血友病PPT课件.ppt

关于血友病 2013中国血友病诊疗指南 定义 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病 可分为血友病A和血友病B 前者表现为凝血因子VIII FVIII 缺乏 后者表现为凝血因子IX FIX 缺乏 均由相应的凝血因子基因突变引起 痛风 石小燕 2 流行病学 1 发病率无明显种族和地区差异2 男性人群中血友病A发病率约为1 5000 B为1 25000 3 女性血友病患者极其罕见4 血友病A占80 85 B15 20 痛风 石小燕 3 流行病学 由于医疗条件等原因 血友病的发病率在不同国家及同一国家不同时期存在很大差异 我国1986至1989年在24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2 73 10万 按照血友病的发病率计算 我国约有血友病患者 万人 从2010年我国实行等级开始 而前登记在册的仅 万余人 北京儿童医院血液科主任医师吴润晖 日在世界血友病日公益纪念活动上呼吁 血友病患者尤其是儿童 应尽早进行预防治疗以防止关节受损 痛风 石小燕 4 出血 关节 肌肉 深部组织出血 暂延迟性出血 外伤或手术后延迟性出血 部位 轻型在损伤或手术后部位 重型可发生于身体任何部位中间型介于轻型和重型 临床表现 痛风 石小燕 5 局限阵挛性痛风 强直 局限 阵挛性 一般无意识障碍局部阵挛性痛风口角 眼睑 手指 足部多见持续时间多短暂也可达数小时 日 发作期间有意识障碍2 发作间隙越来越短3 体温升高4 2h内控制 否则易亡 临床表现 痛风 石小燕 6 分型 根据FVIII或FIX的活性水平将血友病分为轻型 中间型和重型 如表1 痛风 石小燕 7 血小板计数正常 凝血酶原时间 PT 凝血酶时间 TT 出血时间等正常 血块回缩实验正常 纤维蛋白原定量正常 重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间 APTT 延长 轻型APTT仅轻度延长或正常 确诊实验 FVIII活性 FVIII C FIX C以及血管性血友病因子抗原 的测定 血友病 实验室检查 痛风 石小燕 8 血友病 患者FVIII C减低或缺乏 正常 FVIII C 比值明显降低 血友病B患者FIX C减低或缺乏 4 抑制物检测 若出现治疗效果不如既往 应考虑患者可能产生了抑制物 应进行凝血因子抑制物滴度测定 有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物 此外 患者接受手术前必须检测抑制物 实验室检查 痛风 石小燕 9 抑制物筛选 痛风 石小燕 10 实验室检查 儿科 1 筛选试验 内源途径凝血实验 部分凝血活酶时间APTT 外源途径凝血实验 凝血酶原时间PT 纤维蛋白原 Fg 或凝血酶时间TT 出血时间 血小板计数 血小板聚集实验等 以上实验除APTT外 其他均正常 2 确诊实验 因子VIII活性和因子IX活性测定可以确诊血友病A和血友病B 并对血友病进行分型 同时应进行vWF Ag和瑞斯托霉素辅因子活性测定 血友病患者正常 与血管性血友病鉴别 抗体筛选试验和抗体滴度测定诊断因子抑制物是否存在 痛风 石小燕 11 诊断 本病是X连锁隐性遗传性出血性疾病 多数患者为男性 女性罕见 通过详细询问出血史 家族史 临床表现和实验室检查可以明确诊断 若父亲为血友病患者或兄弟中有血友病患者 则注意女性携带者的诊断 在血友病的诊断中实验室检查至关重要 痛风 石小燕 12 皮肤和粘膜出血 如鼻出血 月经过多等 出血病史和临床症状无特异性 依靠实验室检查 VWF Ag FVIII C和VWF多聚体分析 鉴别诊断 2 获得性血友病 1 血管性血友病VWD 痛风 石小燕 13 本病系常染色体隐性遗传性疾病 男女均可发病 自发性出血少见 实验室检查APTT延长 FXI C降低 鉴别诊断 4 其他凝血因子缺乏 3 遗传性FXI因子缺乏 痛风 石小燕 14 治疗原则 血友病患者应避免肌肉注射和外伤 禁服阿司匹林和其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板聚集的药物 若有出血应及时给与足量的替代方案 患者应尽量避免各种手术 如必须手术时应进行充分的替代治疗 替代治疗是血友病目前最有效的止血治疗方法 痛风 石小燕 15 治疗 治疗 血友病A的替代治疗 首选人基因重组FVIII制剂或病毒灭活的血源性FVIII制剂 无条件者可选用冷沉淀或者新鲜冰冻血浆等 每输注 体重的FVIII制剂可使体内FVIII 提高 FVIII在体内的半衰期为 要使体内FVIII保持在一定水平需每 输注一次 痛风 石小燕 16 首选基因重组 制剂或者病毒灭活的血源性凝血酶原复合物 无条件者可选用新鲜血浆等 输注 的 制剂可使体内 提高 在体内的半衰期为 要使体内 保持在一定水平需每 输注 次 治疗 血友病B的替代治疗 痛风 石小燕 17 替代治疗方案 获取因子不受限时 痛风 石小燕 18 替代治疗方案 获取因子受限时 痛风 石小燕 19 每次 主要用于轻型血友病A 抗纤溶药物 常用的有氨甲环酸 止血芳酸 6 氨基己酸等 泌尿系统出血时禁用抗纤溶药物 避免与凝血酶原复合物合用 治疗 其他药物治疗 痛风 石小燕 20 抑制物的处理 急性出血治疗 血友病A 低滴度者可以加大剂量使用凝血因子 制剂 高滴度者使用人基因重组的活化FVII制剂或凝血酶原复合物 血友病B 低滴度者可以加大剂量使用凝血因子 制剂 高滴度者使用人基因重组的活化FVII制剂控制出血 免疫耐受诱导 ITI 治疗 1 一般情况下应待F 抑制物滴度降至10BU ml以下后才开始ITI治疗 2 如果等待1 2年后F 抑制物滴度仍然没有降至10BU ml以下 等待期间应避免使用F 制剂 或者患者有危及生命的出血时 也要给予ITI治疗 最佳的ITI治疗方案有待确定 中华血液学杂志2013 34 5 461 463 痛风 石小燕 21 急性出血 血友病A低滴度着可以加大FVIII剂量 高滴度使用人基因重组活化FVII或凝血酶原复合物 血友病B低滴度着可以加大FIX制剂剂量 高滴度使用人基因重组活化FVII制剂控制出血 免疫耐受诱导治疗 ITI 疗效肯定 规律性使用相同凝血因子制品25 200U kg 每天至隔日1次 连续数月至数年 减少抑制物产生 还可以使用免疫抑制剂 首选泼尼松 环磷酰胺 6 巯基嘌呤 对获得性血友病疗效肯定 但对血友病欠肯定 抑制物 4 抑制物的处理 痛风 石小燕 22 预防治疗 预防治疗 以维持正常关节和肌肉功能为目标 是血友病规范治疗的重要组成部分 虽然不能始终维持凝血因子活性在1 以上 但凝血因子的预防性替代治疗已被证明是有效的 预防治疗并不能使已有的关节病变逆转 但可以降低出血频率 延缓管关节病变的进展及提高生活质量 痛风 石小燕 23 Malmu方案 Utrecht方案 中国血友病协作组 每次25 40U kg d 1 血友病A每周给药3次 血友病B每周给药2次 每次15 30U kg d 1 血友病A每周给药3次 血友病B每周给药2次 血友病A患者 FVIII制剂10U kg 每周两次 血友病B患者 FIX制剂10U kg 每周一次 预防治疗 痛风 石小燕 24 预防治疗 最佳预防治疗方案还有待确定 应根据患者的年龄 静脉通道 出血表现以及凝血因子制剂的供应情况制定个体化方案 针对较年幼儿童的一种治疗选择是开始进行每周1次的预防治疗 再根据出血和静脉通道情况逐步增加 成年患者是否坚持预防治疗目前尚无共识 但对于反复出血 尤其是靶关节出血 的患者 可进行4 8周的短期预防治疗以阻断出血的恶性循环 这种治疗可以结合强化物理治疗或放射性滑膜切除术 痛风 石小燕 25 家庭治疗 血友病患者在发生出血后自行或者由家属输注凝血因子 可实现理想的早期治疗 达到缓解疼痛 减少功能障碍以及远期残疾的发生 并显著减少住院治疗天数 家庭治疗只有在患者及家属得到充分培训后才可进行 且必须处于严密的医疗监控之下 痛风 石小燕 26 物理治疗和康复训练 可以促进肌肉 关节积血吸收 维持和增强肌肉力量 维持和改善关节功能 在非出血期积极 适当的运动对维持身体肌肉功能正常并保持身体平衡以预防出血至关重要 应该在专业医师指导下进行 痛风 石小燕 27 管理 作为伴