ARDS肺复张的临床实施.ppt

ARDSRM的临床实施 邱海波 BP70 50 HR170 cvp8 NE5 PHE5FiO270 PEEP12Ph24SaO290 ARDS常见的临床综合征 内容提要 病理生理特点肺泡塌陷的危害如何实施肺复张 肺复张疗效的判断影响肺复张实施的因素 30kg猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2O ARDS 肺泡塌陷广泛存在 肺容积明显降低 a 肺泡水肿 b 肺泡表面活性物质的消耗或不足 c 肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气 血流比例失调肺内分流和死腔样通气 ARDS的病理生理 CTscan70 80 的肺野呈现高密度区分布 下垂部位 dependentfield 提示 1 参与通气的肺泡区域明显减少 20 30 2 肺损伤具有不均一性 肺容积减少 SmalllungBabyLung 肺顺应性明显降低 Reducedrangeofvolumeexcursion LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes Lowerandupperinflectionpoints Volume Pressure NORMAL ARDS 顺应性曲线明显向右下移位 肺内分流增加 肺泡塌陷 ARDS重力依赖区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应 障碍 HEART SP ARDS Gattinoni分区 1 过度通气区或 干区 babylung 2 可复张区或湿区3 实变区 内容提要 病理生理特点肺泡塌陷的危害如何实施肺复张 肺复张疗效的判断影响肺复张实施的因素 PEEP 肺复张与低氧血症改善 GattinoniL CaironiP PelosiP etal AmJRespirCritCareMed 2001 164 1701 1711 A 低氧血症 Pressure Volume Pressurewedge Shearforce B 剪切力 Shearforce DR RM 盐水灌肺制造家兔ARDS模型 低流速法测定LIP水平 肺保护通气3h Vt6ml kg PEEP LIP DR后予SI的RM DR后予PCV的RM 每小时的0 10 20 30 40分钟将呼吸机脱开1分钟制造肺泡的重复去复张 DR 动物处死 取肺病理检查 测湿 干重比 测TNF mRNA表达 转录因子NF B的活性 MPO及MDA活性 对照组 ARDS组 LP组 DR组 PCV组 SI组 动物准备 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5和6泳道分别为正常 ARDS DR LP SI和PCV组 肺复张手法对重复去复张ARDS家兔肺组织NF B活性的影响 肺复张手法对重复去复张ARDS家兔肺组织TNF mRNA表达的影响 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5和6泳道分别为Normal ARDS LP DR SI和PCV组0泳道为分子质量标准 肺复张手法对重复去复张ARDS家兔PaO2的影响 C 感染与肺不张 全麻 肺不张的发生率90 择期腹部手术 肺不张 肺部感染9 6 择期心脏手术 肺不张 肺部感染5 7 肥胖病人手术 25 30 发生肺不张 肺部感染 CHEST1997 111 564 71 QiuHaibo ChinJEmergMed 2001 10 5 293 294 气压伤 生物伤启动炎症反应 炎症介质移位细菌毒素移位 MODS MOF D 气压伤 生物伤与MODS FromSlusky ARDS motorofMODS 邱海波 中华急诊医学杂志 2001 10 5 293 294 Biotrauma Barotraumainitiateacascadeofproinflamediators 肺是炎症细胞激活和聚积的重要场所肺实质细胞可释放炎症介质 MediatortranslocationBacteriaandLPStranslocation MODS MOF 腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用 将大鼠常规镇静肌松 通气参数 Vt8ml kg f38 40 min PEEP1cmH2O FiO20 21 剖腹术 series1 非剖腹术 series2 复张组 复张方法 PEEP增加到8cmH2O 10个呼吸周期 每30分钟一次 PEEP降至2cmH2O通气 无复张组 0PEEP不采取任何肺复张手法 DugganM AmJRespirCritCareMed 2003 167 1633 1640 肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究 DugganM AmJRespirCritCareMed 2003 167 1633 1640 DugganM AmJRespirCritCareMed 2003 167 1633 1640 持续肺泡塌陷 预后不良 临床研究 塌陷肺泡越多 病死率越高 NEnglJMed2006 354 1775 86 VillarandAmatotrial VillarJ CritCareMed2006 34 1311 内容提要 病理生理特点肺泡塌陷的危害如何实施肺复张 肺复张疗效的判断影响肺复张实施的因素 20 40 60 80 100 Pressure cmH2O 10 20 30 40 60 50 TotalLungCapacity R 22 R 81 R 100 R 93 肺复张是压力依赖性过程 0 0 R 0 R 59 FromPelosietalAJRCCM2001 1 5of Recruitable Units 肺复张是压力依赖性过程 40SECONDS 肺复张的常用方法 控制性肺膨胀 SI PEEP递增法压力控制法 PCV 45for40s 35Peak 45 16and1 2for120s PCVAdvantages SameRecruitingPressure RepeatedManeuvers LowerMeanPressure PreservedVentilation CPAP模式 PS0 PEEP30 40cmH2O 20 50s2 BIPAP Ph PL30 40cmH2O 20 50s3 InspHold 将吸气保持键按住 持续20 40s 控制性肺膨胀 SI 法 内容提要 病理生理特点肺泡塌陷的危害如何实施肺复张 肺复张疗效的判断影响肺复张实施的因素 肺泡完全复张的临床标准 氧合标准CT标准EIT标准 肺泡完全复张的临床标准 PaO2 FiO2 PaO2 FiO2 400PaO2 PaCO2 4002 PaO2 FiO2降低 5 PaO2 PaCO2 400 at100 oxygen 维持肺开放的可靠指标达到PaO2 PaCO2 400时 CT显示只有5 的肺泡塌陷PaO2 PaCO2 400对塌陷肺泡的预测 ROC曲线下面积0 943 BorgesJB AmatoMBP AmJRespirCritCareMedVol174 pp1 11 2006 肺泡完全复张的临床标准 CT 肺泡完全复张的临床标准 CT BorgesJB AmatoMBP AmJRespirCritCareMedVol174 pp1 11 2006 动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 R 0 91 LowervshigherPercentageofPotentiallyRecruitableLung ARDS塌陷肺泡都能重新开放吗 NEnglJMed2006 354 1775 86 PEEP5cmH2OPpla20cmH2O PEEP17cmH2OPpla40cmH2O PEEP25cmH2OPpla40cmH2O PEEP25cmH2OPpla60cmH2O Correspondence Amato NEnglJMed2006 355 319 内容提要 病理生理特点肺泡塌陷的危害如何实施肺复张 肺复张疗效的判断影响肺复张实施的因素 Prespective randomizedstudy EffectofRMonARDS Prespective randomizedcrossoverstudy34ICUat19hospRM CPAPover5 10sto35cmH2OPEEP FIO2 PEEPsteptomaintainSpO288 95 CCM 2003 31 11 2592 7 肺泡复张的决定因素 1 肺内vs肺外源性ARDS ARDSTrialNetwork CritCareMed2003 31 11 2592 2597 StartingConditionsFortheARDSnetRecruitingTrial Primary 为什么RM改善氧合不明显 病人的特点 入组时Ppla26 4肺内原因ARDS占65 Paw cmH2O 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 Crottietal AJRCCM2001 PPLAT PRECRUIT OpeningPressures PrimaryARDS RM能够实现ARDS肺完全开放 实现openthelungandkeepthelungopeninthe24 26pats BorgesJB AmatoMBP AmJRespirCritCareMedVol174 pp1 11 2006 麻醉导致的非炎症性肺泡塌陷 肺泡复张的决定因素 2 病理特征 RothenHU Dynamicsofreexpansionofatelectasisduringgeneralanaesthesia BrJAnaesth1999 82 551 6 Superimposed Pressure modifiedfromGattinoni RegionalSpectrumofOpeningPressures 肺泡复张的决定因素 3 压力与时间 实现openthelungandkeepthelungopeninthe24 26pats BorgesJB AmatoMBP AmJRespirCritCareMedVol174 pp1 11 2006 Multiplemaneuvers 获得理想的复张效应 Fujinoetal CritCareMed2001 29 8 1579 1586 肺泡复张的决定因素 4 ARDS病程 早期vs后期 N 17ARDSwithalungprotectiveventEarlyARDS n 9 vsLateARDS n 8 7d RM PCV2minatPIP50cmH2O PEEP PUIP AmJRespirCritCareMed 2002 165 165 170 不同RM方法的肺复张效应不同 PCV Volumeincrementsat15minPost RMinVILIModel Paw cmH2O OpeningandClosingPressures 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 5patients ALI ARDS FromCrottietalAJRCCM2001 Someunitscan tbekeptopenbyanyreasonablePEEP 肺泡复张的决定因素 5 循环耐受情况 AnRMCanProfoundlyDepressCO AveragedDatafrom3Models S CLim etal2004 RMEffectonCOVariesAmongInjuryModels Averageddatafor3RMMethods PNM VILI S CLim CCM2004 EffectofRMMethodonCOinPneumoniaModel SI PCV S CLim CCM2004 肺泡复张的决定因素 6 肺泡过度膨胀 ClinicalexpofGattinonii 低可复张的ARDS患者HigherPEEP littlebenefitandmayactuallybeharmful 多数肺泡 60 处于开放状态高PEEP和肺复张对开放的肺泡可能是有害的高可复张的ARDS患者theuseofhigherPEEPlevelsseemsappropriateInourdailypracticePEEP 15cmH2OPEEP 10cmH2O GattinoniL EurRespirJSuppl2003 47 15s 25s GrassoS AmJRespirCritCareMed2005 171 1002 8 预测 ARDS肺复张效应 N 19ARDSHigherPEEPvslowerPEEPonRV AmJRespirCritCareMedVol171 pp1002 1008 2005 HigherPEEPstrategyinducedalvrecruitmentRecruiters 150mlNonrecruiters 150ml 影响ARDS肺复张效应的因素 AmJRespirCritCareMedVol171 pp1002 1008 2005 影响复张响应的预测因素 原发病Noeffect PEEP PaO2 FiO2PEPP ComplPEEP Stressindex b 内容提要 RM的病理生理基础与实施RM造成的循环问题突破RM的循环限制 RM导致的血流动力学改变 ARDSpatsn 10SI的实施 30cmH2O 20sSI时PAP CVP PAWP PVRI和RVSWI均显著增加 P 0 05 MAP 4例患者略升高 3例降低 3例不变 邱海波 谭焰 江苏医药 2003 29 84 87 Prospectiverandomizedcross overstudyPatswithCABGRM 40cmH2OX10s 20sAdministeredimmediatelyaftersurgeryandSVV 12 RM面临的循环困境 LMRs 40cmH2Ofor10sor20sCOreduction 50 LVend diastolicarea 45 Meanarterialpressuredrop 20 Ofcourse hemodynamicstatusreturnstablewithin3min IntensiveCareMed 2005 31 1189 1194 AnRMCanProfoundlyDepressCO AveragedDatafrom3Models S CLim etal2004 CO降低的原因ContractilityAfterloadPreload Prospectiverandomizedcross overstudyPatswithCABGRM 40cmH2OX10s 20s RM循环干扰的机制 EffectofRMonLVpreload IntensiveCareMed 2005 31 1189 1194 TEE transgastricEDshortaxisviewoftheLVAbeforea10sLRMBattheendofa10 sLRMCbeforea20sLRMDattheendofa20 sLRM RM循环干扰的机制 EffectofRMonRVafterload IncreaseinRVafterloadAlveolaroverdistentionofaeratedlungareasHypoxicvasoconstrictioninatelectaticlungareas Atelectasiscausesvascularleakandlethalrightventricularfailureinuninjuredratlungs AmJRespirCritCareMed2003 167 1633 1640 Ventilationaboveclosingvolumereducespulmonaryvascularresistancehysteresis AmJRespirCritCareMed1998 158 1114 1119 Randomized controlled cross overstudyPigARDSmodelbylung lavageRM 12s sX40cmH2OOR30 sX40cmH2O RM循环干扰的机制 EffectofRMonLeftwardseptalshift Echocardiogram viatheshortaxisend diastolicviewoftheRVandLV BeforeRMandattheendofa30 sRM IntensiveCareMed 2006 32 585 594 CriticalCare2006 10 R86 EffectofRMonLV EffectofRMContractilityandAfterload SVR NOTPreload decrease PigwithARDSbyrepeatedlunglavageConventionalMV CMV PEEP5cmH2O Vt8 10ml kg NoRMOLCventilation RMforPaO2 FiO2 60kPa Vt6 8ml kg RMEffectonCOVariesAmongInjuryModels Averageddatafor3RMMethods PNM VILI S CLim CCM2004 突破循环限制血流动力学干扰vsARDS病因 a PigswithBALvsLPS inducedALIRMfor1minvitalcapacitymanoeuvres ViCM atSI30ORSI40cmH2OPCRMwithpeakairwaypressurePIP PEEP30 15OR40 20Volumeexpansion dextran8ml kg IntensiveCareMed 2005 31 112 120 Aorticbloodflow ABF Mesentericbloodflow QPV 突破循环限制血流动力学干扰vsARDS病因 a 1 RM使三种ARDS模型CI均明显下降2 CI盐酸组降低37 油酸组19 生理盐水组23 3盐酸组5min后接近RM前水平 不同病因的ARDSvsRM对CI的影响 EffectofRMMethodonCOinPneumoniaModel SI PCV S CLim CCM2004 突破循环限制血流动力学干扰vsRM方法 b HCI吸入复制模型CI降低程度不同PCV 降低25 SI 降低46 IP 降低39 RM方法不同对CI的影响 PigswithBALvsLPS inducedALIRMfor1minvitalcapacitymanoeuvres ViCM atSI30ORSI40cmH2OPCRMwithpeakairwaypressurePIP PEEP30 15OR40 20Volumeexpansion dextran8ml kg IntensiveCareMed 2005 31 112 120 Aorticbloodflow ABF Mesentericbloodflow QPV 突破循环限制血流动力学干扰vsRM方法 b 突破循环限制血流动力学干扰vsRM方法 b IntensiveCareMed 2006 32 585 594 突破循环限制血流动力学干扰vsVolumeexpansion c VolumestatusinpatswithARDS IntensiveCareMed 2006 32 585 594 PigswithARDS RMfor1minvitalcapacitymanoeuvres ViCM atSI30ORSI40cmH2OPCRMwithpeakairwaypressurePIP PEEP30 15OR40 20Volumeexpansion dextran8ml kg IntensiveCareMed 2005 31 112 120 Aorticbloodflow ABF Mesentericbloodflow QPV 突破循环限制血流动力学干扰vsVolumeexpansion c Randomized controlled cross overstudyPigARDSmodelbylung lavageRM 12s sX40cmH2OOR30 sX40cmH2OVolumestatus underhypovolemia normovolemiaandhypervolemia EffectofvolumestatusonLeftwardseptalshift EchocardiogramScreen viatheshortaxisend diastolicviewoftheleftandrightventriclesBeforeRMandattheendofa30 sRM IntensiveCareMed 2006 32 585 594 突破循环限制血流动力学干扰vsVolume septalshift d hypovolemia normovolemiaandhypervolemia 突破循环限制血流动力学干扰vsVolume septalshift d AnesthetizedpigsAbronchialblockerwasinsertedintherightlowerlobe whichwasselectivelylavagedtocreateadenselobarcollapse RandomizedintotwogroupsSelectivelungRM usingtheinnerlumenofthebronchialblocker GenerallungRMRM40cmH2Ofor30s 突破循环限制血流动力学干扰vsSelectiveRM e Before A andafter B selectivelobarrecruitment ANEST