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规范医疗文书书写格式强化医疗文书质量内涵 南京军区南京总医院陈光辉 1 写大病历的阶段至为重要 要通过它形成一种终身不改的习惯 即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用 在诊治病人过程中不遗漏任何要点 这种训练是短暂的 稍纵即逝 一旦落课 就无法再补 切勿等闲视之 张孝骞 2 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 2001年12月6日最高人民法院审判委员会第1201次会议通过 2001年12月21日公布 自2002年4月1日起施行 法释 2001 33号 证据的审核认定第六十三条人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判 第六十四条审判人员应当依照法定程序 全面 客观地审核证据 依据法律的规定 遵循法官职业道德 运用逻辑推理和日常生活经验 对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断 并公开判断的理由和结果 第六十五条审判人员对单一证据可以从下列方面进行审核认定 一 证据是否原件 原物 复印件 复制品与原件 原物是否相符 二 证据与本案事实是否相关 三 证据的形式 来源是否符合法律规定 四 证据的内容是否真实 五 证人或者提供证据的人 与当事人有无利害关系 第六十六条审判人员对案件的全部证据 应当从各证据与案件事实的关联程度 各证据之间的联系等方面进行综合审查判断 3 内容 病历的作用 病历书写的基本原则和要求反映病历质量内涵的临床相关问题病历是判定法律责任的重要证据从源头上防范医疗纠纷的发生 4 病历 病历书写和病案 病历 从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历 病历书写基本规范 试行 2002 第l 3条 医疗机构病历管理规定 2002 第2条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历新版 辞海 对病历的定义病历亦称 病案 古称 诊籍 是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 5 病案 病历转交到病案室并经病案管理人员整理归档后成为病案1921年协和医院建立了第一个病案室 医疗机构病历管理规定 2002 第3 4条医疗机构应当建立病历管理制度 设置专门部门或者配备专 兼 职人员 具体负责本机构和病案的保存和管理工作在医疗机构建有门 急 诊病历档案的 其门 急 诊病历由医疗机构负责保管 没有在医疗机构建立门 急 诊病历档案的 其门 急 诊病历由患者负责保管住院病历由医疗机构负责保管 医疗事故处理条例 和最高人民法院 关于民事诉控证据的若干规定 即 举证责任倒置 的实施 将对加强病案质量管理 提高医疗服务质量 预防医疗事故的发生起到积极作用 6 病历的作用 是患者疾病发生 发展 诊断 治疗情况的系统记录是临床医师根据问诊 查体 辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料 经过归纳 分析 整理 书写而成的疾病档案资料真实反映患者病情 直接反映医院医疗质量 学术水平及管理水平是医疗 科研 教学极其宝贵的基础资料 为医院管理提供不可缺少的医疗信息是医疗争议中 判定法律责任的核心证据 有时甚至是唯一依据是医疗保险中 相关医疗付费的凭据 7 病人方面 病历记录病人疾病发生 发展 变化 判断 治疗和转归的全过程 是病人个人的健康档案 涉及其健康状况 民事权利 个人隐私等医护人员方面 病历是对病人进行诊断 治疗等医疗行为的详细记录 反映医疗工作实际以及医务人员的工作责任心 通过病历 判断医务人员的技术水平 行为是非等医疗方面 现代医学的特点是群体参与性 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据教学方面 不可缺如的临床教学个案 其意义远远大于教科书和直接检查病人科研方面 医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法 对大量病历资料的分析研究得出新的经验 新的经验推广于临床所产生的信息又记录在病历中 周而复始促进临床医学技能的提高 研究某些病例的特殊性及一些少见病例和新发现病例的发生 发展 找出某些疾病的预防措施 8 医院管理方面 反映医护人员医疗水平 服务质量 医疗费用与医疗活动的比值等 是医疗活动的可靠依据 医疗统计的原始资料 是制定各种计划 进行行政管理和医疗管理的决策参考 通过各种数据指标 实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督法律证据方面 医疗争议时的原始证据 解决医疗争议 判断法律责任等的法律依据 处理意外伤害类事件 鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况的依据 决定公民民事权利的证据 判断某些病人行为能力的重要依据 是司法鉴定 劳动力鉴定 保险公司赔付等不可缺少的依据医疗保险方面 病历中医嘱 检查报告等是医院 基本医疗保险系统 商业保险公司计算医疗费用 支付保额的基本依据 9 病历的意义 书写病历是临床实践中一项十分重要的工作书写完整而规范的病历 是培养临床医师临床思维能力的基本方法 是提高临床医师业务水平的重要途径 病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一一份病历书写的好与不好 一看是否 规范 二看 内涵质量 它涉及书写者的方方面面 如书写态度 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 对有关病历书写的规章制度的理解和执行情况等 10 病历分为门 急 诊病历 含急诊观察病历 和住院病历门 急 诊病历是病人在门 急 诊就诊时 由接诊医师书写的病历记录门 急 诊病历组成1 病历首页 封面 2 病历记录3 辅助检查报告单 包括化验 特殊检查 影像学报告等 住院病历是病人办理住院手续后 由病房以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录住院病历的组成1 住院病历首页2 住院志入院记录或再次 多次 入院记录或24h内入出院记录或24h内入院死亡记录 住院病历 大病历 3 体温单4 医嘱单5 化验检查报告 医学影像学资料6 病程记录 含抢救记录 疑难病历讨论记录 会诊意见 各级医师查房记录7 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 麻醉记录单 手术及手术护理记录单 病理资料 护理记录 出院 或死亡 记录 死亡病例讨论记录等 病历的分类及组成 11 病历书写的原则及基本要求 病历书写原则指临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定 是评价临床医师病例质量的根本依据 客观 真实 准确 及时 完整 客观病人所患疾病是实实在在存在的不以人的意志为转移的一切现象 是病人身上所反映出来的内容 病史应当尽量根据病人描述的本来意思书写 体征应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果 真实医师询问病史 检查病人后 对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征分析在病历上的体现 对病人陈述的病史 症状和自己检查到的体征 通过分析和综合判断用医学术语和医学理论表达出来 医师书写的病历真实再现病人疾病发生 发展和演变的全过程 准确医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容 并进行加工和提炼 检查技术熟练也力求准确 对于疾病的诊断 也要求尽量准确 及时医务人员必须在规定的时间内完成病例记录内容的书写 入院24h内完成入院记录 抢救急危患者应在抢救结束后6h内据实补记记录并说明 完整询问病史及查体要详细 周全 病例中所有资料不得丢失 12 病历书写的基本要求1 病历必须按照规定内容和格式书写 不得擅自更改项目或颠倒顺序 2 病例书写应当客观 真实 准确 及时 完整 3 使用蓝黑墨水 碳素墨水 门 急 诊病历和需复写的资料可使用蓝或黑色油水圆珠笔 过敏药物 上级医师修改 补充病历及取消医嘱用红笔 4 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 词句中数字一律用阿拉伯数字书写5 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字 应当用双线画在错字上 正确的字写在其下方 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 6 病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 修改时 应当注明修改日期 修改人员签名 并保持原记录清楚可辨 对上级医师查房记录要求有标示 13 8 病历书写要在规定时间内完成 包括上级医师修改病历 因抢救急危患者未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记 并加以注明 9 每页用纸须填写患者姓名 住院 门诊 号 标注页码 如入院记录第l 2 页 病程记录第1 2 页 等 10 各项各次记录有具体时间 年月日时 急诊 抢救 手术等记录至min 如 2002年8月1日下午2点10分写作2002 08 0114 1011 各项记录结束时 签署本人全名 字迹清晰易辨 12 各项检查申请单和报告单要按规定填写完整 不得空项 在收到患者化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果报告后24h内归入病历 13 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 如特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书 不具备完全民事行为能力的患者 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其近亲属签字 没有近亲属的 由其关系人签字 为抢救患者 在法定代理人或近亲属 关系人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或被授权的责任人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者授权人或近亲属 由患者授权人或近亲属签署同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 患者要写授权委托书 14 日常病程记录应包括的内容 病情变化情况 基本状况 症状体征变化及原因分析 有无并发症及潜在原因三级医师查房记录修正诊断及新诊断的确定 简要说明诊断依据各种检查结果的记录 分析及临床意义所采取的治疗措施及理由 疗效及不良反应各种诊疗操作的详细过程各科会诊意见及本科采纳的建议定期分析病情 如阶段小结患者对治疗和护理的要求 与之沟通或解释的纪录行政领导意见 病情谈话内容及签字 15 2011年医院病历检查存在的问题 病历首页添写不正确 抢救次数 有一的定义和内容 并不是越多越好 根本死亡原因填写错误 入院记录中现病史和过去史相混淆 疾病过程交待不明确 现病史和体检部分阳性体征遗漏 重要的阴性体征未交待 入院记录中不能遗漏患者的基本情况 重要脏器疾病的治疗情况及疗效 入院记录缺最后诊断 最后诊断不能遗漏 特别是对转归可能产生决定性影响的疾病一定要有交待 病程记录有矛盾 上下级医生之间 查房主任之间诊断或治疗处理意见存在矛盾 需避免引起不必要的纠纷 病程记录中 疾病的诊断依据要充分 分析要加强 干预要及时到位 有明显异常的检查结果 如电解质异常 血气分析异常 并会对患者产生重要影响的疾病和情况应有分析及干预 对患者主诉不适而进行的某些检查应及时到位 患者存在多种疾病 当专科疾病未很好控制时应请专科医师会诊 以达到最合适的疗效有医嘱 无检验报告单 或进行特殊检查无记录分析 无处理反馈 16 病程记录中 抗生素应用无药物应用和疗效记录分析 对重要药品的应用进行记录时在商品名旁应标出药典中的常用名 如果存在呼吸机辅助呼吸或血液透析治疗 应有相应治疗参数记录 科主任查房记录绝对要按时记录 不能写成流水账 应体现出临床带教 指导性 查房医生写全名 各种同意书应注意楣栏要填完整 院内各种文书表格版本应统一 术前小结和手术志愿书应分别撰写 对特殊人群还应有术前讨论 抢救记录及死亡记录缺乏必要的内容 抢救记录不能流于一般病程记录 不能与查房记录 会诊记录合并在一起记录 死亡讨论不能仅肯定 而是要提高救治水平 根据指南和具体病例找出诊断或治疗甚至护理 医患沟通中的不足 即使是诊断性穿刺 亦应写穿刺记录 缺少患者生前危重病例或疑难病例讨论 会诊质量急待提高 急会诊的日期应具体到分 对会诊意见的执行情况应有交代和分析 坚决按照医疗诊治原则处理病人 不能违规 减少随意性 保证医疗安全 提高复合性创伤的救治水平 加强危重病例或疑难病例讨论制度 应注重医生仪表 17 定义 抢救情况 危重病人经连续抢救 病情缓解 脱离危重 持续24小时以上或死亡 都按抢救1次计算 前者为抢救成功1次 经抢救后病情平稳持续24小时以上又出现危重情况 再进行抢救 按又一次抢救计算每次抢救都必须有特别记录和病程记录 包括抢救的起始时间和抢救经过 无记录者不按抢救计算对慢性消耗性疾病与晚期恶性肿瘤病人的临终前救护不按抢救计算 死亡原因 指因何种疾病死亡 不能把呼吸衰竭 全身衰竭等作为死亡原因手术操作 指住院期间所施行的各种大小手术 还包括操作术 如组织器官的穿刺术 活检术 内镜检查 手法整复 产科操作 由临床医师经皮插入导管的放射学造影等术前讨论记录 指因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 18 住院病历评分标准 根据上海 江苏 浙江等省市标准制定 存在问题 病理诊断未填写 院内感染未填写 19 存在问题 发病诱因 主要疾病发展变化过程 诊治情况 重要的 疾病相关 阴性症状记录 体格检查遗漏主要阳性体征 需写专科情况的病历缺少描述 辅助检查抄写有缺陷 缺住院医师及上级医师签名 20 存在问题 病程记录中重要的病情变化未记录 病程记录中重要的治疗措施未记录 三级查房记录未按时间要求完成 对病情变化缺分析及相应处理意见 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病程记录中未反映特殊检查 治疗 情况 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 病程记录中未反映会诊意见及执行情况 21 存在问题 缺出院前一天病程记录 上级医师 写全名 首次查房记录在48h内完成抢救 查房 腹穿记录 查房 抢救记录 查房 股静脉置管记录 手术记录非第一术者记录 缺术前麻醉师查看病例查看患者记录 择期手术缺术前小结 缺特殊检查 治疗 操作记录 缺阶段小结 22 存在问题 死亡记录有缺陷 如时间 诊断 损伤部位错误 缺化验结果的报告单 检查部位与报告部位不符 有医嘱但缺相应报告单 应有的各项有关记录和检查报告单缺如 在病历中模仿他人或代替他人签名 报告单检验单粘贴不规范 23 存在问题 知情同意书没有针对性 使用自费项目 缺患者 监护人 意见及签名 非常规剂量药物治疗缺同意书 放弃抢救或自动出院 缺患者 监护人 意见及签名 24 乙级病历 存在以下重大缺陷之一 1 首页医疗信息未填写 2 传染病漏报 3 缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据 鉴别诊断及诊疗计划 4 缺死亡病人死亡前的抢救记录 5 危重病人住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 6 手术记录非手术者记录 7 缺出院 或死亡 记录 8 缺死亡报告单 9 缺对诊断 治疗起决定性作用的辅助检查报告单 10 缺病理报告单 11 缺整页病历记录造成病历不完整12 不符合规范要求的涂改 补贴 13 错别字 病句多 影响准确表达语意 不能通读 14 错写病变部位 15 知情同意书类无医生签名 丙级病历 存在以下重大缺陷之一 1 缺入院记录和住院病历2 缺现病史 3 缺体格检查 4 误诊误治延误抢救 导致不良后果 5 缺手术记录 6 缺麻醉记录单 7 病历丢失 篡改 拷贝病历 任一 8 病历中仿他人或代替他人签名 9 按规范要求应有同意书而无 包括化疗 介入等 10 知情同意书缺患者 监护人或委托人签名 11 缺护理文件 25 内容 病历的作用 病历书写的基本原则和要求反映病历质量内涵的临床相关问题病历是判定法律责任的重要证据从源头上防范医疗纠纷的发生 26 没有最好 只有更好注重细节 以人为本 体现人文 健康与预防理念病程记录 住院医师查房记录 上级医师科内疑难病例讨论 科室综合实力科间会诊 交叉学科解决问题的能力有组织的院内会诊 医院综合实力院外会诊 远程会诊 以患者为中心的服务理念和责任心 27 反映病历质量内涵的临床相关问题是什么 为什么 怎么办 男 23岁 入院时血压160 80mmHg 既往曾最高达210 100mmHg 诊断 高血压病极高危 服用尼群地平10mg 每日3次思考 高血压病极高危的定义 原发性高血压与继发性高血压的鉴别 抗高血压治疗的目标血压值及个体化合理用药 高危因素筛查女 56岁 诊断 2型糖尿病 泌尿系感染 入院时血糖13 69mmol L 肌酐840umol L 出院前空腹血糖9 5mmol L 治疗 二甲双胍 复方新诺明 胰岛素静滴思考 糖尿病并发症的筛查与脏器保护 糖尿病控制达标值和药物选择 泌尿系感染诊断依据 重要参数的记录 如体重指数 腰围 臀围女 46岁 诊断 快速房颤 甲亢 服用阿斯匹林防止血栓形成 思考 甲亢的症状和体征 如何治疗 用药后观察什么 发作性房颤的持续时间 原因 如何干预 阿斯匹林应用的合理性 28 危险因素对以后血管事件的影响 Framingham心脏研究10年中发生心血管病的绝对危险 低危30 29 确定降压目标 1 治疗达标水平理想血压 120 80mmHg普通高血压 140 90mmHg糖尿病 130 80mmHg糖尿病合并蛋白尿 1 0 24h 125 75mmHg老年人 80岁 收缩压 150mmHg颈动脉高度狭窄 2 逆转靶器官损害3 减少心血管事件及降低病死率4 提高生活质量 30 影响预后的因素 31 男 22岁 诊断 中暑 当天气温数值 跑步距离 是否饥饿状态 既往训练运动量 入院时嗜睡 何时转为清醒 查体是否合作 思考 上级医师查房是否及时 分析是否到位 肌酶谱增高一定是心脏或肝脏损伤吗 男 20岁 反复多次住院 诊断 癔病 多发性肌炎 左胫骨疲劳性骨膜炎 血CPK4086IU L LDH2267U L思考 诊断依据 诱发因素 院内会诊 疑难病例讨论记录 血肌酶谱增高的原因 以此为突破点 结合其他症状体征 有无肌无力或病态疲劳感 肌触痛 假性肥大 皮疹等 明确诊断 避免误诊和漏诊女 73岁 肺部感染 住院4天死亡 既往病史 思考 重度贫血 Hb4 8克 dL 6年前行胃大部切除术 全身浮肿 右心 左心 全心衰竭 营养不良 顽固肺部感染 低氧血症 肺栓塞 死亡原因 各种会诊记录及危重病例讨论 呼吸机应用参数及调整 营养支持热卡计算 32 男 34岁 诊断 急性酒精中毒 空腹喝 经常喝 有无酗酒相关表现或并发症 既往病史 缺乏上级医师查房记录 无分析及鉴别 思考 应用抗生素的理由 肝 肾指标异常的原因男 24岁 诊断 第1次 病毒性脑炎 不发热 CSF蛋白增高 第2 3次 慢性胃炎 焦虑 第4次 血管神经性头痛思考 诊断分析及鉴别诊断 必要的检查 如脑电图 脑脊液培养 CT 对既往诊断疾病的随访男 68岁 诊断 右下肺炎 查体NS 入院后给予青霉素治疗 氨溴索120mg静脉滴注 纳洛酮静脉滴注 3小时后突然面色苍白 唇紫绀 大汗 SPO273 EKG房颤 抢救无效死亡 既往患有 双上肢神经源性肌萎缩 思考 能否用肺炎解释进展性病程 病史及体检遗漏了什么重要信息 应用氨溴索 纳洛酮是否妥当 直接死因是什么 33 男 22岁 反复癫痫发作6月 服用卡马西平 癫健安 托吡酯由他院转入 入院后保留托吡酯 因控制不良先后添加苯巴比妥 苯妥英钠 每日0 3 德巴金 每日1 0 因咽痛 抗生素应用 高热 亚冬眠治疗 嗜酸细胞增多 剥脱性皮炎 多脏器功能衰竭 经抢救后病情缓解 再用拉莫三嗪10天时又出现高热皮疹 立即停药思考 为什么癫痫发作不能有效控制 什么导致病情复杂恶化 抗癫痫药物的选择 抗生素应用原则女 40岁 支气管扩张症伴咯血 采用垂体后叶素静注滴注 治疗第3天咯血止 出现嗜睡 查血钠116mmol L 给予3 氯化钠静脉滴入 第4天 第5天血钠为130 135mmol L 继续给予氯化钠静脉滴入 患者意识障碍加重 双侧病理反射 头颅MRI显示桥脑蝴蝶状异常信号改变思考 是什么 为什么 怎么办 34 男 21岁 诊断 锁骨骨折 术后4月发现骨不连再入院思考 麻醉记录与手术记录第一术者不一致 缺第一术者签名 术前与术后X平片的对比及记录缺如 上级医师对患者出院的表态及指导意见男 46岁 诊断 慢性胆囊炎 多发性胆囊结石 3月前患阑尾炎伴周围渗出 入院后预行腹腔镜 术中改为开刀 发生纠纷思考 程序上有无缺陷 治疗选择分析 指征 知情权 男 93岁 左股骨颈骨折入院 术后急性尿潴留 发生膀胱大出血再行膀胱镜检查 膀胱上造瘘 5天后 直肠出血量约200 300毫升 转住ICU3天后转出 1天后再转入 死亡思考 出血原因 医嘱中阿司匹林 注意义务 病程中低钠血症 病情变化的各种讨论和处置 上级医师对疾病转归的预见性 出入ICU的标准 35 女 38岁 诊断 急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿 保守治疗 既往有慢性胆囊炎伴胆囊结石 入院1周钡灌肠显示回盲区炎性改变 2日后行胆囊手术 术后10天 出院当天下午 发生肠梗阻 胆漏 腹膜炎 再入院行胆管支撑引流术 无术前讨论 思考 手术适应证 有无违反疾病医疗原则 对疾病演变的分析及预见性 处理是否到位男 72岁 诊断 急性化脓性胆管炎 血CA199增高思考 黄疸的鉴别诊断 术前讨论 应有相关科室参加 并有意外事件的处理预案 全身状况的评估女 74岁 诊断 子宫平滑肌肉瘤术后 右侧输尿管狭窄 深静脉血栓 住院后反复发作性房颤 10余天后发现下腹部4 5厘米包块 B超显示肝脏4 2 3 4厘米包块 血糖12 4mmol L思考 重要体征的描述 全身状况的评估 专病专科会诊意见 鉴别诊断分析 检验结果分析 积极治疗与姑息治疗的差别 36 避免过激语言拒绝治疗 不同意积极的救治措施 诊断明确无需鉴别 属正常死亡 手术科室特别要重视对一些病情易发生突变人群 高龄 复合伤 失血性休克 的注意义务 如术前讨论 对可能危及生命和严重致残的并发症的预防和预案应有交待对复合伤的处置要按照救治原则中轻重缓急进行对高龄患者的血电解质及全身营养状况应尤为重视晚期肿瘤患者的姑息治疗和抢救 以及与其家人的沟通对放疗 化疗 抗生素应用 以及呼吸机 血透等治疗 方法选择 剂量 疗程 注意事项 预期结果等 均应有记录和分析 37 内容 病历的作用 病历书写的基本原则和要求反映病历质量内涵的临床相关问题病历是判定法律责任的重要证据从源头上防范医疗纠纷的发生 38 病历是判定法律责任的核心证据 一 病历书写不规范 一般资料不全 引起不应有的失误每位医师应当时刻注意病历书写的规范性正确写明患者的姓名 性别 年龄及患者的就诊日期和时间 上午或下午几点 门 急诊或抢救病历尤为重要 39 二 观察不细和未按照规定书写病程日志病历书写规定 中等及中等以上手术患者术后头3d必须每天观察病情书写病程日志 以便早期发现问题 及时处理 保证病人顺利康复患者行经皮肾镜肾结石手术治疗 主治医师未执行术后3天必须每天记病程日志的规定 对术后发热未予注意 至术后第3天换药发现漏粪时才诊断出结肠损伤 患者遭受额外痛苦 延长了住院时间和增加了经济负担 40 三 告知不全和病历无记录术前谈话中并未提及肾结石手术损伤结肠的可能 手术同意单中也无此项合并症的描述 患者及家属对发生结肠损伤不能理解 属于告知不到位门诊患者 甲亢 因为药物反应 WBC下降 医师嘱患者停药 但在病历上无相关记载 也未告知患者停多久 导致患者停药时间过长 症状加重 造成不应有的额外痛苦 41 四 有关文件缺失按照规定 医院对患者住院期间的所有资料 包括术前的配血 化验 及病理报告单等 必须妥善保存 以便复查时参考某肿瘤患者手术后门诊复查疑有肿瘤复发第2次住院 发现第1次手术的手术记录缺失 给再次手术带来一定困难反映医师的的责任心 以及病案管理检查不严 工作疏忽 42 五 术前谈话无重点术前谈话应密切结合个体病情 说明手术的必要性和技术上的可能性以及手术可能遇到的困难及拟采取的对策 千方百计以患者的安全为本某脑瘤患者术后复发再次住院手术 主治医师虽然了解肿瘤严重侵犯周围血管 但与患者术前谈话使用的是印好的表格 只根据表格中列出的各项条款谈和划勾 而未密切结合该患者的具体情况 未强调术中出血的严重性 甚至术前没有配血 结果术中发生不可控制的大出血 最终因止血困难而死亡 患者家属没有思想准备 不能接受死亡的结果 43 六 病历涂改 添加各级医师必须牢记 在发生差错或事故后 医师对病历进行的任何掩盖错误的涂改或添加以减轻责任的企图 都是不允许的司法部门在处理这类案件时 首先要对病历的真伪进行鉴定 一旦证实病历是涂改过的或事后添加的 便确定是最严重的违法行为 应负制造伪证的责任 44 七 字迹潦草无法辨认手写病历中普遍存在的不足提高对病历法律属性的正确认识 刻苦练习 努力实践 写出文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺和标点正确的合格病历 八 病历不能反映上级医师及全体梯队的服务一次成功的治疗是全体医生们共同辛勤劳动的成果 一份合格的病历也是为之服务的各级医生共同努力的工作记录病历中应当体现出各级医师对该病例从初步诊断 进一步检查到最后确诊 一直到选定正确治疗 最后获得治愈的探索与实践的过程但有的病历则记录不完整 从头至尾只是一个医师的笔迹 既没有查房记录和术前讨论 也看不出各级医生对该患者诊断 治疗的意见和上级医师对该医师的必要指导 45 病历的时效性和真实性必须遵守病历应充分反映医疗服务的整体性和梯队特点医疗工作既是个体常规性服务 也常会遇到相对少见复杂和困难的病例有对病情演变过程 对辅助检查结果 的及时分析 处理的记录 必须依靠有经验的上级医师的指导 病历中应当反映出他们在查房 术前讨论和疑难病会诊中对患者诊断 治疗的分析和意见有些患者虽然诊断上暂无疑问 但可能存在治疗困难与风险 如高龄 并存病多 免疫功能差 手术耐受性低 不易止血 药物间相互作用等 必须详细记录各种讨论和查房意见及实施后的反馈 充分显示整个治疗梯队的作用与水平凡与患者家属谈话 必须主治医师以上的人员担任 边谈话 边记录以示当面说明 同意后签字的过程 46 内容 病历的作用 病历书写的基本原则和要求反映病历质量内涵的临床相关问题病历是判定法律责任的重要证据从源头上防范医疗纠纷的发生 47 医疗纠纷的难以避免性 一 疾病千变万化 医师的经验是有限的 二 疾病过程的复杂性 每个患者的个体解剖和感觉的差异 三 医疗分科的局限性与医德每一个病人都是一本书 最佳治疗效果 其前提必然是正确的诊断诊断的第一关 首当其冲的往往是内科或急诊科医师如临深渊 如履薄冰 医学是高风险学科 每一次的诊疗 对医师来说都是一次考试医师看的患者越多 考虑问题越全面 如果1个医师平均每天看30个患者 1年按300d计算 要看9000个患者 10年看9万患者 20年看18万人 30年看27万 40年工作经验的医师大约接待过36万患者 48 医学是一门经验科学 年轻医师和高年资医师经验的积淀绝对是不同的 决定了年轻医师临床思路不可能在鉴别诊断上想得那么广泛而忽略告知患者 导致其对病情发展过程缺乏重视而延误就诊一些医务工作者过于自信 浮躁 思维不够缜密 以至在诊断治疗和护理中出现疏漏 该请上级或兄弟科室会诊 也错误地认为自己什么都行很多情况下 患者及其家属对医疗过程不够理解 以为任何病都可以治好 对治疗期望值过高 认为医生应该 妙手回春 患者有责任加强对自己病情的重视