肺栓塞患者的护理

肺栓塞肺栓塞 一 一 定义定义 肺栓塞 PE 是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼 吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症 包括肺血栓栓塞 脂肪 栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞 PTE 是指来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 50 90 的血栓来源于下肢深静脉 PTE 是最常见的 PE 二 易混淆的概念 二 易混淆的概念 肺栓塞 pulmonary embolism PE 肺血栓栓塞症 pumonary thromboembolism PTE 深静脉血栓形成 deep venous thrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 venous thromboembolism VTE PTE 与 DVT 共属于 VTE 为 VTE 的二种类别 三 三 临床意义临床意义 1 发病率高 在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 2 易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕性不高 正确诊断率低 漏诊率达 80 以上 3 不经治疗死亡率高 可高达 20 30 仅次于肿瘤及心肌梗死 4 诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显下降 可下降至 2 8 四 高危人群四 高危人群 1 重大手术后 如急性胸部 搭桥 手术 腹部大型手术 髋或膝关节置 换术后 下肢和骨盆创伤或手术后 2 深静脉栓塞史或深静脉炎 原发 置管 3 下肢静脉回流障碍 如严重静脉曲张 4 长期卧床不起或需要制动人群 5 妊娠和产后 6 其它 60 岁 肥胖或有血脂异常 血液高凝状态 肿瘤 口服避孕 药物 急性心梗及心功能不全等患者 7 长时间操作电脑者或者要长时间坐火车 飞机 汽车者 时间超过 6 小 时 五 临床表现五 临床表现 肺栓塞的症状和体征并没有特异性 临床表现由于栓子的大小 多少不同 而差异显著 小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难 而大范围的肺栓 塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡 1 呼吸困难及气促 80 90 为最重要的临床症状 可伴发绀 呼吸困难的 程度和持续时间的长短与栓子的大小有关 栓塞较大时 呼吸困难严重且持续 时间长 为不祥预兆 栓塞范围较小时 只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟 部分患者系反复发生小栓塞 可多次发生突发的呼吸困难 呼吸困难的特征是 浅而速 呼吸频率 40 50 次 分钟 2 胸痛 常为钝痛 若表现为胸骨后压迫性痛 可能是肺动脉高压或右心室缺 血 因冠状动脉供血不足 也常可发生心肌梗死样疼痛 50 90 的病人会有胸 痛 3 晕厥 11 20 往往提示有大的肺栓塞存在 发作时可伴脑供血不足 烦躁不安 惊恐 频死感 55 4 咯血 当有肺梗死或充血性肺不张存在时 可出现咯血 均为小量咯血 大 咯血甚少见 只有 10 30 的病人出现咳血 5 休克 约 10 患者发生休克 且均为巨大栓塞 常伴肺动脉反射性痉挛 可致心输出量急骤下降 血压下降 大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 6 咳嗽 20 37 心悸 10 18 六 诊断六 诊断 肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性 对于存在有可能引起肺 栓塞原因 如外科手术 骨折 长期卧床 肿瘤 下肢深静脉炎 心脏病等 的患者 尤其是有下肢静脉栓塞表现者 有以下临床表现者应疑为 PE 1 突发原因不明的气促 劳力性呼吸困难和紫绀 又不能用原有的心肺疾病所 解释 2 突发性呼吸困难 胸痛 咯血等肺梗塞三联征 3 不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭 可伴有休克 昏厥或心律紊乱 4 基础疾病急剧变化或肺炎样表现 但经过抗感染治疗无效 或者不明原因的 急性胸膜炎等 亦要注意 PE 的可能性 辅助检查辅助检查 1 D 二聚体 D Dimer 检查 D 二聚体是交联纤维蛋白 Fb 特异的降解产 物 它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活 D 二聚体小于 500 毫克提 示无急性肺栓塞 2 肺动脉造影 它是肺栓塞诊断的 金标准 是一项有创伤的检查 但检查的 死亡机率接近 1 对老年人 特别是重症患者有一定的危险性 一般不提倡 该项检查 3 心电图检查主要用途为排除其它诊断 轻者无异常 大多数患者主要表现为 窦性心动过速 肺性 P 波 重者出现肺心病 4 胸部 X 线表现 常规胸片常不能确定 PE 的诊断 大约 10 肺栓塞的患者有 阳性表现 但缺乏特异性 5 螺旋 CT 是诊断肺栓塞 PE 有效而无创的检查方法 能方便准确地诊断 PE 6 磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术 较大栓塞时可见明显的肺 动脉充盈缺损 但费用昂贵 七 急性肺栓塞的治疗七 急性肺栓塞的治疗 1 急救措施 一般处理 宜进行重症监护 卧床 1 2 周 剧烈胸痛者给止痛剂 镇 静剂 纠正急性右心衰竭 防治休克 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气 必要时气管插管人工通气 2 溶栓治疗 溶栓指征 大面积 PTE 在 2 周内 绝对禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血 相对禁忌 手术 分娩 活检 出血疾病 细菌性心内膜炎 严重高 血压等 3 抗凝治疗 溶栓结束后 2 4 小时测 APTT 当其恢复至正常对照值的 2 倍 时 给予抗凝治疗 常用抗凝药有肝素 低分子肝素钠 根据活化的部分凝 血活酶时间 APTT 调整剂量 连用 5 10 天 八 护理八 护理 1 1 饮食饮食 给与低盐 低脂 清淡易消化饮食 少食多餐 少食速溶性易发酵食 物 以免引起腹胀 2 2 休息休息 肺栓塞急性期应绝对卧床休息 一般卧床时间应在充分抗凝的前提下 卧床 2 3 周 无明显症状且生活能自理者也应卧床 床上活动时避免突然坐起 并注意不要过度屈曲下肢 严禁挤压 按摩患肢 防止血栓脱落 造成再次肺 栓 3 3 患者取半卧位 及时清理呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 给予高流量 4 6L min 氧气吸入 若有肺水肿可加压给氧 并在湿化瓶中加入 20 30 酒精 4 4 病情观察病情观察 密切观察病情变化 包括呼吸状态 意识状态 循环状态 每 15 30 分钟 监测生命体征的变化 观察下肢深静脉血栓形成的征象 单侧下肢肿胀最常见 需测量和比较双 下肢的周径 并观察有无局部皮肤颜色的改变 如发绀 5 5 用药护理 用药护理 抗凝与溶栓治疗主要的并发症是出血 发生率约为 18 27 因 此应该注意 在溶栓期间应避免作穿刺 要使用保留针头 要监测血小板 D 二聚休 凝血酶原时间 PT 全血凝固时间 ACT 活 化的部分疑血活酶时间 APTT 密切观察出血征象 如皮肤青紫 血管穿刺处出血过多 血尿 腹部或背 部疼痛 严重头疼 神志改变等 如有出血时予以以羟基苄胺或 6 氨基已酸治疗 严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血 6 6 健康指导 健康指导 防止血液淤滞防止血液淤滞 对存在发生深静脉血栓危险因素的人 告知其避免长时间保持坐位 特 别是架腿而坐 穿束膝长筒袜 长时间站立不活动等 鼓励卧床患者进行床上肢体活动 不能自主活动的患者需进行被动关节 活动 病情允许时需协助早期下地活动和走路 不能活动的患者 将腿抬高至 心脏以上水平 可促进下肢静脉血液回流 利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜 应用下肢间歇序贯加压充气泵等促 进下肢静脉血液回流 降低血液凝固度降低血液凝固度 适当增加液体摄入 防止血液浓缩 有高血脂症 糖尿病等导致高血液 凝固性病史的患者应积极治疗原发病 血栓形成危险性明显的患者 应指导患者按医嘱使用抗凝剂 防止血栓 形成 认识深静脉血栓和认识深静脉血栓和 PEPE 的表现 的表现 介绍深静脉血栓和 PE 的表现 长时间卧床的 患者 出现一侧肢体疼痛 肿胀 应注意深静脉血栓发生的可能 在存在相关 发病因素的情况下 突然出现胸痛 呼吸困难 咳血痰等表现时应注意 PE 的可 能性 需及时告诉医护人员或及时就诊 预防便秘预防便秘 保持大便通畅 以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落 必要 时给予缓泻剂 急性肺栓塞的应急预案及程序急性肺栓塞的应急预案及程序 应急预案应急预案 1 绝对卧床 保持安静 有效制动 2 立即通知医生 准备好抢救物品 3 高流量吸氧 4 6L min 当合并严重呼吸衰竭时可使用面罩无创性机械通气 或经气管插管机械通气 但注意应避免气管切开 以免在抗凝或溶栓过程中发 生局部不易控制的大出血 4 迅速建立双静脉通道 遵医嘱使用抗生素 抗凝药 急性循环衰竭患者遵 医嘱应用正性肌力药物和血管活性药物 如多巴胺 多巴酚丁胺和去甲肾上腺 素 根据血压情况合理调节升压药浓度和滴速 密切观察各种药物的治疗效果 及副作用 5 病情观察 a 持续心电监护 严密观察神志 心率 心律 呼吸 血压 血氧饱和 度的变化 b 观察发绀 胸闷 憋气 咳嗽等情况及胸部疼痛有无改善 观察四肢皮 温和末梢循环改善情况 c 留置导尿管 准确记录每小时尿量及 24 小时出入液量 d 监测血气分析及电解质 6 遵医嘱准确及时应用尿激酶 链激酶 注意观察出血等并发症的发生 7 肢体肿胀者嘱其抬高下肢 不要