儿童营养不良..ppt

营养和营养障碍性疾病 儿科 1 儿童营养基础2 婴儿喂养方法3 蛋白质 能量营养不良 第一节儿童营养基础 能量代谢1 儿童每日机体总能量需要年龄越小相对总能量需要越大 1岁以内婴儿总能量需100kcal kg d 以后按每3岁减去10kcal 简单估计 约到15岁时达成人需要量50 60kcal 250kJ kg d 2 正常小儿能量需要包括5个方面 1 基础代谢所需在婴儿期占总能量的50 1岁以内婴儿约需55kcal kg d 2 生长发育所需此为小儿所特有 婴儿期占总能量的25 30 生长所需能量随年龄增长逐渐减少 3 食物热效应婴儿进食蛋白质多 此项能量所需占总能量的7 8 4 活动所需此项所需个体差异大 随年龄增长而增加 婴儿约需15 20kcal kg d 5 排泄丢失婴幼儿此部分损失约占总能量的10 腹泻时增加 上述5方面能量总和为机体所需的每日总能量 1岁以内婴儿所需能量100kcal kg d 每3岁少10kcal kg d 1岁以内婴儿所需水量150ml kg d 每3岁少25ml kg d 成人能量25kcal 30kcal kg d 成人水量40 ml kg d 能量来源 主要来源于糖类 脂类和蛋白质三大产能营养素 每克供能量为4kcal 9kcal 4kcal特别提醒在安排小儿饮食时应考虑主要供能营养素蛋白质 脂肪和碳水化合物之间的比例 必须适宜 一般以总能量的8 15 来自蛋白质 30 35 来自脂肪 50 60 来自碳水化合物最为合适 年龄越小 蛋白质和脂肪供给量相对越多 营养素和水的需要 1 宏量营养素碳水化合物糖类最重要的供能物质糖类供能在婴儿期占总能量的40 50 2岁约55 65 糖类主要来源于谷类食物 脂类次要供能营养素 脂肪供能在半岁内婴儿占总能量的45 50 构成脂肪的基本单位是脂肪酸 身体内有二种脂肪酸 其中必须靠食物供给的是必须脂肪酸 如亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸 其中最重要的是亚油酸 必须脂肪酸主要来源于植物油 母乳 蛋白质 构成人体组织细胞的重要成分 亦可供能 占总能量的8 15 婴儿需要量约1 5 3g kg d 构成人体蛋白质的氨基酸有20种 其中有9种是必须氨基酸 蛋氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 苏氨酸 苯丙氨酸 色氨酸 赖氨酸 组氨酸 需要食物供给 优质蛋白主要来源于动物和大豆蛋白质 注意 婴幼儿按热供能计算 三种产能营养素糖 脂肪 蛋白质之间正确的比例50 35 15 微量营养素 1 维生素水溶性维生素 B族 维生素C 脂溶性维生素 A D K E2 矿物质常量元素 人体含量 体重0 01 钙 磷 镁 钠 钾 氯等微量元素 人体含量 体重0 01 铁 铜 锌 碘 氟等3 膳食纤维 不产能 不被吸收 软化大便并增加粪便体积 谷类蔬菜水果中可获4 水婴儿需水量100 150ml kg d 以后每增加3岁减去25ml kg d 例题 新陈代谢所必须的能量中 属于小儿所特有A基础代谢B生长发育所需C食物特殊动力作用D活动所需E排泄损失能量 第二节婴儿喂养方法 母乳喂养人工喂养 母乳喂养 母乳是婴儿 尤其是6个月以下的婴儿 最适宜的食物1 母乳喂养的优点营养丰富比例适宜易于吸收蛋白质人乳含必须氨基酸比例适宜 为必须氨基酸模式 人乳所含酪蛋白的为 酪蛋白 含磷少 凝块小 人乳所含白蛋白乳清蛋白 促乳糖蛋白形成 人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1 4 与牛乳 4 1 有明显差别 易被消化吸收 人乳中宏量营养素产能比例适宜 人乳喂养的婴儿很少产生过敏脂肪含不饱和脂肪酸多 有利于脑的的发育 和较多解脂酶 易消化糖类 乳糖量多 主要是乙型乳糖 双糖 促进肠道双歧杆菌 乳酸杆菌生长 不利于大肠杆菌生长 喝母乳不易腹泻 矿物质吸收多含微量元素多 如锌 铜 碘 铁吸收率高 母乳为49 牛乳仅4 钙磷比例适宜 2 1 较少发生佝偻病母乳中矿物质 钙磷 虽然不如牛乳多 但比例适宜 容易吸收 维生素母乳中含有维生素D 维生素K含量低 唯一不如牛乳 因此 母乳喂养的婴儿应鼓励多户外活动 母乳免疫含丰富的免疫成分 初乳含有丰富的SIgA和少量IgG IgM抗体大量乳铁蛋白 抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长双歧因子 溶菌酶 补体 免疫活性细胞均高于牛乳 利于婴儿脑发育母乳含优质蛋白 必须氨基酸及乳糖较多 总结以上特点 母乳较牛乳有更多的免疫因子 故早期喝牛乳的婴儿比母乳喂养的孩子更易生病 良好的心理 社会反映促进母子感情 随时照顾护理喂哺简单易行促进子宫收缩 减少乳腺癌和卵巢癌发生注 人乳中维生素D含量较低 母乳喂养的婴儿应补充维生素D 尽早户外活动人乳中维生素K含量低 鼓励乳母合理膳食多吃蔬菜 水果 适当补充维生素K 以提高乳汁中维生素K的含量 母乳优缺点 母乳喂养益处多蛋白虽少吸收多脂肪酸牛乳多不饱和的才吸收矿物质虽然少比例适宜吸收多乳糖均是乙型糖乳酸杆菌腹泻少长期母乳不感冒需要出门晒太阳 母乳的成分变化 WHO将母乳分为初乳 过渡乳 成熟乳和晚乳 其分期时间及各期特点母乳分期及各期成分特点1 初乳 产后4 5d 量少 质稠呈淡黄色 脂肪较少而球蛋白质高 微量元素锌 SIgA等免疫物质及牛磺酸较多2 过渡乳 产后5 14d 总量增多 含脂肪高而蛋白质矿物质量减少 3 成熟乳15d 9个月 脂肪高而蛋白质渐减少 奶质稳定 量随婴儿生长而增加 成熟乳量可达700 1000ml 产后6个月泌乳量及营养成分下降4 晚乳 10个月 营养成分 奶量均减少 哺乳过程的乳汁成分变化第一部分 脂肪低而蛋白质高第二部分 脂肪含量逐渐增加 蛋白质含量逐渐降低第三部分 脂肪含量最高 特别提醒 每次哺乳时分泌的乳汁成分也有差异初分泌时蛋白质高而脂肪低而最后分泌的乳汁则蛋白质低而脂肪高 下列关于人初乳的描述 正确的是 A糖含量最高B蛋白质 糖及脂肪含量均最低C蛋白质含量较低D脂肪含量最高E脂肪含量最少而蛋白质含量最多 母乳喂养的方法 1 时间 尽早开奶产后15min 2H内 按需哺乳 不宜过早加喂牛奶或乳制品2 方法 每次喂时应吸空一侧乳房 再吸另一侧 下次喂哺从未吸空的一侧开始 使每侧乳房轮流吸空3 断奶时间 12月可断奶 如遇患病或母亲奶量较多可延至1 5岁 2岁 注意 婴儿断奶时间10 12月婴儿断奶首选 婴儿配方奶粉 人工喂养 6个月以内婴儿母亲因各种原因不能喂哺时 可选用牛 羊乳或其他兽乳 称为人工喂养 应尽量鼓励母乳喂哺至少到4个月 特别强调让新生儿吃到最初一周内的初乳 人工喂养中以牛乳为最常用者 羊奶成分与牛奶相仿 但叶酸含量极低 维生素B12也少 故长期羊乳喂养者易引起巨幼红细胞性贫血 牛乳成分特点 牛乳是最常见的代乳品 但其成分并不适合婴儿1 乳糖含量低 牛乳所含乳糖较人乳少 故喂食时最好添加5 8 的糖 且主要为甲型乳糖 有利于大肠杆菌的生长 易产生腹泻 2 宏量营养素比例不当 牛乳蛋白质含量虽较人乳为高 但以酪蛋白为主 在胃内形成凝块较大 不易消化 氨基酸比例不当 不易吸收牛乳脂肪颗粒大 缺乏脂肪酶 难消化 不饱和脂肪酸含量低 含磷高 影响钙的吸收 比例不适宜 不宜吸收 3 微量营养素比例不当 牛乳含锌铜较少 含铁量虽与人乳相仿 但其吸收率仅为人乳的1 5 4 肾负荷重 矿物质成分较高 比人乳多3 3 5倍 不仅使胃酸下降 且加重肾溶质负荷 不利于新生儿 早产儿及肾功能较差的婴儿5 牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别 故单纯喝牛乳的孩子易患感染性疾病注意 婴儿配方奶粉为0 6个月婴儿人工喂养和婴儿断母乳时的首选 奶量计算法 特别提醒 6个月以内婴儿糖牛奶换算 8 糖牛乳摄入量估算 必考A8 糖牛乳100ml供能约100kcal 1ml约供能1kcal B婴儿能量需要量为100kcal kg d C 总液体量 达150ml kg d 必考题 3个月的小儿需要8 糖牛乳和水各多少 牛乳的改造 了解 由于种类的差异 兽乳所含的营养素不适合人类的婴儿 故人工喂养和婴儿断离母乳时应首选配方奶1 配方奶 是以牛乳为基础改造的奶制品 使宏量营养素 接近 人乳 适合于婴儿的消化能力和肾功能 使用时按年龄选用 三段 全牛乳的家庭改造 1 加热 使蛋白质变性 使之在胃中不易凝成大块2 加糖 这不是为增加牛乳甜味 或增加能量 而是改变牛乳中宏量营养素的比例3 加水 降低牛奶矿物质 蛋白质浓度 减轻婴儿消化道 肾负荷 过渡期食物 辅食添加 无论何种喂养方式 都应按时添加辅食1 添加辅食原则由少到多 由稀到稠 由一种到多种 应在婴儿健康 消化功能正常时添加2 添加辅食的时间和步骤 4个阶段 根据小儿生长发育所需及消化吸收功能的成熟情况 按月龄顺序加各类过渡期食物 辅食添加 例 母乳成分与牛乳成分比较 哪项错误 A乳糖含量高B含白蛋白少 酪蛋白多C含不饱和脂肪酸较多D钙磷比例适宜E铁吸收率高 例 3个月婴儿 体重5公斤 人工喂养 每日喂8 的糖牛奶量应为 A400mlB450mlC500mlD600mlE700ml 7 8题共用备选答案 A菜汁 果汁 鱼肝油B面条和青菜汤C米面糊 蛋黄D肉末 鸡蛋 饼干E碎肉 面包1 3个月应添加的辅食是4 6个月应添加的辅食是 第三节蛋白质 能量营养不良 Protein energymalnutrition PEM 定义 能量和 或蛋白质缺乏 energyandproteindeficiency 所致的一种营养缺乏症 多见于3岁以下的婴幼儿 临床特点 体重明显减轻 皮下脂肪减少 皮下水肿 教学目标 掌握 病因 并发症 诊断及治疗熟悉 病理生理 预后及预防了解 临床表现 一 概述 广义的营养不良 malnutrition 应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面 现只对前者进行论述 营养不良是由于热量或蛋白质不足而致的慢性营养缺乏症 多见于婴幼儿期 1岁以后的幼儿 生长发育的速度虽较婴儿期减慢 但仍相当迅速 如断奶后未及时补充充足的营养 就会导致幼儿生长缓慢 停止以及营养不良 研究发现 1 4岁的幼儿是各年龄段儿童中最易得营养不良症的 一 概述 营养不良病儿多半表现为逐渐消瘦 体重减轻 身高增长缓慢 但也有部分小儿因主要为蛋白质摄入不足 可表现为凹陷性水肿 多见于面部 下肢 严重者可全身浮肿 而体重减轻不显著 营养不良小儿大多精神萎靡 反应迟钝 不喜欢活动 食欲低下 也有一些以消瘦为主的病儿表现为烦躁不安 时时哭吵 精神紧张 睡眠短暂 一 概述 营养不良常继发于一些医学和外科的原因 如慢性腹泻 短肠综合征和吸收不良性疾病 营养不良的非医学原因是贫穷食物短缺 缺乏营养知识 家长忽视科学喂养方法 在发达国家营养不良的病人通常可以通过治疗原发病 提供适当的膳食 对家长进行教育和仔细的随访而治疗 但在许多第三世界国家 营养不良是儿童死亡的主要原因 在营养不良 社会习惯 环境和急 慢性感染之间存在着复杂的交互影响 以至治疗非常困难 并不是单单提供适当的食物即可解决 营养不良 食物摄入不足或不充分 食物吸收不足 食物供给不足 饮食习惯不良 精神因素 代谢异常 疾病 负氮平衡 总蛋白 胶体渗透压 水肿 蛋白质不足 病理 生理改变 白蛋白 酶功能 代谢低下Ig 免疫低下 能量不足 糖原消耗 低血糖 相对总水量 水电解质紊乱 脂肪消耗 血胆固醇 肝细胞营养不良 细胞内K 到细胞外 低渗状态 肾浓缩功能 尿量 比重 营养素缺乏 组织器官功能障碍 膳食供给不足 原发 疾病 继发 组织器官功能改变 形态改变 体内贮存下降 组织营养不足 生化改变 二 病因 1 喂养方法不当 人工喂养时 配奶方法不对 放入水分过多 热量 蛋白质 脂肪长期供应不足 母乳喂养的婴儿 没有及时增添辅食 突然断奶婴儿不能适应新的食品等 都可使小儿发生营养不良 二 病因 2 疾病因素 疾病影响食欲 妨碍食物的消化吸收和利用 并增加机体的消耗 二 病因 易引起营养不良的常见疾病有 迁延性婴儿腹泻 慢性肠炎或痢疾各种酶缺乏所致的吸收不良综合征 肠寄生虫病 结核病 麻疹 反复呼吸道感染 慢性尿路感染等某些消化道先天畸形 如唇裂腭裂先天性肥大性幽门狭窄或贲门松弛等 和严重的先天性心脏病均可致喂养困难 某些遗传性代谢障碍和免疫缺陷病也可影响食物的消化吸收和利用 早产和双胎易引起营养不良 宫内感染孕母疾病或营养低下 胎盘和脐带结构与功能异常均可导致胎儿营养不足和宫内生长阻滞为婴儿营养不良的先决条件 二 病因 3 孩子生长发育过快 而各种营养物质又不能供应上 造成供不应求 胸腺 淋巴组织萎缩 Ig 抑制与烦闹不安 便秘或腹泻 纳差 血压下降 脉细弱 三 症状与体征 1 病史应掌握小儿的膳食摄入情况 饮食习惯 进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况 有无影响消化 吸收 慢性消耗性疾病存在 并了解家庭的一般状况 家属的生长模式 家长的身高 体重和对孩子的关心程度 儿童保健 三 症状与体征 2 临床症状常有两种典型症状 消瘦型 marasmus 由于热能严重不足引起 小儿矮小 消瘦 皮下脂肪消失 皮肤推动弹性 头发干燥易脱落 体弱乏力 萎靡不振 浮肿型 kwashiorkor 由严重蛋白质缺乏引起 周身水肿 眼睑和身体低垂部水肿 皮肤干燥萎缩 角化脱屑 或有色素沉着 头发脆弱易断和脱落 指甲脆弱有横沟 无食欲 肝大 常有腹泻和水样便 混合型 介于两者之间 并都可伴有其他营养素缺乏的表现 三 症状与体征 3 体格测量体格测量是评估营养不良最可靠的指标 目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更 它包括三部分 1 体重低下 儿童的年龄别体重与同年龄同性别参照人群标准相比 低于中位数减2个标准差 但高于或等于中位数减3个标准差 为中度体重低下 如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下 此指标反映儿童过去和 或 现在有慢性和 或 急性营养不良 单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良 2 生长迟缓 儿童的年龄性别身高与同年龄同性别参照人群标准相比 低于中位数减2个标准差 但高于或等于中位数减3个标准差 为中度生长迟缓 如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓 此指标主要反映过去或长期慢性营养不良 3 消瘦 儿童的身高和体重与同年龄 同性别参照人群标准相比 低于中位减2个标准差 但高于或等于中位数减3个标准差 为中度消瘦 如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦 此指标反映儿童近期急性营养不良 临床表现 体重不增 能量不足 体重下降 2SD发生偏离 长期 严重 身长不增 或缓慢抑郁与烦躁交替精神萎靡体温偏低脉细无力无食欲腹泻与便秘交替 并发症 营养性贫血多种维生素缺乏感染自发性低血糖 临床类型 消瘦型能量供应不足为主 浮肿型蛋白质供应不足为主 消瘦 浮肿型介于两者之间 练习题 1 营养不良的最初症状是什么 2 营养不良的患儿水肿的原因是什么 3 营养不良患儿皮下脂肪消减的顺序是什么 4 相关检查 白蛋白 总蛋白量减低 血钾 血钙偏低 常并有锌及其它微量元素缺乏 实验室检查无特异性 白蛋白 血转铁蛋白 前白蛋白和视黄醇结合蛋白 RBP 胰岛素样生长因子 血总蛋白 血糖 血胆固醇 血淀粉酶 血脂酶 血胰酶 免疫功能 血前蛋白 PAS 血VitA B C Hb 电解质紊乱 尿肌酐 尿羟脯氨酸 酮尿症 诊断 体重低下 体重低于同年龄 同性别参照人群值的均值 2SD 生长迟缓 身长低于同年龄 同性别参照人群值的均值 2SD 消瘦 体重低于同性别 同身高参照人群值的均值 2SD 中度 均值 2SD 3SD 重度 均值 3SD 治疗原则 个体 中度营养不良去病因补充适量蛋白质 能量和相应的营养素 重度营养不良控制感染与其他合并症纠正水电解质紊乱高蛋白 高能量 控制感染及合并症 腹泻 休克 自发性低血糖 继发感染 维生素A缺乏所致的眼部损害等祛除病因 营养素 能量的密度比为治疗的指导原则 4 6月逐渐恢复体重身长追上需较长时间 恢复指征 营养素补充 调整饮食能量 中 重度40 55kcal kg d 按实际体重 实际身高的平均体重 年龄的平均体重计算 逐步少量增加 蛋白质 1 5 2 0g kg d 充足的微量营养素 促进消化 B族维生素 胃蛋白酶 胰酶等助消化 苯丙酸诺龙 10 25mg 次 每周1 2次 连续2 3周中医治疗 严重者静脉输入高能量脂肪乳剂 多种氨基酸 葡萄糖等 充足的睡眠 适当的户外活动 纠正不良饮食习惯 预后及预防 预后取决于营养不良发生年龄 持续时间及程度 其中年龄最重要 预防应采取综合措施 合理喂养 合理安排生活作息制度 防治传染病和先天畸形 推广应用生长发育监测图 四 预防 1 长期营养不良的孩子大多又矮又瘦小 对外界反应迟钝 不喜欢活动 很少与人交往 头发枯黄稀疏 皮肤干皱 口角发炎 舌苔光剥 四肢清冷 体温偏低 经常发生各种感染炎症 家长如果注意观察 不难早期发现孩子营养不良的情况 应尽快带孩子去医院诊治 四 预防 2 母乳是小儿最完善的食品 提倡母乳喂养 母乳中营养比较全面 注意喂养方法 按年龄及时添加辅食 掌握先稀后干 先素后荤 先少后多的原则 1岁左右断乳 及时给婴幼儿添加富含维生素D和钙的辅助食品 如蛋黄 肝泥 鱼肝油制剂 虾皮 菜末 果汁 米汤等 1岁以上的幼儿 应全面提高饮食质量 每天固定摄食牛奶 鸡蛋 豆腐 绿叶蔬菜 食糖以及主食 还可从婴儿出生后1 2周开始 每日给服维生素D500 1000国际单位 连续服用至2 3岁 四 预防 3 注意户外锻炼 呼吸新鲜空气 多晒太阳 增强体质 4 按原有之饮食逐渐增加 每次增加之量不可过多 如有消化不良症状出现 应酌量减量 四 预防 5 注意质 量之合理分配 宜多吃米粥 牛奶 鸡肉 鸭肉 鸡肝 山楂 鳗鱼 鹌鹑 银鱼之类食物 饮食要软 烂 细 以利消化吸收 幼儿要少吃豆类 花生 玉米等坚硬难以消化的食物 少用芝麻 芝麻油 葱 姜和各种香气浓郁的调味料 忌食煎 炸 熏 烤和肥腻 过甜的食物 五 治疗 1 祛除病因 积极防治原发病 适时矫治各种先天畸形 及晨改进喂养方法等 五 治疗 2 饮食疗法补充营养应在原有基础上逐渐增加食物的质 量和品种 操之过急反使小儿不能耐受 导致相反后果 五 治疗 1 热量供应患儿的热量不仅要保证生长发育 而且还包括修复过程的需要 因此就在患儿原有热量基础上 于1 2周内逐渐增加到6 27 0 711MJ Kg d 150 200千卡 Kg d日 婴儿期 水分随热量相应增加 但高热量的摄入只能维持一个短时期 当体重增至接近正常时 应恢复该年龄正常生理所需热量 重症患儿由于对食物耐受性差 最初热量一般从0 167 0 251MJ Kg d 50 70千上卡 kg 日 基础热卡开始 五 治疗 2 食物品种 蛋白供应量应较正常为高 食欲和消化功能良好者 可于数日内加至2 4gKg 日 且应补充含必需氨基酸丰富的优质蛋白 蛋白应占总热量15 以上 植物油较动物油易于消化 应适当供应 并注意补充维生素和矿物质丰富的食品 在乳儿期仍以人乳喂养为宜 如无人乳可予脱脂乳 待消化功能恢复后再给鲜牛奶或奶粉等 原来以淀粉类食品为主食者 应根据消化机能逐步用乳类取代 并较早添加辅食 若患儿不能接受大量食品 可口服水解蛋白 10 20g 次 放入糖水果汁中服下 2 4次 日 五 治疗 对少数极严重患者 或胃肠对食物不耐受者 可短期给予静脉营养疗法 酌情选用葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂等疗 3 支持 剌激疗法 1 补充各种消化酶 胰酶 胃蛋白酶等 和多种维生素 2 酌情少量多次输血或血浆以及白蛋白制剂 每次25 50毫升 可纠正贫血和低蛋白血症 促进代谢机能的恢复 并提高机体抵抗力 3 支持 剌激疗法 3 食欲差者 短期应用苯丙酸诺龙 每次0 5 1mg kg 每周1 2次 疗程2 3周 严重者静脉点滴葡萄糖 胰岛素 钾盐 ATP液 以增加热量贮存和利用 胰岛素2 3U 次 加入25 葡萄糖40 60毫升 静点 2次 日 注射前需口服10 20 葡萄糖50 100毫