外科护理病历范文

外科护理病历范文外科护理病历范文 外科护理病历丁某 男性 18岁 高三学生 咽痛 发热2周 眼睑及下肢浮肿2天入院 2周前 因受凉后出现咽痛 咳嗽 并流涕伴发热 服用感冒通 头 孢拉定 先锋VI号 胶囊等药物后 症状好转 仍有咽痛不适伴乏 力 纳差 入院前2日 病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度 浮肿 未予重视 次日出现尿色深红 呈酱油样色 尿量较平时也 减少 约1000ML d 到医院检查 发现血压升高 160 100mmHg 尿常规检 查示红细胞满视野 HP 蛋白质 为进一步诊治 收入院 病人发病以来 常感乏力 近2日感恶心 头晕 视力模糊 并伴有腰区酸胀 小便量减少 大便尚正常 既往体健 无遗传性及感染性疾病史 无疫水接触史 父母均健康 生活习惯与自理程度无烟酒是好 生活能自理 心理社会评估病人受家长的情绪影响 心理紧张 对疾病的预后顾 虑甚多 身体评估T 36 8 P 76次 min R 20次 分 BP20 3 13 3kPa 160 100mmHg 发育正常 营养中等 自动体位 面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿 全身皮肤无皮疹 出血点 鼻及外耳道未见异常 咽部充血扁桃体二度肿大 无脓性分泌物 微软 未扪及甲状腺及肿大淋巴结 气管居中 胸廓平坦 两肺呼吸音稍粗 未闻干湿罗音 心脏不扩大 第一心 音亢进 未闻及其他病理性杂音 腹平软 腹水征阴性 肝 脾未触及 全腹无压痛 无包块 四肢及脊柱发育正常 活动好 无关节肿胀畸形 双下肢踝关节处有凹陷性水肿 健反射正常 未引 出病理反射 余无无异常发现 实验室检查血常规Hb12g L WBC6 0 109 L 尿常规RBC满视野 HP 蛋白质 血沉50MM h 抗O 1 500 C3 0 6g L C4 0 1g L 肾功能B UN6 22mmol L Scr130umol L 咽拭于培养溶血性链球菌阳性 心电图正常 胸片正常 入院诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎 治疗过程入院后予卧床休息 优质蛋白质饮食 予青霉素480万U 5 GS500ML 静滴 每日一次 并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后 病人浮肿逐渐减退 1周后 尿量达2500ML d 查尿常规BBC2 3 HP 蛋白质阴性 抗O 1 50 C3 0 3g L C4 0 9g L 肾功能BUN9mmol L Scr54 2umol L 予出 院门诊随访 护理诊断和护理目标 一 恐惧与肉眼血尿 对疾病知识缺乏有 关 1诊断依据 1 主观资料紧张 担心疾病的愈后 2 客观资料肉眼血尿 2预期目标病人周内肉眼血尿消失 镜检正常 并能自我调节心理感 受 二 排尿异常与肾小球毛细血管受损 红细胞自官腔溢出有关 1诊断依据 1 主观资料病人主诉腰背部酸胀 2 客观资料尿检红细胞满视野 2预期目标病人周内红细胞消失 尿检正常 三 体液过多与肾小球滤过率降低 钠潴留增多有关 1诊断依据 1 主观资料 主诉尿量减少 2 客观资料眼睑及双下肢浮肿 2预期目标病人周内水肿消退 四 头痛与水钠潴留 肾素水平升高有关 1诊断依据 1 主观资料病人主诉头痛 视力模糊 2 客观资料 血压160 100mmHg2预期目标病人天血压控制在正常范 围 五 疼痛咽痛 与炎症反应 感染有关 1诊断依据 1 主观资料病人主诉咽痛2周 2 客观资料咽拭子培养溶血性链球菌 2预期目标病人天内咽部炎症消失 护理计划表 护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惧1 鼓励病 人说出恐惧的原因和心里感受 2 向病人介绍病房环境 主管医生 和护士 3 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施 急性 期一定要彻底治愈 4 观察病人的人情绪反应了解病人心理压力消 除陌生感 尽快适应医院环境使分泌物从远端移向大气道随咳痰排 出 维持气道通畅消除顾虑 正确认识疾病 积极配合治疗排尿异 常1卧床休息2密切观察生命体征3保持室内空气清新 注意保暖4鼓 励病人多饮水5遵医嘱应用抗生素6观察病人尿液的颜色 性状 量 的变化及时解决病人的心理问题减少活动 避免血尿加重预防可能 出现的病情变化感冒可能秀发疾病加重促进排泄 避免出血引起血 块堵塞尿道预防泌尿感染及时掌握病情的发展1周后恐惧消除休息良 好体温 脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接近正常气体交换受损1观察 动脉血气的改变2持续低流量吸氧3卧床休息了解通气 血流改变程度 避免合并症改善吸氧 改善呼吸入院后动脉血气分析能维持在正 常范围4协助翻身 观察体位改变对呼吸的影响5协助清除痰液6深呼 吸 有效咳嗽减少耗能有利于通气 血流改善 维持气道通畅 增加 换气量维持气道通畅缺氧纠正体液过多1指导病人进食低盐饮食 2 3g 2限制进水量3准确记录出入量4遵医嘱应用利尿剂减少钠的摄入 减少水肿了解水肿消退和发展的情况1周后水肿消退头痛1卧床休息2 监测血压变化 每1 4H并记录3予低盐饮食4遵医嘱应用降压药 并 注意观察药物疗效的副作用由于水钠潴留 肾素分泌增加导致血压 升高若血压下降过快 会出现头晕 眼花 耳鸣 心慌等症状5天血 压平稳无体位性低血压咽痛1按医嘱应用有效抗生素 并注意观察药 物疗效2给予高热量 高蛋白 高维生素 清淡的半流饮食3口腔护 理每日1次 饭后漱口4测体温1 4H消炎 预防感染加重保证每日所 需能量及利于吞咽以便了解病情好转情况3天后咽痛好转体温