哮喘病情分期和严重程度分级管理.ppt

支气管哮喘的管理 内医三附院呼吸与危重症医学科 哮喘是一种世界性疾病 全球约有3亿哮喘病人 亚太地区儿童8 我国成人0 4 1 5 儿童0 12 3 34 中国哮喘患者约为1千5百万 哮喘 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病 IgE ICAM 1 3 IL 1 CD4 antigenpresentation IL 12 CD8 MCP 3 IL 5 IL 6 NCF MIP 1 LTB 4 SCF IL 3 IL 14 tryptase GM CSF LTC 4 RANTES TNF IL 8 eotaxin IL 13 LTE 4 IFN PGD2 histamine IL 1 PAF chemokines LTD 4 IL 4 GM CSF C kit IL 6 Th 2 SCF GM CSF IL 13 TNF IL 1 IgE IL 10 IL 4 IL 3 IL 5 IL 6 Th 1 TNF IL 2 IFN Th 0 GM CSF IL 2 IFN IL 4 histamine cytokines LTC 4 LTD 4 LTE 4 IL 13 IL 4 PGS IgE GM CSF PAF protease IL 6 IL 8 TNF TGF 1 PAF LTD 4 TXA2 IL 1 IL 6 MPO Ospecies BIP IL 8 LTB 4 LTC 4 adhesionmolecules GM CSF ICAM 1 IL 4 L selectin PGS TNF ET 2 ET 1 IL 1 G CSF IL 6 TGF PDGF GM CSF IL 1 IL 6 MIP 1 RANTES COLLAGENI II V IL 8 MCP 1 PGE2 collagenase ICAM 1 IL 11 SCF VCAM 1 IL IL 5 MCP 3 MIP 1 iNOS PAF IL 10 LTB 4 EAF IL 1 TNF IL 6 IL 1 eotaxin PGE2 IL 12 IFN RANTES IL 3 GM CSF 0species IL 8 protease MCP 1 IL 5 IL 3 15 LD SLPI NEP COX2 iNOS 15 LT5 PGF2 PGE2 IGF I CGRP FGF IL 16 IL 8 CPLA2 adhesionmolecules GRO NO GM CSF MCP 2 RANTES IL 1 TNF IL 6 IL 11 ET 1 VIP 9 13HODE 15 HETE eotaxin IL 17 PDGF IL 10 MIP 1 ICAM 1 RANTES cytokines eotaxin GM CSF IL 8 MCP 1 PGE2 MCP 2 MCP 3 MCP 3 MIP 1 NO IL 1 TNF eotaxin PGE2 IFN RANTES IL 3 0species IL 2 TXA2 IL 8 cytokines IL 6 IL 10 IL 12 LTB 4 LTC 4 ICAM 1 G CSF IFN B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽 肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS LABA介质释放调节 单核细胞 哮喘病人 正常人 气道炎症 健康气道 哮喘气道 肺泡隔 平滑肌 上皮 平滑肌收缩 上皮脱落 损害 炎症和水肿 粘液和血浆渗出 哮喘组分 粘液腺增生 粘液栓塞 基底膜增厚 水肿 平滑肌肥大收缩 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润 上皮脱落 炎症的过程 病理学 哮喘炎症发展过程Acuteonchronicinflammation 炎性的概念 炎症 的概念需要进一步澄清 概念混淆带给治疗的错误 使用抗生素抗 炎 中文 炎症 发炎 与英文Infection Inflammation的概念Inflammation 炎症 Infection 感染 肥大细胞 嗜酸性粒细胞为主细菌 中性粒细胞为主表现为粘膜苍白水肿红肿热痛抗炎抗菌 此 炎 非彼 炎 诊断 诊断标准分期严重程度分级 诊断标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加12 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 如何选择肺功能检查项目 激发试验 通气功能正常舒张试验 通气功能下降PEF日变率 以上二者均阴性 分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如 支气管哮喘分期急性发作期 重度 严重程度分级 2007年 中国支气管哮喘防治指南 分期 急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 临床缓解期 慢性持续期是指每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 哮喘急性发作是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 病情严重程度分级 症状 夜间症状 FEV1orPEF 重度持续第4级 中度持续第3级 轻度持续第2级 间歇状态第1级 持续限制日常活动 每天发作时影响日常活动 1次 周 1次 天 1次 周发作间歇无症状 PEF正常 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 60 预计值变异率 30 60 79 预计值变异率 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 分级中以最重一项为准 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 推荐的每日控制用药 吸入皮质激素二丙酸倍氯米松 BDP 布地奈德 BUD 丙酸氟替卡松 FP 吸入长效 2激动剂沙美特罗 Salmeterol 福莫特罗 Formoterol 哮喘的教育和管理 Base AllRespondents n 2 406 哮喘对患者日常生活各方面的影响 患者由于哮喘而受限制的各种活动的比例 患者 哮喘患者认为日常生活中最可怕和最受干涉的事件 患者赞同的比例 关于哮喘最糟糕的事是 病人 哮喘治疗原则 长期 规范 持续 个体化发作期 快速缓解症状 解挛 抗炎缓解期 长期抗炎治疗 控制发作 降低AHR 避免触发因素 影响哮喘疗效的因素 正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续 有效治疗性质剂量副作用吸入方法和装置病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工 机会成本 哮喘教育和管理的作用意义 可提高患者对哮喘疾病的认识 减少哮喘发作 改善和提高生活质量可减少医疗经费开支 减轻国家 社会 单位和家庭的经济负担 一项利国利民 造福社会的系统工程 哮喘教育的形式 方法 举办联谊会 哮喘学校 俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流组织患者观看电视专题或哮喘教育录像建立哮喘知识相关网站 扩大宣传力度发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读 哮喘教育内容 1 哮喘的本质及发病机制2 哮喘的诱发因素 及避免方法 哮喘本质为气道炎症 应反复对患者进行教育 2006年 世界哮喘日 活动的109例患者会前会后教育情况 正确回答率 X2 8 87P 0 00 沈阳军区总医院提供 哮喘教育内容 1 哮喘的本质及发病机制2 哮喘的诱发因素 及避免方法 导致哮喘发生的危险因素 遗传因素遗传性过敏体质性别种族 环境因素室内变应原室外变应原吸烟 主动或被动 空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物肥胖 哮喘急性加重的因素 过敏原空气污染呼吸道感染运动和过度通气气候变化二氧化硫食物 添加剂 药物 哮喘教育内容 1 哮喘的本质及发病机制2 哮喘的诱发因素 及避免方法3 哮喘发作先兆及应对措施 Base Allexperiencingsignsandwarnings n 1 596 哮喘发作先兆 病人主观感受 患者 Base AllRespondents n 2 406 哮喘发作先兆 60 的病人可感受到 患者 从先兆到急性发作间隔6天 初始预警先兆 症状逐渐加重 急性发作 症状恢复 Meanonset 5 7days Meanrecovery 5 6days Datafromallrespondentswhonoticedaworseningn 1596 症状逐渐加重过程中 更多病人提前增加SABA用量 而没有增加ICS ICS LABA ICSnoLABA Seretide Symbicort 0 1 2 3 4 5 Whenwell Signs warnings Atworst Recovery SABA平均喷数 d 0 1 2 3 4 5 Whenwell Signs warnings Atworst Recovery ICS平均喷数 d Noearlyadjustment Earlyadjustment 4 foldincreaseatworst 2 foldincreaseatworst 预防哮喘急性发作 预警 先兆 症状逐渐加重 急性发作 症状恢复 Meanonset 5 7days Meanrecovery 5 6days Datafromallrespondentswhonoticedaworseningn 1596 哮喘教育内容 1 哮喘的本质及发病机制2 哮喘的诱发因素 及避免方法3 哮喘发作先兆及应对措施4 哮喘发作时简单自我急救处理方法 4 哮喘发作时简单自我急救处理方法 吸入短效 2受体激动剂轻度发作 家庭 门诊治疗中重度发作 急诊 住院治疗 哮喘教育内容 5 哮喘加重的表现及相应措施 5 哮喘加重的表现及相应措施 治疗目标 尽快缓解气流阻塞纠正低氧血症恢复肺功能 达到完全缓解预防病情进一步恶化或再发作防治并发症制定长期治疗方案 长期达到完全控制 哮喘教育内容 5 哮喘加重的表现及相应措施6 制定个体化治疗方案 6 制定个体化治疗方案 治疗选择决定于 哮喘严重程度现有治疗药理学特性可选用的哮喘治疗形式经济上的考虑 哮喘教育内容 5 哮喘加重的表现及相应措施6 制定个体化治疗方案7 治疗哮喘药物的作用及正确使用 7 治疗哮喘药物的作用及正确使用 控制用药 ControllerMedications 吸入性糖皮质激素 ICS 全身性激素色甘酸黄嘌呤类药 茶碱 长效吸入 2 激动剂 LABA 长效口服 2 激动剂白三烯调节剂 缓解症状用药 RelieverMedications 短效吸入 2 激动剂 支气管扩张作用最强全身激素抗胆碱能药黄嘌呤类药短效口服 2 激动剂 哮喘治疗药物问题 激素吸入剂量不足药物性质的局限副作用的影响吸入方法不正确病人依从性差 吸入激素剂量不足 普遍存在的问题 对吸入激素顾虑 未按GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药的重要性理解不够 减量过早 疗程不够气道阻塞严重 药物难于均匀分布于支气管 吸入激素剂量不足 解决办法 早期足量用药正确分级 充分考虑用药情况适级治疗 控制不满意者升级通过宣教 解除医生 患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入联合用药 吸入激素不良反应的避免 吸药后漱口通过储雾罐吸药应用能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量为控制夜间症状 可在小 中剂量的激素基础上加长效吸入型 2激动剂或白三烯拮抗剂 哮喘教育内容 5 哮喘加重的表现及相应措施6 制定个体化治疗方案7 治疗哮喘药物的作用及正确使用8 各种定量吸入装置的使用 呼吸系统疾病的用药途径 吸入定量吸入装置 MDI 干粉吸入装置 DPI 雾化吸入装置 压缩雾化吸入机 超声雾化器口服注射 InhalationTherapy 吸入疗法的优点 药物直接到达靶器官起效快用药量少副作用小 InhalationTherapy 影响药物沉积的因素 雾粒大小 5 m太大 0 5 m太小 0 5 5 m理想范围中央气道5 10 m 气管和支气管 中间气道3 5 m 支气管 末梢气道0 5 3 m 末梢支气管 肺泡 InhalationTherapy 影响药物沉积的因素 药物的输出量 Nebulizer totaloutputrate 其他 雾粒的流速吸入气流速度病人状况吸入技术传输距离 InhalationTherapy 优点 安静价格便宜缺点 雾化容积大 20ml 用药量大 药物浓度低对雾粒没有选择性病人耐受性差加热破坏某些药物 如 大分子化合物和类固醇类药物 机器易出故障 维修率高 接触介质 水 气雾 空气入口 压电晶片 高频震荡 InhalationTherapy UltrasonicNebulisers超声雾化 压缩空气 气雾 冲击碰撞器 药液 优点 无需配合起效快吸入肺部的药量高药物存留时间长口腔沉积少鸡尾酒疗法 混合用药 适于各种药物缺点 需要购买机器有限的便携性 InhalationTherapy JetNebulisers喷射式喷雾器 COMPETITORS 超声雾化和压缩雾化的比较 压缩雾化器雾化容积小 2ml 用药量少 浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长 超声雾化器雾化容积大 20ml 用药量大 浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物 如大分子化合物和类固醇类药物 病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短 雾化吸入的临床应用 儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病 COPD 早产儿慢性肺疾病 BDP 急性喉气管支气管炎 Croup 婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎其它疾病 InhalationTherapy 喷射式喷雾器的种类持续输出型喷雾器 传统型Nebulizer 呼吸增益型喷雾器 PARINebulizer Nebulization 喷雾器分类 PARI喷雾器 由特殊材料制成拆装简便使用寿命长所有配件均可在消毒液中浸泡消毒或高温高压消毒 136 C 2bar Nebulization PARI喷雾器特点 特点 对雾粒具有高度选择性 Nebulization PARI喷雾器工作原理 气溶胶的产生 Nebulization pMDI的用法 摇 呼 吸 屏气 反复教育患者使用MDI方法 反复教育教患者学会使用MDI情况 学会使用率 广州呼吸疾病研究所提供资料 1旋松保护瓶盖并拔出 握住瓶身 垂直竖立 将底座朝某一方向充分旋转后再转回 当听到 咔嗒 一声时 表明一次剂量的药粉已装满 2先呼气 呼气时不可对着吸嘴呼气 然后将吸嘴置于齿间 用双唇包住吸嘴 用力吸气 3将信必可 都保 从嘴边拿开 然后呼气 盖好保护瓶盖 都保 的用法 三步吸入法方便易接受 准纳器的用法 打开 用一只手握住外壳 另一只手的大拇指放在手柄上 向外推动拇指直至完全打开 推开 向外推动滑动杆发出咔嗒声 一个标准计量的药物已备好以供吸入 尽量呼气 但切记不要将气呼入准纳器中 吸入 将吸嘴放入口中 深深地平稳地吸入药物 将准纳器从口中拿出 继续屏气约10秒钟 缓慢恢复呼气 关闭 关闭准纳器 将拇指放在手柄上 往后拉手柄 发出咔嗒声表示准纳器已关闭 滑动杆自动复位 准纳器又可用于下次吸药时使用 雾化器 Nebulizer 压力定量气雾吸入器 储雾罐 滑杆 计数器转轮 存有药物的药囊 密封带 空带 主轮 药物输出口 吸嘴 密封带剥离器 准纳器 干粉吸入器 都保的独特设计结构 吸入通道将药品传输到吸嘴 吸口特别设计成螺旋型通道 使药物分散成可被吸入的颗粒 储药池 每瓶分别含有50 60 100或200喷剂量 剂量刮板 可刮去多余的药物以确保每一剂量精确 旋转剂量盘使药物进入通道 朝一方向充分旋转后 再转回 一次剂量的药物即被装入 雾化器 Nebulizer 雾化器 雾化器 Nebulizer 1 优点 使用方便 不需要病人的刻意配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长 雾化器 Nebulizer 2 不足 治疗费用较贵有动力要求而携带不方便装置维护较复杂疗效受病人和装置的影响较大 哮喘教育内容 5 哮喘加重的表现及相应措施6 制定个体化治疗方案7 治疗哮喘药物的作用及正确使用8 各种定量吸入装置的使用9 峰流速仪的使用和记录 几种常见的简易峰流速仪 PEF昼夜波动率的计算公式 A PEF昼夜波动率 日内最高PEF 日内最低PEF 同日内PEF均值B PEF昼夜波动率 日内最高PEF 日内最低PEF 同日内PEF值总和正确答案 B 峰流速值的具体应用 个人最佳值 在很好控制哮喘两周以上 没有任何哮喘症状 病人自我感觉良好情况下 认真测量两周所吹得最高PEF值 个人预计值 该身高段应吹得的峰流速值 可查PEF正常值查询卡 晚间PEF值 晨间PEF值日间变异率 100 1 2 晚间PEF值 晨间PEF值 正常情况下 每日测得PEF值不能低于个人最佳值 或预计值 的80 及日间变异率不能大于20 世界卫生组织和美国国立心肺血液研究所推荐的三区管理方案中对哮喘患者 黄区 的正确描述为 A 有哮喘症状 有夜间发作 胸闷 喘息 活动受限 PEF占正常预计值 最佳值 60 80 PEF日内变异率20 30 B 很少出现症状 活动和睡眠不受限 PEF占正常预计值 最佳值 80 以上 PEF日内变异率30