9章 经皮肾镜取石术径路选择

1 第九章 经皮肾镜取石术的入路选择 选择合适的手术入路 包括穿刺点和穿刺方向的选择 建立合适的经皮 肾通道 是 PCNL 手术成功的关键 PCNL 手术入路的选择 除了根据结石的大 小和分布 肾脏集合系统的空间结构及其周围血管分布 肾积水程度 肾与毗 邻器官的关系外 很大程度上还要根据手术者的经验 一般认为 能最大限度清除结石 又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺 通道 是 PCNL 的理想通道 理想的 PCNL 通道须满足以下条件 选择穿刺肾 盏与皮肤的距离最短 选择肾盏的穹窿部进针 选择穿刺肾盏与目标肾盏 之间径向最接近直线 有利于硬式设备进入目标肾盏 减少因成角造成肾实质 或肾血管的撕裂 选择穿刺肾盏到达目标肾盏数目最多 PCNL 的手术入路包括肾下极入路 肾中极入路及肾上极入路三种 根据肾 脏集合系统及叶间血管的分布 若经肾盏穹窿部穿刺 三种手术入路血管损伤 的机率均很低 肾段或叶间动脉损伤的概率极低 叶间静脉损伤的概率少于 8 但若经肾盏漏斗部穿刺 因肾上 中 下极肾盏漏斗部周围血管分布的 差异 上述三种入路引起血管损伤的概率不同 图 9 1 1 本章对上述三种 手术入路的解剖特点及使用情况分述如下 第一节 肾下极入路 标准经皮肾镜取石术 Standard PCNL 通道口径为 26 36F 通用肾下极 入路 一 血管分布情况 肾下极漏斗部后方缺乏肾段或叶间动脉 Sampaio 分析 62 例肾脏集合系统 的空间分布及其周围血管分布情况 其 62 肾下极漏斗部的后方缺乏肾段或叶 间动脉 38 该部位可见肾段或叶间动脉 但实际肾下极漏斗部穿刺肾段或叶 间动脉损伤的概率仅为 13 图 9 1 1 此是传统经皮肾镜取石术 通道口 径为 26 36F 通常选用肾下极入路的主要原因 最低位的肾小盏漏斗部的后方 均可见段间或叶间动脉包绕 图 9 1 2 肾下极漏斗部前方均可见段间或叶 2 间动脉包绕 图 9 1 3 但肾下极漏斗部围绕丰富的静脉丛 图 9 1 4 静 脉损伤的概率较高 静脉出血可自行止血 但会影响术中视野 二 集合系统的空间分布 穿刺肾下极后组盏 建立的通路可到达肾盂 肾上极靠内侧肾盏 夹角较 大的肾中组盏及其他肾下盏 但难以进入输尿管上段 肾上极靠外侧肾盏 夹 角较小的肾中盏及其他肾下盏 图 9 1 5 三 穿刺损伤毗邻器官的情况 肾下极入路通常经 12 肋下入路 损伤胸膜及肺脏的概率很低 若穿刺点靠 近腋中线 损伤结肠的可能性增大 若从右肾下极穿刺 存在损伤十二指肠的 可能 四 操作的注意事项 1 肾下极穿刺 由 12 肋下斜行进针 穿刺入路长 与肾长轴有一较大角度 由于呼吸时肾有一定的活动度 穿刺成功后针尖不易固定 扩张时导丝容易脱 出 2 肾下极经皮肾通道与输尿管的夹角过小 肾镜无法进入输尿管 无法处理 肾盂输尿管连接部及输尿管上段病变 在碎石 取石过程中 若结石移位落入 输尿管上段 易造成术后残石而需要其他辅助治疗 有时术中留置导丝及放置 双 J 管存在困难 3 处理肾下极多发肾盏结石时 若要经穿刺的下盏进入其他下盏取石 由于 各下盏间夹角小 部分肾下盏结石难以处理 由于漏斗部长 肾镜强行进入极 易造成肾盏颈的撕裂 引起术中严重出血 第二节 肾中极入路 微通道经皮肾镜取石术 MPCNL 常用肾中极入路 3 一 血管分布情况 由于中组肾盏形态和数目变异较大 肾中极漏斗部周围血管的变异较大 Sampaio 分析 62 例肾脏集合系统的空间分布及其周围血管分布情况 至少有一 个中组肾盏的漏斗部的后方有段间或叶间动脉包绕 图 9 1 2 65 肾中极 漏斗部前方有段间或叶间动脉包绕 图 9 1 3 实际肾中极漏斗部穿刺段间 或叶间动脉损伤的概率 23 71 肾中极漏斗部的前方围绕肾静脉的前分枝 21 肾中极漏斗部的后方围绕肾静脉的后分枝 图 9 1 4 二 集合系统的空间分布 穿刺肾中极后组盏 建立的通路可到达肾盂 肾盂输尿管连接部 近段输 尿管 夹角较大的肾上盏 中盏及下盏 但难以进入夹角较小的肾上盏 中盏 及下盏 图 9 2 1 三 穿刺损伤毗邻器官的情况 肾中入路通常经 12 肋上入路 Munver 等报告损伤胸膜的概率 9 7 Hopper 和 Yakes 分析经 11 肋与 12 肋之间穿刺 如果在呼气相穿刺肝 脾不会被损伤 但如果在吸气相穿刺肝 脾损伤的机率为 13 四 操作的注意事项 1 Atallah 等对一组 481 例不同肾盏穿刺入路 PCNL 的比较研究发现 上盏 穿刺入路并发症的发生率最高 尤以胸膜损伤多见 中 下盏穿刺的发生率相 近 但中盏穿刺入路所出现并发症的严重程度最轻 他们认为 PCNL 选择中盏穿 刺入路最为安全 可靠 2 结合 ReinLe 和 Hodson 的研究报告 肾盏的排列以 Brodel 型多见 后面 肾叶向外侧突起明显 后排肾盏结构拉长 向外与肾冠状面成 20 前组肾盏 较短 与肾冠状面成 70 经皮穿刺后组肾盏可通过摆动输尿管镜或微创肾镜 进入前组肾盏 可以更大范围地从后组肾盏进入肾盂 更利于向肾上盏和肾下 盏及近端输尿管摆动 可以同时处理大多数肾盏和近段输尿管结石 此为微通 道 PCNL 常选用中极入路的主要原因 4 3 通常选择 12 肋上腋后线交点作穿刺点 穿刺针方向指向肾盂 与水平面 约 30 60 方向进针 从中盏后组肾盏入路 对于输尿管上段结石 肾多发 结石以及合并 UPJ 狭窄需同时作内切开者 选择 12 肋上腋后线和肩胛下线之间 最接近结石的点为穿刺点 即从后组肾盏进入肾盂 4 鹿角状结石 多发性结石 建立一条从肾中盏后外侧的皮肾通道 碎石取 石及手术操作较慢 结石清除受限制 距皮肾通道较远或成角的肾盏内结石 如清除较困难 可根据实际情况 一期或二期建立第二条或三条经皮肾通道 第三节 肾上极入路 较以上入路容易损伤胸膜和肺脏 但因其具有开阔的视野和较高的结石清 除率 肾上极入路目前被选择性使用 一 血管分布情况 99 的肾上盏只有一个漏斗部 围绕肾上盏漏斗部的叶间血管较肾中下盏 丰富 平行排列于漏斗部的前后方 其中后段动脉 可能供应 50 的肾实质血 流 行走于漏斗部的后方 穿刺肾上盏漏斗部引起出血的风险较大 图 9 1 2 图 9 1 4 所示 Sampaio 分析 62 例肾脏集合系统的空间分布及其周围血管 分布情况 肾上极漏斗部穿刺损伤叶间血管的概率 67 其中叶间动脉损伤的 概率为 26 因此 肾上盏穿刺要正对穹窿部 避免撕裂漏斗部引起大出血 二 集合系统的空间分布 与肾中下盏相比 由于腰大肌的倾斜角度和肾周筋膜的粘附 肾上盏与后 腹壁皮肤的距离较短 约 3 4cm 肾上盏的位置更靠背侧 经后组肾上盏入路 更接近肾脏长轴的走向 除了与其平行的肾上盏及少数成角的肾中下盏外 可 近似直线地进入大部分前后组肾中下盏 肾盂及输尿管上段 具有开阔的操作 视野 可节省手术时间和取得较高的结石清除率 图 9 3 1 图 9 3 2 三 穿刺损伤毗邻器官的情况 肾上极入路通常须肋上入路 肋上入路最常见的并发症为胸膜损伤 文献 5 报告肋上入路胸膜刺激征和液气胸的发生率分别为 8 12 5 4 15 3 而肋下入路分别为 0 0 1 4 穿刺通道越靠头侧 发生胸腔并发症的几率 越高 其次 肾上盏入路通常经过膈肌 增加术后疼痛概率 Andreoni 等前瞻 性对照研究提示 肋上入路疼痛评分为 4 7 肋下入路为 1 5 另外 肋上入路 可损伤肋间动脉造成血胸 紧贴肋骨的上缘可避免损伤肋间动脉 而且 穿刺 点越靠头侧及腹侧 肺脏 肝脏 脾脏和肠管损伤的风险越大 Hopper 和 Yakes 分析经 11 肋与 12 肋之间进入肾上盏 如果在呼气相穿刺肝脾不会被损 伤 但如果在吸气相穿刺肝脾损伤的机率为 13 经 10 肋与 11 肋之间穿刺 肝脾损伤的机率增加至 33 四 操作的注意事项 1 后组肾上盏入路 PCNL 适合于 长径 1 5cm 或嵌顿性输尿管上段结石 长径 2cm 或嵌顿性肾盂结石 鹿角状结石或肾多发性结石 复杂性肾 下盏结石 不适合行 ESWL 或 URL 的肾上盏结石 肾上盏憩室结石 肾结 石并 UPJ 梗阻或输尿管上段狭窄 须行 PCNL 的过度肥胖患者 马蹄肾肾结 石 移植肾的肾或输尿管结石 尤其是合并输尿管膀胱吻合口狭窄 2 文献报告约 25 的 PCNL 采用肾上盏入路 Netto NR 等报告 119 例肾 脏铸型结石 分别采用肾上盏入路 肾中下盏入路及多通道入路治疗 三组结 石清除率分别为 87 5 80 84 8 手术时间分别为 86 8 分 139 1 分 134 9 分 并发症的发生率分别为 25 21 4 45 4 显示肾上盏入路治 疗肾脏铸型结石优于其他路径 图 9 3 3 Aron M 等比较肾上盏入路与下盏入 路治疗复杂性肾下盏结石 前者的结石清除率较高 失血率较低 手术时间较 短 须建立另外通道的数目及再次手术的次数较少 3 为了实现肾上极穹窿部穿刺同时避免损伤胸膜 选择第 12 肋上入路时 穿刺点接近肩胛下角线 竖脊肌的外侧缘 选择第 11 肋上入路时 穿刺点接近 腋后线 4 熟悉肾脏与胸膜 肺脏及邻近器官之间关系有助于减少胸腔并发症的发 生 参考第十八章胸膜损伤的预防与处理 5 肾上极入路最好选择气管插管全麻 穿刺时容易控制患者的呼吸时相 6 图 9 3 4 第四节 其它入路 一 多通道经皮肾镜取石术 经皮肾镜取石术宜选择最少的通道尽量清除上尿路结石 但对于复杂的病 例 尤其是铸型结石或多发性肾结石分布于分支型肾盂肾盏内 各盏细长成锐 角 往往单一的通道难以取出所有的结石 需要建立多个经皮肾通道取石 对于复杂的病例 在开始建立经皮肾通道取石之前 需要仔细设计经皮肾 路径 通过 IVP 逆行造影 三维 CT 重组等影像学资料 了解患肾的肾盂肾盏 结构以及结石的分布 是制定穿刺计划的重要依据 在分析患者影像学资料后 制定穿刺计划 通过最少的通道取得尽量多的 肾结石 一般遵循以下原则 俯卧位下 选择后组肾盏入路能够进入更多的 肾盏 提高结石清除率 操作上也更利于结石碎片的冲洗 选择盏颈较宽 长度较短的肾盏入路 这样肾盏对内镜的约束较少 内镜能够灵活的拐入更多 的肾盏 选择最短的皮肤到集合系统穿刺路径 以减少出血及提高结石清除 率 总的说来 第一个通道应首选能够取出最多结石的后组肾盏 同等条件下 首选盏颈宽短的中盏后组肾盏穿刺 通过第一通道取出大部分肾结石后 X 光透视结合造瘘管造影 了解残留 结石的分布情况 如果残留结石所在肾盏长轴与现有通道延长线夹角成锐角 且结石位于肾盏边缘 则很难通过现有通道处理残留结石 有报道使用输尿管 软镜或软性膀胱镜 肾镜通过现有经皮肾通道处理残留结石 减少经皮肾通道 数量 但实践发现 如果术中出血 集合系统较窄 软性内镜也很难处理这些 残留结石 而且软性内镜的费用高 限制了在国内的使用 微通道经皮肾取石 术手术创伤较小 可考虑多通道取石 视手术时间以及患者耐受等情况决定是 否一期手术多通道取石或者择期二期手术建立新通道 二 Y 通道经皮肾镜取石术 第二通道以及后续建立的通道 一般直接选择结石所在肾盏为目标盏 也 可按照前面讲述的方法制定穿刺计划 在多通道经皮肾取石的实施过程中 由 7 于肋骨的限制 有时候既有的通道可能会阻挡进一步的穿刺造瘘 因此需要拔 除原通道 才能进一步开展手术 可采用同一皮肤切口的多角度穿刺 图 9 4 1 经现有通道取出能所及的肾盏的结石后 确认该通道不存在严重出血 拔 除 peel away 鞘 经同一皮肤切口再次穿刺残留结石 原通道可留安全导丝 待手术结束时与新通道一起留置造瘘管或者同一皮肤切口多个穿刺道而仅留置 1 根肾造瘘管 形象的称之为 Y 通道 法 Y 通道实际上是多通道经皮肾的特例 减少了皮肤的切口 但也有其不足 之处 如部分经皮肾通道未留置肾造瘘管 可能引起出血 另外 同一皮肤穿 刺点经不同角度穿刺进入多个肾盏 没有遵循最短路径穿刺的原则 穿刺道与 某些肾盏的角度不适合取石 增加了术中翘裂肾盏盏颈的风险 手术时应格外 注意 三 大小通道联合经皮肾镜取石术 在实施多通道取石的过程中 可结合大小通道 一般选择可取出大部分结 石的肾盏入路建立大通道 24F 以上 大通道下采用 EMS 碎石清石效果明确 可加快手术进度 而对于平行肾盏的结石或残留的少量结石 可建立多个小通 道 14 18F 进行多通道取石 结合输尿管镜纤细的特点 能够进入尽量多的 肾盏 提高结石的清除率 大小通道相结合进行经皮肾取石 加快了手术进程 提高了结石清除率 在鹿角状结石或多发性复杂结石的治疗中具有重要的意义 参考文献 1 李逊 吴开俊 多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石 中华泌尿外科 杂志 1998 19 8 469 470 2 曾国华 钟文 李逊 等 一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结 石 中华泌尿外科杂志 2007 28 4 250 252 3 Netto NR Iconomidis J Ikari Osamu Claro JA Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi Urology 2005 65 4 659 662 4 Sampaio FJB Mandarim de Lacerda CA 3 dimensional and radiological 8 pelvicaliceal anatomy for endourology J Urol 1988 140 6 1352 1356 5 Yadav R Aron M Gupta NP et al Safety of supracostal punctures fo r percutaneous renal surgery Int J Urol 2006 13 10 1267 1270 6 Lang EK Thomas R Davis R et al Risks and Benefits of the Intercost al Approach for Percutaneous Nephrolithotripsy International Braz J Urol 2009 35 3 271 283 7 Sukumar S Nair B Ginil KP et al Supracostal access for percutaneo us nephrolithotomy less morbid more effective Int Urol Nephrol 2008 40 2 26 3 267 8 Andreoni C Olweny EO Portis AJ et al The effect of single dose su barachnoid spinal anesthesia on postoperative pain and recovery after unilateral percutaneous nephrostolithotomy J Endourology 2002 16 10 721 725 9 Finelli A Honey RJ Thoracoscopy assisted high intercostal percutaneo us renal access J Endourol 2001 15 6 581 584 10 Glenn MP Dean GA James EL et al CHAPTER 1 AUA GUIDELI NE ON Management of staghorn calculus diagnosis and treatment recommenda tions J Urol 2005 173 6 1991 2000 11 Aron M Yadav R Goel R Multi tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi Urol Int 2005 75 4 327 332 12 Liatsikos EN Kapoor R Lee B et al Angular percutaneous renal ac cess Multiple tracts through a single incision for staghorn calculous treatment i n a single session Eur Urol 2005 48 5 832 837 13 Marguet CG Springhart WP Tan YH et al Simultaneous combined use of fleXible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the n umber of access tracts in the manageme