抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.ppt

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 1 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志 2013 3 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 3 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华消化杂志 2012 中国心血管病预防指南 中华心血管病杂志 2011 2 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 3 流行病学 抗血小板药物使用的现状 目前 美国约5000万患者服用阿司匹林 每年经皮冠状动脉介入治疗后接受双联抗血小板治疗的患者120万中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者 2005年登记数量为10万 2008年约为16万 2011年超过30万 4 流行病学 抗血小板药物的消化道不良反应 研究表明 阿司匹林可使消化道损伤危险增加2 4倍一级预防荟萃分析提示 阿司匹林使消化道出血的发生率增加1 37倍14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示 阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0 12 并与剂量相关一项回顾性病例对照研究提示 氯吡格雷 75mg d 与阿司匹林 100m d 导致消化道出血的危险相似 相对危险度分别为2 7和2 8几项临床研究均证实 当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时 消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物 其风险增加2 3倍 5 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 6 血栓形成有三个主要因素 血管壁改变 内皮细胞损伤 抗栓功能减弱血液成分改变 血小板活化 凝血因子激活 纤维蛋白形成血流改变 血流缓慢 停滞 漩涡形成 7 内皮细胞 8 抗血小板药物的作用靶点 9 抗血小板药物种类及药理作用 血栓素A2抑制剂 二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板药物 阿司匹林 应用最广泛的血栓素抑制剂 起效迅速 肾脏排泄 噻吩吡啶类药物噻氯匹定 抗血小板作用较强 但起效慢 且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷 抗血小板效果强 起效快 部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷 抗血小板效果和速度快于氯吡格雷 但出血风险更高 非噻吩吡啶类药物替格瑞洛 疗效强于氯吡格雷 但出血风险略有升高 还有其他不良反应 阿昔单抗 抗血小板作用最强 但具有受体免疫原性 不可逆性和非特异性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb IIIa受体拮抗剂 包括依替巴肽 替罗非班和拉米非班 蛋白酶激活受体PAR 1拮抗剂Vorapaxar 目前显示预后未改善 且明显增加出血风险西洛他唑 10 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 1 局部作用 对消化道黏膜有直接刺激作用 可直接作用于胃黏膜的磷脂层 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多 进而刺激并损伤胃黏膜 也可损伤肠黏膜屏障 2 全身作用 阿司匹林可使环氧化酶 COX 活性中心的丝氨酸乙酰化 抑制胃黏膜的COX 1和COX 2活性 导致前列腺素 PG 生成减少 PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能 PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因 一 阿司匹林 11 抑制PGE2合成 粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 阿司匹林的不良反应机理 作用于胃黏膜的磷脂层 破坏胃粘膜疏水保护屏障 胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放 12 风险 荟萃分析14项随机对照研究显示 阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0 12 并与剂量相关 阿司匹林每治疗1000例患者 严重心脑血管事件每年减少 呕血 获益19 0 2 获益 13 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用 与阿司匹林不同 ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子 从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合 ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤 包括阿司匹林 NSAIDs以及幽门螺杆菌 Hp 感染导致的消化道损伤 二 ADP受体拮抗剂 14 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 15 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 阿司匹林的不良反应以消化系统为主 其中以上消化道损伤更常见 近年发现 接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者 下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血 1 常见症状 恶心 呕吐 上腹不适或疼痛 腹泻 呕血 黑便等 2 常见病变 消化道黏膜糜烂 溃疡 威胁生命的消化道出血及穿孔 以及较少见的肠狭窄等 阿司匹林所致溃疡的临床特点包括 用药史 老年女性多见 多为无痛性 胃溃疡较十二指肠溃疡更多见 易发生出血及穿孔 一 临床表现 16 氮质血症 约24 48h可达高峰 14 3mmol L 发热 多数患者在24h内出现低热 持续3 5天 其他临床表现 贫血和血常规变化 3 4h出现 24 72h最大限度 17 成人每日5ml 便潜血阳性 黄色便 成人每日50ml 黑粪胃内积血250ml 呕血大于400ml 头晕 心悸 乏力大于1000ml 休克肠道内积血约3日才能排净 18 3 出血的预后 2 有无活动性出血 1 病情严重程度 病情紧急评估 从以下三个方面进行评估 19 病情紧急评估 1 病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关 休克指数是判断失血量的重要指标 注 休克指数 心率 收缩压 20 病情紧急评估 2 是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血 21 病情紧急评估 3 出血预后的评估 Rockall评分系统 注 a收缩压 100mmHg 1mmHg 0 133kPa 心率 100次 min b收缩压 100mmHg 心率 100次 min c收缩压 100mmHg 心率100 次 min 积分 5分为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 0和1分组的预测死亡率为0 2分为0 2 3分为2 9 4分为5 3 5分为10 8 6分为17 3 7分为27 0 8分为41 1 22 上消化道出血预后的评估 Rockall评分系统 1995年 英国的Rockall等应用一个很大的数据库来分析死亡率的危险因素 设计了一个简单 临床上有效的危险度评分系统 利用容易获得的临床资料通过危险度将患者分类 较好地反映出急性上消化道出血的危险程度和预后 数据来自4185个上消化道出血病例 应用多因素逻辑回归分析发现 血红蛋白 性别 临床表现 除了休克 和药物应用 非甾体抗炎药和抗凝血药 在模型中没有表现出独立的意义 年龄 休克 合并症 诊断 新近出血灶和再出血在预测死亡率方面都是独立有意义的 应用这些有意义的变量设计一个简单的危险度评分 年龄和休克的程度被分别评为0 1 2分 合并症被评为0 2 3分 在诊断前 最高累积分数为7分 诊断被评为0 1 2分和新近出血灶的0 2分被加上后 总分最高为11分 8分或8分以上病例数少 被认为是一个组 这些参数数字的评分接近逻辑回归方程式的预测结果 0和1分组的预测死亡率为0 2分为0 2 3分为2 9 4分为5 3 5分为10 8 6分为17 3 7分为27 0 8分为41 1 23 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 发生时间 服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段 3个月时达高峰 与剂量的关系 在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加 因此 建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量 75 100mg d 3 与剂型的关系 目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据 二 抗血小板药物与消化道损伤 24 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 4 与年龄的关系 老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群 年龄越大 危险越大 5 与HP感染的关系 HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用 在开始长期抗血小板治疗之前 建议有条件的患者应检测并根除HP 6 联合用药 抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风险增加2 7倍 二 抗血小板药物与消化道损伤 25 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 26 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 标准化的筛查流程图 HP 幽门螺杆菌 PPI 质子泵抑制剂 H2RA H2受体拮抗剂 27 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 1 规范抗血小板治疗的适应证 一级预防 二级预防 心血管病危险分层 中高危患者中国心血管病预防指南 有适应证的患者 应合理控制抗血栓药物联合应用的时间减少抗血栓药物的长期联合应用 28 心脑血管疾病的一级预防 合并下述3项及以上危险因素者 建议服用阿司匹林75 100mg d 男性 50岁或女性绝经期后 高血压 血压控制到 150 90mmHg 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖 体质指数 28kg m2 早发心脑血管疾病家族史 男 55岁 女 65岁发病史 吸烟 2 合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林 3 不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林 30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据 须个体化评估 4 所有患者使用阿司匹林前应权衡获益 出血风险比 5 对阿司匹林禁忌或不能耐受者 可以氯吡格雷75mg d口服替代 一级预防的总体原则应根据患者的危险分层 选择中高危患者给予阿司匹林 而下列患者不应使用阿司匹林一级预防 无任何危险因素年龄 65岁的女性 高血压患者既没有心血管病也没有肾功能不全或心血管高危因素 糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病 29 抗血小板药物治疗 二级预防 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 单抗急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后 CABG术后单抗冠心病特殊人群 心衰合并AS性疾病单抗心房颤动缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗非心源性卒中单抗心源性卒中伴二尖瓣脱垂或钙化单抗卒中急性期单抗150 300mg 之后75 150mg周围动脉疾病 PAD 单抗 30 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一 如无用药禁忌证 慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林 最佳剂量范围75 150mg d 不能耐受阿司匹林的患者 氯吡格雷可作为替代治疗 31 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 UA NSTEMI尽早 充分 持久的抗血小板治疗对于UA NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义 所有患者立即口服阿司匹林300mg 75 100mg d长期维持 在禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 使用阿司匹林的基础上 尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg 保守治疗患者 或600mg PCI患者 然后75mg d 至少12个月 考虑用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和新的血栓并发症 拟行PCI的高危而出血风险较低的患者 计划行冠状动脉旁路移植术 CABG 的患者 至少停用氯吡格雷5d 除非需要紧急手术 32 STEMI无论是否接受早期再灌注治疗 尽早和充分使用抗血小板药物改善预后 立即嚼服阿司匹林300mg 长期维持剂量75 100mg d 禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 没有证据表明应用肠溶片获益 使用阿司匹林的基础上 接受溶栓治疗的患者 尽快口服氯吡格雷负荷量300mg 年龄 75岁 或维持量75mg 年龄 75岁 接受直接PCI患者 口服氯吡格雷负荷量300 600mg 维持量75mg d 至少12个月 发病后12h后接受PCI的患者 参照直接PCI用药 接受溶栓的PCI患者 溶栓后24h内口服300mg负荷量 24h后口服300 600mg负荷量 维持量75mg d 至少12个月 未接受再灌注治疗的患者 口服氯吡格雷75mg d 至少12个月需用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和血栓形成的并发症 高危或转运PCI患者 对计划行CABG的患者 建议至少停用氯吡格雷5d 除非需要紧急手术 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 33 冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后 PCI后抗血小板治疗双联抗血小板治疗 阿司匹林与氯吡格雷 是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法 如无禁忌证 PCI后阿司匹林75 150mg d长期维持 接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg d双联抗血小板治疗 至少1个月 最好持续12个月 接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月 ACS患者应用氯吡格雷持续12个月 无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后 150mg d 维持6d 之后75mg d维持 34 CABG后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关 合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率 但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同 CABG前抗血小板治疗 术前阿司匹林100 300mg d 正在服用阿司匹林的患者 术前不需停药 使用血小板GP b a受体拮抗剂增加出血 应短时间静脉内注射 并术前2 4h停用 2 CABG后抗血小板治疗 术前未服用阿司匹林 术后6h内开始口服 75 150mg d 对阿司匹林有禁忌证者 用氯吡格雷75mg d 阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据 PCI后的CABG患者 按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗 冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后 35 高龄患者年龄 75岁的ACS患者临床表现常不典型 死亡率显著增加 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 双联抗血小板治疗时 阿司匹林剂量不超过100mg d 急性期使用氯吡格雷75mg d 酌情降低或不使用负荷剂量 使用血小板GP b a抑制剂需严格评估出血风险 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时 联合质子泵抑制剂 PPI 非心脏外科手术围术期临床决策包括ACS患者 缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统 出血可采用CRUSADE出血风险评分系统 择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后 围手术期需中断抗血小板药物者 术前7 10d停药 在缺血风险高的人群用低分子肝素替代 根据手术出血风险分级调整抗血小板药物 酌情减量或停药 单用阿司匹林者 风险低可继续使用 风险高应停用 双联抗血小板治疗患者 风险低仅停氯吡格雷 风险高均停用 根据手术出血严重程度 必要时输注血小板和采用特殊止血方法 冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群 36 各种手术的出血风险分级表出血风险手术类型很高危神经外科手术 颅内或脊柱外科手术 肝脏外科大手术 肝切除术 肝移植术 门静脉高压分流或断流术 高危血管外科和大外科 腹主动脉瘤修复术及主动脉一股动脉旁路移植术 腹部外科大手术 胰十二指肠切除术 胆道肿瘤切除术 前列腺切除术 下肢关节外科大手术 髋 膝关节置换术 口腔外科手术 肺叶切除术 外科肠道吻合手术 肾脏穿刺活检或结肠多部位活检中危其他腹腔 胸腔及关节外科手术 永久心脏起搏器或除颤仪置入术低危腹腔镜胆囊切除 腹股沟疝修复术 皮肤或眼外科手术 胃镜或肠镜检查 骨髓或淋巴结活检 心包腔 胸腔 腹腔 关节腔穿刺很低危单个拔牙 洗牙 皮肤活检及小肿瘤切除 白内障手术 冠状动脉造影术各种有创操作或小手术 37 慢性肾脏疾病 CKD 肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能 同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢 因此 肾功能不全是出血高危因素 在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估 应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防 予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险 对严重肾功能不全 GFR 30ml min 1 1 73m 2 患者 血小板GP b a受体拮抗剂需减量 心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高 伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75 150mg d或氯吡格雷75mg d 不合并ACS的患者 不建议抗血小板和抗凝联合治疗 扩张型心肌病患者 如无其他适应证 不建议抗血小板治疗 冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群 38 UA NSTEMI中 高危和STEMI而无出血高风险的患者 替格瑞洛180mg负荷剂量后 90mg 2次 d维持 2 在年龄 75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作 TIA 病史等高出血风险的患者 普拉格雷60mg负荷剂量后 10mg d维持 CABG1 急诊CABG 术前至少停替格瑞洛24h 2 计划行CABG的患者 术前至少停替格瑞洛5d 或停普拉格雷7d 冠心病的抗血小板治疗ACS患者应用新型P2Y12受体抑制剂 39 抗血小板药物治疗 二级预防 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 单抗急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后 CABG术后单抗冠心病特殊人群 心衰合并AS性疾病单抗心房颤动缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗非心源性卒中单抗心源性卒中伴二尖瓣脱垂或钙化单抗卒中急性期单抗150 300mg 之后75 150mg周围动脉疾病 PAD 单抗 40 心房颤动患者血栓风险评分 CHADS2危险因素评分充血性心力衰竭1高血压1年龄 75岁1糖尿病1既往卒中或TIA2总分6注 CHADS2为充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 高血压 hypertension 年龄 age 糖尿病 diabetesmellitus 卒中或短暂性脑缺血 stroke TIA 的英文词首字母缩写 41 抗血小板治疗心房颤动 卒中高危患者 CHADS2积分 2 不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药 中低危患者 CHADS2积分 1 建议服用口服抗凝药或阿司匹林 低危患者 CHADS2积分 0 可不服用抗血栓药物 发生卒中的中 高危心房颤动合并ACS患者 可口服抗凝药联合一种抗血小板药物 如氯吡格雷 对于卒中低危心房颤动合并ACS患者 可仅用双联抗血小板药物 卒中高危的心房颤动患者PCI后 短期联合应用阿司匹林 氯吡格雷及口服抗凝药 置入BMS者三药联用1个月 DES者至少联用3 6个月 此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年 1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药 出血高危患者 可选择华法林联合氯吡格雷 置入BMS者二药联用1个月 DES者1年 血栓栓塞并发症 如缺血性卒中 是心房颤动患者致残和致死的主要原因 仍建议根据心房颤动患者血栓风险 CHADS2 评分进行卒中危险分层 选用华法林或新抗凝药物 抗血小板治疗作用有限 42 抗血小板药物治疗 二级预防 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 单抗急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后 CABG术后单抗冠心病特殊人群 心衰合并AS性疾病单抗心房颤动缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗非心源性卒中单抗心源性卒中伴二尖瓣脱垂或钙化单抗卒中急性期单抗150 300mg 之后75 150mg周围动脉疾病 PAD 单抗 43 缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗非心源性卒中 抗血小板药物优于口服抗凝药物 可选氯吡格雷 75mg d 或阿司匹林 75 150mg d 对于高危患者 氯吡格雷优于阿司匹林 考虑出血风险 不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷 但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者 应联合氯吡格雷 75mg d 和阿司匹林 100 300mg d 44 合并风湿性二尖瓣病变的患者 无论是否合并心房颤动 不建议在抗凝基础上加抗血小板药物 对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者 仍出现复发性栓塞事件时 可加用抗血小板治疗 对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者 可单用抗血小板治疗 卵圆孔未闭 PFO 人工瓣膜置换后 心脏瓣膜病 应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者 在华法林基础上可加阿司匹林100mg d 保持国际标准化比值 INR 2 0 3 0 既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者 可用抗血小板治疗 在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者 给予阿司匹林50 100mg d 缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗心源性卒中 45 缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗卒中急性期 未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150 300mg d 急性期后阿司匹林75 150mg d 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用 对不能耐受阿司匹林者 用氯吡格雷等其他抗血小板药物 对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险 缺血性卒中或TIA后的第1个月内 阿司匹林75mg d联合氯吡格雷75mg d优于单用阿司匹林 46 抗血小板药物治疗 二级预防 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 单抗急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后 CABG术后单抗冠心病特殊人群 心衰合并AS性疾病单抗心房颤动缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗非心源性卒中单抗心源性卒中伴二尖瓣脱垂或钙化单抗卒中急性期单抗150 300mg 之后75 150mg周围动脉疾病 PAD 单抗 47 周围动脉疾病 PAD 对有症状的PAD已行血管重建术的患者 抗血小板治疗降低心肌梗死 卒中以及心血管死亡的风险 推荐长期用阿司匹林75 100mg d或氯吡格雷75mg d 踝肱指数 ABI 减低 0 90 或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者 可用上述抗血小板药物 除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外 一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷 在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者 西洛他唑 100mg 2次 d 可改善临床症状并增加步行距离 PAD最常受累的周围动脉依次为腘动脉 胫动脉 腹主动脉 髂动脉 颈动脉 椎动脉 肠系膜动脉 肾动脉及头臂动脉 以下肢动脉粥样硬化性疾病 LEAD 最常见 在有症状的PAD患者 抗血小板药物治疗降低MACE 某些抗血小板药物还可改善LEAD患者的间歇性跛行症状 48 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 2 识别消化道损伤的高危人群 年龄大于65岁 低剂量阿司匹林 100mg d 既往消化道疾病的患者双联抗血小板治疗的患者合用抗凝药的患者合用NSAIDs或糖皮质激素的患者HP感染 吸烟 饮酒等 发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加13倍 如继续服用阿司匹林 1年内复发率约为15 49 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 3 合理联合应用抗血栓药物 长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时 应将药物剂量调整至最低有效剂量 即阿司匹林为75 100mg d 氯吡格雷为75mg d 华法林剂量将国际标准化比值 INR 目标值定在2 0 2 5 4 筛查与根除Hp 目前推荐的筛查方法为13C或14C呼气试验 粪便Hp抗原检测 检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周 停用PPI至少7d 建议在长期抗血小板治疗前检测Hp 阳性者应根除 50 14C 尿素呼气试验 幽门螺杆菌检测金标准 现代医学研究表明 幽门螺杆菌 Hp 是消化性溃疡 胃溃疡 十二指肠溃疡 和慢性活动性胃炎的罪魁祸首 也是世界卫生组织认定的胃癌第一类致癌原 约90 100 的十二指肠溃疡和70 80 的胃溃疡存在Hp感染 约60 以上的慢性胃炎患者存在幽门螺杆菌感染 所以及时的诊断并根除Hp感染是阻断胃病的反复发作 治愈胃病的前提 幽门螺杆菌检测金标准 14C 尿素呼气试验 被称为胃病检测史上的里程碑 患者只需口服一粒14C标记尿素胶囊之后对集气装置吹气 仪器就会测出患者是否有幽门螺杆菌感染 这一方法无创伤 无痛苦 简便 安全 快速 检测幽门螺杆菌的敏感性达到95 特异性达100 治疗原理 HP具有高活性尿素酶分解尿素产生氨和二氧化碳 口服14C标记的尿素 若受检者有HP感染时将被分解成二氧化碳 14C 经血运转换而呼出体外 检查呼出气体中二氧化碳 14C 的量 判断是否有HP感染及感染程度 51 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 5 应用H2受体拮抗剂 H2RA 预防消化道损伤 H2RA的疗效优于安慰剂 但比PPI差优点是费用较低 对不能使用PPI的患者可考虑应用H2RA法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用 且同时有保护胃黏膜的作用应避免使用西咪替丁 因其为CYP2C19强效抑制剂 可影响氯吡格雷的活化 6 应用PPI预防消化道损伤 PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI 6个月后改为H2RA或间断服用PPI在随机对照临床试验中 PPI可使双联抗血小板治疗患者消化道出血减少87 52 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 53 PPI与氯吡格雷的联合应用 近年氯吡格雷与PPI的药物相互作用引起广泛关注氯吡格雷与不同PPI药代动力学之间相互作用差异与临床导致心脑血管事件结果不同研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用 其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低 抑制效力从强到弱依次为兰索拉唑 奥美拉唑 埃索美拉唑 雷贝拉唑 泮托拉唑 54 PPI与氯吡格雷的联合应用 一 PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响 PPI干扰氯吡格雷抗血栓作用的证据主要来自药代动力学的体外研究和血小板活性的检测以血小板聚集力为替代终点的随机对照研究显示 奥美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用减弱 55 PPI与氯吡格雷的联合应用 二 PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件的影响 1 氯吡格雷联用PPI增加心血管事件风险的证据 纳入13项研究共48674例患者的荟萃分析结果显示 PPI与心血管病事件发生和死亡危险增加相关 但是仅限于高危患者 在BASKET研究中 PCI术后氯吡格雷和PPI联合应用的患者3年后心肌梗死发生率升高1倍 校正后 联合应用PPI仍然为独立的预后因素 2 氯吡格雷联用PPI不增加心血管事件风险的证据 COGENT研究是目前评价PPI在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的惟一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究 尽管该研究提前终止 但是对人选的3761例患者的分析显示 预防性使用奥美拉唑使6个月时的消化道事件减少66 而两组的心血管事件没有明显差异 但PPI对接受双联抗血小板治疗患者心血管事件的影响还需更大规模随机对照研究进一步提供证据 56 PPI与氯吡格雷的联合应用 二 PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件的影响 3 PPI作为心血管事件独立危险因素的证据 PLATO研究的回顾性分析提示 无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组 PPI组终点事件发生率均高于无PPI组 氯吡格雷 PPI组 HR 1 29 替格瑞洛 PPI组 HR 1 30 提示PPI是ACS患者发生心血管事件的独立危险因素 Kwok等对23项研究的荟萃分析显示 并没有证据表明不同PPI与氯吡格雷合用 其心血管事件的危险不同 使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板药物治疗时 联合PPI也可增加心血管事件风险 0R 1 28 提示PPI为心血管事件的独立危险因素 57 PPI与氯吡格雷的联合应用 综上所述 尽管PPI与氯吡格雷在药代动力学上存在相互作用 并且体外血小板功能研究证实PPI减弱氯吡格雷的抗血小板作用 但是 目前并没有大规模临床研究证实PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率 对于消化道出血高危患者仍需联合PPI 但应充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响 建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI 如奥美拉唑和埃索美拉唑 58 PPI与氯吡格雷的联合应用 要点 1 药理学上 不同PPI与氯吡格雷的相互作用存在差异 2 氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应 临床研究并未发现心血管病事件上的显著差异 但实验室研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用 3 在抗血小板药物治疗的同时如需联合PPI 应尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑 59 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 60 抗血小板药物消化道损伤的处理 1 停用抗血小板药物 61 抗血小板药物消化道损伤的处理 2 关于替代治疗 对于溃疡出血复发危险较高的患者 不建议用氯吡格雷替代阿司匹林 而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗目前没