C反应蛋白意义

精品文档 1欢迎下载 C 反应蛋白 CRP 在儿科临床的应用 1930 年 Tillett 和 Francis 首次在急性大叶性肺炎患者的血清中 发现一种能 在 Ca2 存在时与肺炎球菌细胞壁中的 C 多糖发生特异 性沉淀反应的物质 1941 年 Avery 等测知它是一种蛋白质 故称 为 C 反应蛋白 CRP 1944 年 Jones 将其作为临床风湿热诊断标准 的次要指标之一 后来 人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的 急性期血清中都测到了 CRP 于是人们认为 CRP 是组织损伤的一种 非特异性反应 进一步研究发现 病毒或细菌感染 梗塞 免疫复 合物沉积等因素都可导致组织损伤 在组织损伤的急性期 肝脏合 成的一些血浆蛋白显著增加 这些蛋白质通称为急性时相蛋白 其 中 CRP 是急性时相蛋白中变化最显著的一种 近年来 随着许多灵 敏 准确而简便的检测手段的相继问世 对 CRP 的研究进展较快 目前 它的测定广泛地应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断 一 生物学特性 血清 CRP 下述 CRP 若无特殊注明均指血清 CRP 由肝脏合成 白细胞介素 1b 6 以及肿瘤坏死因子是其合成的 最重要的调节因子 CRP 的分子量为 105 500 由含有五个相同的未 糖基化的多肽亚单位组成 每个亚单位含有 187 个氨基酸 这些亚 单位间通过非共价键连结成环状的五聚体 并有一个链间二硫键 CRP 不耐热 66 度 30 分钟即可被破坏 若 CRP 和磷酸胆碱及半乳糖残基结合 则可以激活补体的经典 途径并充当调理素的作用 近年来研究还发现 CRP 具有调节炎症 精品文档 2欢迎下载 过程和防御感染性疾病的作用 正常健康人的正常健康人的 CRPCRP 值非常低 一般值非常低 一般 0 80 8 g Lg L 90 90 的正常人 的正常人 0 30 3 g Lg L 99 99 的正常人的正常人 CRPCRP 1 01 0 g Lg L 而 而 在炎症或急性组织损伤后 在炎症或急性组织损伤后 CRPCRP 的合成的合成 则在则在 4 4 6 6 小时内迅速增加小时内迅速增加 36 36 5050 小时小时 达高峰 峰值可为正常值的达高峰 峰值可为正常值的 100100 1 1 000000 倍 其半衰期较短倍 其半衰期较短 4 4 6 6 小时小时 1 1 经积极合理治疗后 经积极合理治疗后 3 3 7 7 天迅速降至正天迅速降至正 常 常 CRPCRP 的水平与组织损伤后修复的程的水平与组织损伤后修复的程 度有密切关系 度有密切关系 因此 CRP 可作为疾病急性期的一个衡量 指标 并且 CRP 不受性别 年龄 贫血 高球蛋白血症 妊娠等因 素的影响 因而它优于其它急性期的反应物质 二 与其它急性相反应物的比较 临床最常用于急性相检测 的指标是血沉 ESR 它可以间接测量纤维蛋白的水平 但其变化范 围在病人与健康人之间交叉较大 因而对其结果的制定受到影响 并且它对急性炎症的反应较慢 一般 2 3 天才开始升高 尽管经积 极有效地治疗 ESR 几周后仍不降至正常 同时 ESR 还受到年龄 性别 贫血等因素的影响 由此看 ESR 无论是在出现还是消退时 间上 都较 CRP 差 并且尚受较多因素的影响 其它的急性相反应物如 1 酸性糖蛋白 1 糜蛋白酶和血清 淀粉样蛋白 A 等都因正常值与异常值间重叠范围较大 对炎症的反 精品文档 3欢迎下载 应升高缓慢及半衰期较长 正常值或异常值的标准问题未得到解决 等 使临床应用受到限制 此外 对感染的反应 细胞因子 cytokins 可能在 CRP 反应之 前即升高 但由于对其研究有限 对它的认识尚待进一步明确 三 检测方法 CRP 的测定方法较多 一般分为定性与定量 两种 包括用纯化了的肺炎球菌 C 组分与病人血清反应的沉淀法 肺炎球菌荚膜肿胀试验 特异性抗血清与 CRP 反应的毛细管沉淀试 验 补体结合试验 乳胶凝集试验 乳胶扩散沉淀试验等 但它们 的灵敏度低 随着放射免疫 RIA 荧光免疫 FIA 酶标免疫 ELISA 和比浊法等的发展和广泛应用 人们便可在很短的时间内 准确地测出血清 CRP 值 目前应用最广泛的是比浊法 四 CRP 在儿科临床的应用 CRP 是急性相的反应物质 在 儿科应用比较广泛 虽然 CRP 浓度的改变仅反映了疾病的非特异性 变化 但对临床疾病的诊断 鉴别诊断及疗效的观察上均有重要的 参考意义 1 感染性疾病 长期以来 对感染性疾病的早期诊断 抗生素疗 效的观察上仍是一个问题 CRP 是感染的急性期反应物 组织炎症 时 由巨噬细胞释放白细胞介素 IL 等刺激肝细胞合成 CRP 参与机 体反应 尤其是细菌感染其阳性率可高达 96 它不受其他因素的 影响 即使是反应 低下 常规检查正常的患者 CRP 亦可呈阳性 并随着感染的加重而升高 同时它还有助于细菌 病毒感染的鉴别 一般来说 急性细菌感染 急性细菌感染 CRPCRP 的值在的值在 精品文档 4欢迎下载 1515 3535 g Lg L 之间之间 它的值可能与组织 它的值可能与组织 损伤的严重程度有关 大多数病毒感染损伤的严重程度有关 大多数病毒感染 的患者 的患者 CRPCRP 值较低 值较低 2 2 4 4 g Lg L 有 有 时可升高 甚至 时可升高 甚至 1010 g Lg L 虽然 虽然 CRPCRP 不不 能准确地用于区分感染的病原 但结合能准确地用于区分感染的病原 但结合 临床表现 其它化验检查及对治疗的反临床表现 其它化验检查及对治疗的反 应 对临床的诊断是有一定帮助的 应 对临床的诊断是有一定帮助的 CRP 还可以用于监测对治疗的反应及是否有合并症出现 在临 床疑似细菌性感染中 监测未成熟与成熟中性白细胞的比例 白细 胞计数及 CRP 值可指导抗生素的应用 若上述各值在发病后 24 小时 内仍正常 则可以不用抗生素 若升高的 CRP 下降后又出现第二次 升高 则应考虑加大抗生素剂量 但在新生儿败血症时 在感染控 制后或在证实复查细菌培养阴性之前 还不能根据 CRP 值而停止使 用抗生素 新生儿期感染 新生儿时的 CRP 是在胎儿期自身产生 而不是 由母体经胎盘传递的 在新生儿生后 3 天内测 CRP 是没有特异性的 因为分娩可使 CRP 应激性升高 虽然新生儿的免疫系统尚不成熟 但在急性炎症时 肝脏可以合成大量的 CRP 因而大多数细菌感染 的新生儿 CRP 在一定时期内均有升高 CRP 的升高亦可出现于非细 菌感染的情况下 如胎粪吸入 呼吸窘迫综合征等 新生儿败血症在活产婴中的发生率为 1 8 10 由于新 生儿 尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热 白细胞升高 精品文档 5欢迎下载 等支持感染的指标 病原菌的分离 培养需要时间较长 并且阳性 率低 从而使新生儿败血症的早期诊断受到限制 Da Silva 等人 10 认为 CRP 是一种诊断新生儿败血症的手段 新生儿败血症早 期 CRP 的敏感性为 47 100 特异性是 6 97 阴性预期值往 往高于阳性预期值 变化范围如此之大 可能与 CRP 的正常值 检 测方法 样本的收集时间和方法以及患者的挑选等因素有关 脑膜炎 自 1950 以来 即有报道 CRP 对于诊断细菌性脑膜炎有 指导意义 近年来 在儿科 还常应用 CRP 值来鉴别脑脊液 CSF 结 果不能区分的病毒性脑炎及细菌性脑膜炎 并通过监测其值来观察 患儿对抗生素的反应 CSF 中的 CRP 量要远远低于血清 这可能是由于肝脏合成的 CRP 释放入血后要通过超滤作用才能到达 CSF 所致 一旦 CRP 进入 CSF 它就与损伤的组织结合 由于对 CSF CRP 研究较少 目前仍沿 用血清 CRP 分析代替 CSF Hansson 等 8 发现细菌性脑膜炎与病 毒性脑膜炎患者的血清 CRP 值有重叠 因而鉴别二者感染不应单靠 监测 CRP 值 还应结合临床表现 作 CSF 检查及其他可能提供病原 学的化验检查进行综合分析 细菌性脑膜炎经积极治疗后 CRP 在几天内迅速下降 而 CSF 中蛋白升高 糖降低 血 ESR 升高等均有一个滞后期 因此 CRP 对治疗的反应要优于其它辅助检查 其他神经系统疾病 如分流手术后的脑积水的感染 亦可使用 CRP 作为监测指标 手术后 手术后 CRPCRP 可升高 若维持可升高 若维持 精品文档 6欢迎下载 几天仍高 则提示有术后感染 反之则无几天仍高 则提示有术后感染 反之则无 感染存在 感染存在 菌血症 3 4 的发热儿童可发生菌血症 即使许多人找不到 明确的感染灶 Peltola 等认为发热 没有感染征象而伴 CRP 升高 的儿童 有必要考虑深部感染的可能 应作进一步的微生物监测 如血培养等 呼吸系统感染 在临床上 不呼吸系统感染 在临床上 不 能单纯依靠能单纯依靠 ESRESR 值 白细胞计数和值 白细胞计数和 X X 线来鉴别下呼吸道感染是细菌性还线来鉴别下呼吸道感染是细菌性还 是病毒性 虽然当是病毒性 虽然当 CRPCRP 4 4 g Lg L 同 同 时肺内有渗出 尤其是病程 时肺内有渗出 尤其是病程 1212 小小 时时 应考虑为细菌感染 应使用时时 应考虑为细菌感染 应使用 抗生素治疗抗生素治疗 但研究表明 单纯但研究表明 单纯 CRPCRP 升高 不能准确区分出病毒 细菌升高 不能准确区分出病毒 细菌 感染 亦不能作为是否应用或终止感染 亦不能作为是否应用或终止 抗生素的抗生素的指标 其他的呼吸道疾病中 CRP 的值对临床有指导意义 如 CRP 是 精品文档 7欢迎下载 反应囊性纤维化加重的一个指标 不伴有感染的支气管哮喘 CRP 常正常 中耳炎 在儿科 几种常见的疾病之一是急性中耳炎 大多数 人认为它是细菌感染 故常规使用抗生素 但病毒也可能是急性中 耳炎的病原 微生物学的诊断需要鼓室穿刺 由于这不是常规 从 而导致了抗生素的滥用 研究表明 CRP 在 8 40 g L 范围时 结 合微生物培养 血清学监测 对于细菌性中耳炎的鉴别诊断有指导 意义 胃肠道感染 在伴有急性腹泻的细菌性或病毒性胃肠炎的鉴别 上 Borgnolo 等对 CRP 与 ESR 作了比较 认为 CRP 优于 ESR 若 CRP 12 g L 则是做大便培养的指征 并且应使用抗生素 这就减 少了大量细菌性感染的患者而未用抗生素的比率 泌尿系统感染 CRP 对于鉴别膀胱炎 肾盂肾炎 预测严重肾损害 的危险性有一定指导意义 当高度怀疑细菌性泌尿系感染时 经积 极抗生素治疗后 CRP 迅速下降 亦可有下降非常缓慢的 骨及关节感染 近年来 CRP 和发热一起被用于决定关节炎积 液时是否需要关节穿刺的指征 大多数不伴有败血症性关节炎的急 性血源性骨髓炎的患儿 经积极治疗后 升高的 CRP 在一周内迅速 降至正常 ESR 亦有相似的改变 但它出现的时间及下降的时间要 比 CRP 晚 而白细胞计数则反应不敏感 CRP 的再度升高可能是败 血症性骨炎 关节炎复发的重要指征 2 慢性炎性改变 CRP 对于某些反应炎性的活动 消散及抗炎 精品文档 8欢迎下载 治疗的效果 均是一个理想的指标 CRP 值在与疾病活动严重程度 的相关性上要优于 ESR 及放射学表现 在风湿性关节炎中 其相关 性较大 而在硬皮病 皮肌炎 系统性红斑狼疮 则相关性较小 甚至无相关性 对怀疑风湿热的患儿 若 CRP 正常则不支持诊断 对于风湿性 心脏炎行激素治疗后 CRP 可迅速下降 但若疾病未控制 则停药 后 CRP 出现反弹 若疾病活动期完全控制 则 CRP 可降至正常 3 手术前后及烧伤 在儿外科及烧伤患者 对 CRP 研究较少 一 些结果均来自成人 CRP 常在术后 48 72 小时升高 10 g L 若 无术后合并症 则 CRP 值下降 3 7 天达正常 若 CRP 持续不降 则提示继发感染 在烧伤上 CRP 与烧伤面积 烧伤深度和感染程 度有关 小面积烧伤与大面积烧伤相比 后者 CRP 明显升高 若不 合并感染 则于烧伤后三天 CRP 开始下降 一个月内迅速降至正常 若合并感染则 CRP 再度升高 4 免疫异常及移植 约 40 伴有发热和白细胞增多的免疫异常患 者 其血培养证实为细菌感染 CRP 增高 因这类患者感染反应弱 发热可能是严重感染的唯一征象 故要结合相关的化验检查 化学 治疗 输血等可能影响其它化验结果 如 ESR 但 CRP 不会受到影 响 恶性肿瘤的患者 CRP 不会升高 故它的值在指导临床使用抗 生素上可能有意义 在移植患者 大多数出现排斥反应和急性感染时 CRP 均升高 精品文档 9欢迎下载 Van Lente 等认为 CRP 是肾脏排斥反应的敏感指标 但它不是心 脏排斥反应的敏感指标 人们还发现 免疫抑制的类型亦对 CRP 有 影响 五 结论 综上所述 结论 综上所述 CRPCRP 在儿科临在儿科临 床的监测中 应用范围较为广泛 在一床的监测中 应用范围较为广泛 在一 些领域较常规检查更敏