后应结合孕妇年龄 修补时年龄 病变程度及心功能考虑是否可妊娠 先天性心脏病对妊娠的影响 年龄越大预后越差心脏代偿能力逐年减退先心病类型 发绀型 有肺动脉高压 法洛四联症等危险性大 死亡率高心功能3级以上者 预后差 并发症多合并并发症 如重度子痫前期 预后差 不同类型心脏病死亡率不同 房 室缺 动脉导管未闭 肺动脉或三尖瓣病变 已纠正的法鲁四联征 生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功能 或 级者0 1 二尖瓣狭窄伴心功能 或 级 主动脉瓣狭窄 未纠正的法鲁四联征 曾有过心梗 Marfan综合征但主动脉正常 二尖瓣病变伴心房纤颤 人工机械瓣膜5 15 肺动脉高压 主动脉缩窄伴有瓣膜受累 Marfan综合征伴主动脉受累25 50 围产期心肌病 诊断标准 妊娠最后3个月或产后5个月内 无任何原因突发或逐渐发生心悸 呼吸困难 端坐呼吸或左心衰竭 X线检查心脏普遍增大 超声心动图示左室扩大或全心扩大 室壁运动减弱等扩张型心脏病改变 心电图有ST T异常 左室肥大等表现 孕前无器质性心脏病史 多见于高龄 多胎而长期营养不良的孕 产妇 若再次妊娠本病常有复发倾向 妊娠期心脏病的诊断 以前有心脏病史或心衰史 妊娠期心脏的生理性改变 诊断要点 出现 级以上收缩期杂音 响亮 粗糙 有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤 房室传导阻滞 X片心影明显扩大 尤其个别心房或心室 超声心动显示心瓣膜 心房或心室有病变 易诊断 易误诊 心脏病的心功能分级 级 一般体力活动不受限制 级 一般体力活动略受限制 休息时舒适如常 日常活动时心慌 气短 级 一般体力活动明显受限制 稍作活动即感心慌 气短 或有心衰史 级 任何轻微活动即感不适1964年纽约心脏病学会 NYHA 心脏病的心功能分级 1994年修订增加客观评价指标 心电图 负荷试验 X线 超声心动等A无心血管疾病的客观依据B有轻度心血管疾病的客观依据C有中等程度心血管疾病的客观依据D有严重心血管疾病的客观依据轻 中 重难以确切表明 由临床医生主观判断 心脏病妊娠前后的处理 确定能否妊娠 妊娠的母 婴结局取决于心脏功能状态 级者从无心衰及其他并发症 及早妊娠有下列情况时应避孕 已怀孕者应早期终止 心脏病妊娠前后的处理 有下列情况时应避孕 已怀孕者应早期终止 经治疗不见好转 曾经 经治疗后好转而又复发者 有心衰史 近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 合并其他内科疾病如慢性肾炎 高血压 糖尿病 风心病伴肺动脉高压 慢性房颤 度房室传导阻滞 先心病有明显发绀或肺动脉高压 先天性主动脉狭窄 分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险 妊娠期处理 减轻工作负荷及时处理合并症及产科并发症维持心脏功能 关键 妊娠12周后 每2周检查1次妊娠20周后 每周检查1次产 内科共管 严密检查 休息 保证9小时睡眠避免劳累和情绪激动饮食 限制钠盐 少量多餐高蛋白 低脂肪 富含维生素合理营养 限制过度营养孕晚期每周体重增长 0 5kg 整个孕期增加 12kg预防感染 避免公共场所 一旦感染积极抗生素治疗 注意以下情况 出现任何合并症时出现早期心衰症状出现心力衰竭者孕期经过顺利 36 38周入院 何时住院 心功能 第一产程 卧床休息 间断吸氧 进低盐饮食 严密监测呼吸 心率 2小时1次 镇静剂 积极处理产程 分娩镇痛以减轻心脏负担连硬外麻醉止痛效果好 血液动力学改变少 可预防产程中心排量增加 正式临产后即应用抗生素 能阴道分娩吗 第二产程 每10分钟测呼吸 心率 半卧位 以减少回心血量 助产 缩短二程 避免用力屏气 胎儿娩出后腹部置砂袋第三产程 禁用麦角新碱 可用缩宫素静脉滴入 降低周围阻力且不增加动 静脉压 胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静 心功能 有产科指征或估计产程不顺利 心功能 级以上 或有心衰史 伴有严重疾病 肺淤血或肺动脉高压 伴有发绀 心脏病矫正手术不满意者 明智的选择 剖宫产 首选硬膜外麻醉 扩张血管 减少回心血量 缓解肺动脉高压和肺淤血 有利于胎盘灌注心内科医生监护术时取15度半卧位或侧卧位预防产后出血 必要时静脉滴注缩宫素限制静脉输液量及速度术前开始预防性应用抗生素不宜再次妊娠者应同时行绝育术 注意 产褥期处理 产后24小时内严密观察呼吸 脉搏 心电监护心功能 级以上不宜哺乳根据心功能情况推迟下地活动时间长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成1周内大剂量应用抗生素分娩后至少观察2周 病情稳定后出院 妊娠合并心力衰竭的诊断 早期心衰表现 休息时呼吸困难 R 20次 分 休息时HR 100 110次 分 夜间不能平卧 需坐起 背部肺底可闻湿罗音 体重增长快 下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张 妊娠合并心力衰竭的诊断 左心衰竭 呼吸困难 端坐呼吸 尤夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽 咯粉红色泡沫痰 咯血 脑缺氧严重 出现嗜睡 烦躁 精神错乱 体征 1 心率快 2 左室扩张时 心尖部收缩期杂音 舒张期奔马律 3 双肺底湿罗音 4 紫绀 5 交替脉 妊娠合并心力衰竭的诊断 右心衰竭 体循环静脉压升高表现 颈静脉怒张 肝肿大 压痛 双下肢水肿 胸水 晚期腹水 紫绀 体征 心率上升 胸骨右缘3 4肋间舒张期奔马律 右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音 吸气时加强 妊娠合并心力衰竭的治疗 镇静 吸氧 强心 利尿 扩血管 控制每日总液量及输液速度 原则 早期心衰 间歇服用地高辛 利尿剂限制活动 可降低耗氧量5倍 心率减慢 舒张期延长 静脉回流 冠脉供血 心肌收缩力增强 肾脏血流量 钠水排出 减轻心脏负担限制钠盐摄入 水潴留继发于钠潴留 每克钠可潴留水200ml 吸氧 鼻导管面罩加压给氧抗泡沫氧吸入 FiO2 21 4 氧流量 氧合指数 PaO2 FiO2 300不缺氧 吸氧浓度 能否改善缺氧 使PaO2 FiO2 300mmHg 225 299mmHg轻度缺氧40 O2常压吸氧175 224mmHg中度缺氧60 O2面罩吸氧100 174mmHg重度缺氧80 O2加压给氧或呼吸机给氧 100mmHg极重度缺氧同上 镇静 吗啡 5mg静脉小壶 必要时5mg重复 缓解烦躁不安 减慢呼吸 改善肺换气功能 减轻氧耗 扩张静脉 减少回流 左房压 小动脉阻力 心脏前后负荷 可通过胎盘 致胎儿窒息杜冷丁 50 100mg肌肉注射 降低交感神经兴奋性肺功能不全者禁用 对哪类心衰有效 西地兰首剂0 4mg 2小时重复0 2mg 次总量1 0 1 2mg 日 洋地黄类 强心 心瓣膜病 先心 高血压性心脏病所致充血性心力衰竭 阵发性室上速 快速房颤并发心衰 拟交感神经类 儿茶酚胺类 多巴酚丁胺 小剂量强心作用大 大剂量心率显著上升初始浓度 2 5ug kg min最大浓度 10ug kg min 多巴胺 小剂量6ug kg min 兴奋 R 缩血管 何时用 利尿 速尿20 80mg 次5分钟起效 30分钟达高峰 维持2小时每日查血钾 减低前负荷 降低肺毛细血管楔压 扩血管 适用于 急性心衰 重度血压高肾功能不全所致急性心衰禁忌症 二尖瓣 主动脉瓣狭窄左室流出道梗阻舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全 减低心脏前 后负荷 扩血管 瑞吉停 酚妥拉明 扩张小动脉起始0 1mg min 可加至0 3mg min最大剂量2mg min硝酸甘油 扩张小静脉10ug min 可增至50ug min最大剂量200ug min硝普钠 60 扩静脉 40 扩动脉起始12 5ug m 每5 15分钟增加5 10ug m最大剂量300ug min避光 氰化物中毒 低血压 停药10分钟可恢复 氨茶碱 改善心肌收缩力 解除支气管痉挛 降低肺动脉压 利尿 250mg 10 GS100ml静脉点滴地塞米松 降低肺毛细血管通透性 10 20mg静脉注射预防感染 合理使用抗生素 终止妊娠 时机 心衰控制后24小时 难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意方式 以剖宫产为宜 如已临产 宫口已近全 阴道助产 加强支持治疗 谢谢 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大 病变主要累及肾小球 病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜下通常为弥漫性肾小球病变 以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现 急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润 病变严重时 增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄 甚至闭塞 并损害肾小球滤过膜 可出现血尿 蛋白尿及管型尿等 并使肾小球滤过率下降 因而对水和各种溶质 包括含氮代谢产物 无机盐 的排泄减少 发生水钠潴留 继而引起细胞外液容量增加 因此临床上有水肿 尿少 全身循环充血状态如呼吸困难 肝大 静脉压增高等 肾小管病变多不明显 但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润 急性肾小球肾炎治疗 本病治疗以休息及对症为主 少数急性肾功能衰竭病例应予透析 待其自然恢复 不宜用激素及细胞毒素药物 一 一般治疗肉眼血尿消失 水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息 予低盐 3g d 饮食 尤其有水肿及高血压时 肾功能正常者蛋白质入量应保持正常 每日每公斤体重1g 但氮质血症时应限制蛋白质摄入 并予高质量蛋白 富含必需氨基酸的动物蛋白 仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量 二 治疗感染灶首选青霉素 过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类 头孢第一代抗生素 800万单位静脉滴注 10 14天 但其必需性现有争议 反复发作的慢性扁桃体炎 待肾炎病情稳定后 尿蛋白小于 尿沉渣红细胞少于10个 高倍视野 可作扁桃体摘除 术前 后两周需注射青霉素 三 对症治疗利尿 消肿 降血压 常用噻嗪类利尿剂 如双氢氯噻嗪25mg 每日2 3次 必要时才予利尿剂如呋塞米20 60mg d 注射或分次口服 利尿后高血压值仍不满意时 可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶20 40mg d 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg 每日3次 但保钾利尿药 如氨苯蝶啶及安体舒通 及血管紧张素转化酶抑制剂 少尿时应慎用 以防诱发高血钾 慢性肾炎图书四 中医药治疗本病多属实证