《糖尿病用药》PPT课件.ppt

2型糖尿病的药物治疗 浙医二院内分泌科任跃忠 正常 2型糖尿病的病理生理 IGT 2型糖尿病 空腹血糖胰岛素敏感性胰岛素分泌 胰岛素敏感 正常胰岛素分泌 正常血糖 高血糖 细胞衰竭 胰岛素抵抗 晚期2型糖尿病 AdaptedfromBaileyCJetal IntJClinPract2004 58 867 GroopLC DiabetesObesMetab1999 1 Suppl 1 S1 S7 1 WenyingYangetal NEnglJMed2010 362 1090 11012 中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志 2008 24 2 3 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中国糖尿病患病率迅速增长患者达9240万 调查年份 糖尿病发病率 Newfiguresindicatethatthenumberofpeoplelivingwithdiabetesisexpectedtorisefrom366millionin2011to552millionby2030 ifnourgentactionistaken SubmittedbyLorenzo PiemonteonMon 11 14 2011 00 27 Recommendations Glycemic BloodPressure LipidControlinAdults Moreorlessstringentglycemicgoalsmaybeappropriateforindividualpatients Goalsshouldbeindividualizedbasedon durationofdiabetes age lifeexpectancy comorbidconditions knownCVDoradvancedmicrovascularcomplications hypoglycemiaunawareness andindividualpatientconsiderations Basedonpatientcharacteristicsandresponsetotherapy higherorlowersystolicbloodpressuretargetsmaybeappropriate InindividualswithovertCVD alowerLDLcholesterolgoalof 70mg dL 1 8mmol L usingahighdoseofstatin isanoption ADA VI Prevention ManagementofComplications DiabetesCare2012 35 suppl1 S32 Table11 5 GlycemicRecommendationsforNonpregnantAdultswithDiabetes 1 Individualizegoalsbasedonthesevalues Postprandialglucosemeasurementsshouldbemade1 2hafterthebeginningofthemeal generallypeaklevelsinpatientswithdiabetes ADA V DiabetesCare DiabetesCare2012 35 suppl1 S20 Table9 6 2012ADA EASD立场声明 根据患者个体因素选择适当的管理目标 患者意愿和治疗预期 低血糖或其他不良事件的潜在风险 疾病病程 预期寿命 重要的合并症 经证实的血管并发症 资源 支持系统 宽松的目标 患者个体因素 目标的 量身定制 InzucchiSE etal Diabetologia 2012Apr20 严格的目标 7 一 口服降糖药物 一线用药和联合用药中的基础用药 禁忌症肾功能不全 血肌酐水平男性 1 5mg dl 女性 1 4mg dl或肾小球滤过率 60ml min 1 肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时 应暂时停用二甲双胍 常用剂型剂量 控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 有肾功能轻度不全的患者 宜选择格列喹酮患者依从性差时 建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂 13 常用剂型剂量 禁忌症心力衰竭 纽约心脏学会 NYHA 心功能分级 级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2 5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者 常用剂型剂量 未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下 才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险 在权衡用药利弊后决定是否继续用药 吸收快 起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用 磺脲类除外 常用剂型剂量 22 常用剂型剂量 倍欣 更低不良反应源于其为高选择性双糖水解酶抑制剂 小肠腔 纹状缘 小肠壁 淀粉 淀粉酶 麦芽糖麦芽三糖糊精 葡萄糖 麦芽糖酶 异麦芽糖酶 糊精酶 主动转运 主动转运 被动转运 蔗糖 葡萄糖 果糖 倍欣 双糖水解酶抑制剂 阿卡波糖 消化道症状的发生与糖吸收模式 正常的糖吸收模式 糖 空肠 回肠 大肠 倍欣 延迟的糖吸收模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 糖 空肠 回肠 大肠 十二指肠 餐后血糖快速升高 吸收部位较为集中 消化吸收过程延长 未被吸收的糖分大量到达大肠 CO2 H2 腹胀 渗透压 腹泻 餐后血糖不会快速上升过高同时糖会被全部吸收 阿卡波糖受抑制的糖吸收模式 血糖 时间 25 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类 双胍类 TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用 糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 释放肠促胰岛激素 肠道 Endocrinology 2004 145 2653 2659 Lancet 2002 359 824 830 CurrDiabRep 2003 3 365 372 DiabetesMetabResRev 2002 18 430 441 CurrMedChem 2003 10 2471 2483 DiabetesCare 1996 19 580 586 DiabetesCare 2003 26 2929 2940 CurrMedResOpin 2009 25 10 2507 2514 活性GLP 1和GIP GLP 1的作用 DPP 抑制剂 GLP 1受体激动剂 27 胃排空和胃酸分泌 GLP 1 饱腹感 摄食 GLP 1的作用 葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能 利尿钠的排泄 胰岛素分泌 合成胰高血糖素分泌 肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量 肠促胰素迅速被DPP 4酶灭活 DPP 4抑制剂药物 GuptaR WalunjSS TokalaRK etal EmergingdrugcandidatesofdipeptidylpeptidaseIV DPPIV inhibitorclassforthetreatmentofType2Diabetes CurrDrugTargets2009 10 71 87 常用剂型剂量 GLP 1受体激动剂 禁忌症 有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽 33 GLP 1receptoragonists incretinmimetics ADA V DiabetesCare DiabetesCare2012 35 suppl1 S23 AdaptedwithpermissionfromSilvioInzucchi YaleUniversity 34 常用剂型剂量 皮下注射 Bileacidsequestrants ADA V DiabetesCare DiabetesCare2012 35 suppl1 S23 AdaptedwithpermissionfromSilvioInzucchi YaleUniversity 36 ADA V DiabetesCare DiabetesCare2012 35 suppl1 S23 AdaptedwithpermissionfromSilvioInzucchi YaleUniversity Dopamine 2agonists 37 三胰岛素治疗 概述胰岛素起始治疗胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素的应用胰岛素注射装置和技术 38 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育 1 坚持生活方式干预2 自我血糖监测3 低血糖危险因素 症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 一 概述 39 基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌 0 40 41 各种胰岛素的作用持续时间 LeporeMetal Diabetes 2000 49 2142 2148 42 二 胰岛素起始治疗 45 46 每日1次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0 2U kg d 晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每3 5天调整1次每次调整1 4U直至空腹血糖达标 每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0 2 0 4U kg d 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3 5天调整1次每次调整1 4U直至血糖达标 三 胰岛素强化治疗 50 四 特殊情况下胰岛素的应用 初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗 51 五 胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素注射器胰岛素泵 52 胰岛素注射技术教育 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节 53 注射部位的选择 根据可操作性 神经及主要血管之间的距离 皮下组织的状况 人体适合注射胰岛素的部位是腹部 大腿外侧 上臂外侧和臂部外上侧 如下图 注射部位的轮换 包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换 捏皮 当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时 捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深 能够有效提升注射安全性正确手法是用拇指 食指和中指提起皮肤 进针角度 为保证将胰岛素注射至皮下组织 在不捏皮的情况下可以45 角进行注射 以增加皮下组织的厚度 降低注射至肌肉层的危险使用较短 4mm或5mm 的针头时 大部分患者无需捏起皮肤 并可90 进针使用较长 8mm 的针头时 需要捏皮和 或45 角进针以降低肌肉注射风险 中国2型糖尿病防治指南2010版以HbA1C达标为主要原则同时考虑空腹和餐后血糖达标 SequentialInsulinStrategiesinT2DM DiabetesCare Diabetologia 19April2012 59 ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes APatient CenteredApproachPositionStatementoftheAmericanDiabetesAssociation ADA andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes EASD DiabetesCare Diabetologia 19April2012 Epubaheadofprint 61 AdaptedRecommendations WhenGoalistoAvoidWeightGain DiabetesCare Diabetologia 19April2012 Epubaheadofprint 62 AdaptedRecommendations WhenGoalistoAvoidHypoglycemia DiabetesCare Diabetologia 19April2012 Epubaheadofprint 63 AdaptedRecommendations WhenGoalistoMinimizeCosts DiabetesCare Diabetologia 19April2012 Epubaheadofprint 64 2012ADA EASD立场声明 治疗方案应充分考虑患者因素 InzucchiSE etal Diabetologia 2012Apr20 降糖目标和降糖策略必须个体化饮食 运动和患者教育 仍是所有2型糖尿病治疗方案的基石无禁忌证时 二甲双胍是首选的一线降糖药物在二甲双胍基础上额外增加1到2种口服药物或注射药物进行联合治疗 旨在尽可能减少副反应为控制血糖 很多患者最终需接受胰岛素单一或联合其他降糖药治疗应尽可能让患者参与所有治疗决策 考虑其意愿 需求和利益多重心血管危险因素干预 KEYPOINTSGlycemictargetsminimizesideeffects Ultimately manypatientswillrequireinsulintherapyalone incombinationwithot